Caso Clínico N° 16: Hipogonadismo Secundario

Paciente: Hombre de 32 años.

Presentación Clínica

El paciente refiere los siguientes síntomas:

• Fatiga.
• Disminución de la libido.
• Depresión.
• Dificultad para la erección.
• Pérdida de masa muscular.

Examen Físico

• Sin ginecomastia.
• Testículos de tamaño normal.
• Disminución de la masa muscular.

Resultados de Laboratorio

Se observan los siguientes valores hormonales:

• FSH: 1.2 mUI/L (Baja).
• LH: 0.8 mUI/mL (Baja).
• Testosterona: 150 ng/dL (Muy baja).
• Prolactina, TSH y cortisol: Normales.

Fisiopatología del Hipogonadismo Hipogonadotropo

El paciente presenta un cuadro de hipogonadismo secundario o hipogonadotropo. Fisiológicamente, se identifica la siguiente cascada de eventos:

1. Disminución de la secreción de GnRH a nivel del hipotálamo, o una respuesta hipofisaria insuficiente a la GnRH.
2. Disminución en la producción hipofisaria de gonadotropinas (LH y FSH).
3. Disminución secundaria de la producción de testosterona por falta de estímulo de la LH sobre las células de Leydig.
4. Disminución de la función de las células de Sertoli debido a la baja FSH, lo cual implica reducción de la espermatogénesis.
5. Disminución global de los efectos anabólicos y androgenizantes de la testosterona, lo cual explica la pérdida de masa muscular, fatiga, alteración anímica y disminución de la libido.

Estado del Eje Hipófisis-Hipotalámico-Gonadal

El eje se encuentra deprimido a nivel central.

La testosterona está muy baja, lo cual, por el mecanismo de retroalimentación negativa, normalmente debería estimular un aumento compensatorio de LH y FSH. Sin embargo, las gonadotropinas permanecen bajas, lo que indica un fallo en:

• La secreción de GnRH por parte del hipotálamo, o
• La respuesta de la hipófisis a la GnRH.

En ambos escenarios, se clasifica como hipogonadismo hipogonadotropo o secundario.

Relación FSH y LH

• LH baja: Implica disminución del estímulo sobre las células de Leydig, produciendo una marcada disminución en la síntesis de testosterona.
• FSH baja: Implica deficiente estimulación de las células de Sertoli, afectando la espermatogénesis.
• La testosterona muy baja debería elevar LH y FSH por retroalimentación negativa; el hecho de que no ocurra confirma el compromiso central del eje.

En resumen, las bajas LH y FSH explican directamente la baja testosterona. Esta combinación es diagnóstica de hipogonadismo secundario.

Alternativas Etiológicas del Paciente

Las causas se clasifican en funcionales y orgánicas.

A. Causas Funcionales (Las más probables según el caso)

1. Estrés crónico: El paciente refiere historia documentada de estrés persistente relacionado con el trabajo. El estrés crónico eleva glucocorticoides y altera el pulso de GnRH, llevando a una inhibición de las gonadotropinas.
2. Trastornos del sueño y fatiga crónica: Suelen acompañar a la inhibición funcional del eje H-H-G.
3. Desregulación metabólica: Por malnutrición o sobreentrenamiento (no mencionados en el caso, pero fisiológicamente posibles).

B. Causas Orgánicas (Menos probables dado el caso clínico)

• Adenomas hipofisarios no secretores.
• Lesiones infiltrativas como hemocromatosis.
• Daño hipotalámico o hipofisario por trauma, infección o cirugía previa.
• Enfermedades congénitas como el síndrome de Kallmann (poco probable, ya que no hay antecedentes desde la pubertad).

El paciente no presenta hiperprolactinemia, hipotiroidismo ni insuficiencia suprarrenal, causas frecuentes de inhibición del eje.

Manejo Terapéutico

El tratamiento depende de la causa y del deseo de fertilidad del paciente.

A. Tratamiento de Elección en este Caso: Terapia de Reemplazo con Testosterona (TRT)

Indicado debido a la testosterona muy baja y la presencia de síntomas clínicos significativos.

Justificación Fisiopatológica:

• La hipófisis y/o el hipotálamo no producen cantidades adecuadas de LH y FSH, por lo que los testículos no pueden elevar la producción de testosterona por sí mismos.
• La administración exógena de testosterona restaura los niveles séricos al rango fisiológico, corrigiendo los síntomas: aumento de libido, mejora del estado de ánimo, aumento de masa muscular y mejoría en la función sexual.

Consideración importante: La TRT inhibe la espermatogénesis debido a la supresión adicional de LH y FSH por retroalimentación negativa.

B. Si el Paciente Desea Preservar la Fertilidad

Debe evitarse la testosterona exógena.

Tratamiento alternativo: hCG (que actúa como LH) y eventualmente FSH recombinante.

Justificación Fisiopatológica:

• hCG estimula directamente las células de Leydig para producir testosterona endógena.
• La adición de FSH estimula las células de Sertoli, permitiendo mantener o restaurar la espermatogénesis.

Este enfoque busca “reactivar el eje” en lugar de sustituirlo.

C. Medidas Complementarias

• Manejo del estrés crónico y rehabilitación del sueño.
• Evaluación para descartar causas orgánicas si no mejora (por ejemplo, RMN hipofisaria).
• Actividad física de resistencia y nutrición adecuada.

Caso Clínico N° 17: Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Paciente de 18 años con amenorrea de 5 meses, hirsutismo moderado, aumento de peso (IMC 26.5) y ecografía con múltiples quistes ováricos.

Resultados de Laboratorio

• Testosterona: 90 ng/dL (Elevada para mujer).
• LH: 18 mUI/mL (Elevada).
• FSH: 4 mUI/mL (Baja–normal).
• Relación LH/FSH: 4,5:1 (Alterada).
• Prolactina y estradiol: Normales.

Alteraciones Fisiológicas en el SOP

La paciente presenta alteraciones compatibles con Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Las principales alteraciones fisiológicas son:

1. Aumento de andrógenos ováricos (hiperandrogenismo), evidenciado por la testosterona elevada.
2. Disfunción ovulatoria: amenorrea por anovulación crónica.
3. Alteración en la relación LH/FSH, con LH elevada y FSH baja-normal.
4. Desarrollo de múltiples folículos inmaduros en el ovario, que no progresan a ovulación.
5. Aumento de adiposidad y tendencia a resistencia a la insulina (por aumento de peso, aunque no se ha medido aún).

Estas alteraciones explican la detención del ciclo ovárico, el hirsutismo y el aumento de peso.

Funcionamiento del Eje Hipotálamo-Hipófiso-Gonadal en SOP

El eje se encuentra alterado principalmente a nivel del control hipotalámico y de la respuesta hipofisaria.

• Existe un aumento de la frecuencia de pulsos de GnRH.
• Esto favorece predominantemente la secreción de LH sobre FSH.
• La LH elevada estimula excesivamente las células de la teca ovárica, aumentando la producción de andrógenos.
• La FSH relativamente baja limita la maduración folicular y la conversión de andrógenos en estrógenos en las células de la granulosa.

Resultado: El eje se mantiene activo, pero disfuncional, con predominio de LH y deficiente estímulo folicular.

Correlación entre Hormonas y Signos Clínicos

Las alteraciones hormonales se relacionan directamente con la sintomatología:

1. LH Elevada

• Estimula en exceso las células de la teca del ovario.
• Produce mayor síntesis de andrógenos (incluyendo testosterona).

2. FSH Baja-Normal

• FSH insuficiente para madurar folículos y promover la aromatización de andrógenos a estrógenos.
• Esta falta de conversión lleva a acumulación de andrógenos.
• Contribuye a la anovulación y, por lo tanto, a la amenorrea.

3. Testosterona Elevada

• Causa hirsutismo: vello terminal en labio superior, mentón y región suprapúbica.
• Contribuye al aumento de peso y alteraciones metabólicas.
• Indica hiperandrogenismo ovárico, característico del SOP.

En conjunto, la alteración en la relación LH/FSH y la testosterona elevada explican los signos: amenorrea, hirsutismo y dificultad para ovular.

Investigaciones Fisiológicas y Clínicas Adicionales Requeridas

El SOP tiene un componente metabólico importante, por lo que deben evaluarse:

1. Resistencia a la insulina (curva de tolerancia a la glucosa, insulina basal).
2. Glucosa en ayunas y hemoglobina glicada (riesgo de prediabetes).
3. Perfil lipídico (triglicéridos, HDL y LDL).
4. Función tiroidea completa (aunque TSH esté normal, puede ampliarse si se sospecha trastorno).
5. Evaluación del síndrome metabólico (circunferencia abdominal, presión arterial).
6. Posible acantosis nigricans (marcador de hiperinsulinemia).
7. Niveles de DHEA-S para descartar origen adrenal del hiperandrogenismo.
8. 17-OH progesterona para descartar hiperplasia adrenal congénita no clásica.

Estas evaluaciones permiten descartar diagnósticos diferenciales y evaluar riesgos a largo plazo. El tratamiento depende de los síntomas predominantes: regulación menstrual, control del hiperandrogenismo o manejo metabólico.

Tratamiento Basado en Fisiopatología

A. Tratamiento de Primera Línea

Tratamiento adecuado tomando en cuenta las alteraciones fisiológicas:

1. Anticonceptivos Orales Combinados (ACO)
   • Mecanismo fisiopatológico: Reducen la secreción de LH, disminuyendo la producción de andrógenos ováricos. Aumentan la SHBG (globulina transportadora de hormonas sexuales), lo que disminuye la testosterona libre y activa. Regulan los ciclos y reducen el hiperandrogenismo.
2. Metformina
   • Indicada especialmente si hay sobrepeso o resistencia a la insulina.
   • Mecanismo fisiopatológico: Mejora la sensibilidad a la insulina. Reduce la hiperinsulinemia, lo que indirectamente disminuye la estimulación ovárica para producir andrógenos. Puede restaurar la ovulación.
3. Modificación del Estilo de Vida
   • Reducción de peso del 5 al 10% mejora la ovulación y los niveles hormonales.
   • Actividad física regular disminuye resistencia a la insulina y andrógenos.

B. Manejo del Hirsutismo

• Antiandrógenos (espironolactona) si es necesario, siempre junto con anticonceptivos para evitar teratogenicidad.
• Métodos estéticos complementarios si la paciente lo desea.

C. Si Desea Fertilidad

• No usar anticonceptivos.
• Inductores de ovulación como letrozol o clomifeno.