Otitis Media Crónica

El concepto no solo debe basarse en el tiempo de evolución de la enfermedad, ya que es necesario conocer los cambios histopatológicos y fisiopatológicos que originan el proceso de la otitis media crónica. Los cambios histológicos son irreversibles y pueden extenderse hasta el laberinto, a la cavidad craneal y a los vasos y nervios del temporal.

OMC: Situación con patología grave e intratable del oído medio como tejido de granulación o colesteatoma con o sin otorrea supurativa y donde existe un cambio histopatológico.

OMD: Estado en el cual existe derrame en el oído medio con ausencia de signos y síntomas de infección.

Existen factores que pueden perpetuar el proceso agudo; la inflamación constante del oído permite la formación de áreas de drenaje deficiente o nulo, donde se estanca secreción mucopurulenta y restos celulares. Estos sitios se caracterizan por una circulación deficiente, lo cual conduce a intentos de cicatrización inadecuados.

La OMC se caracteriza por la presencia de lesiones polimórficas irreversibles, clínicamente manifestadas por hipoacusia y otorrea persistente.

Factores Responsables de la Cronicidad

1. Disfunción crónica de la trompa de Eustaquio (TE) debido a afección crónica o recidivante de la nariz o garganta. Obstrucción completa o incompleta de la TE.
2. Perforación permanente de la membrana timpánica (MT).
3. Alteración del oído medio (OM) con patología reversible.
4. Obstrucción permanente de la aireación del OM o de la apófisis mastoides.
5. Osteomielitis mastoidea.
6. Factores inmunológicos.

Cuadro Clínico

Depende del tipo y extensión de las lesiones óticas, de los agentes patógenos, de la capacidad inmunológica y cicatrizal del enfermo, del tratamiento administrado y de la aparición de complicaciones. Los principales son hipoacusia y otorrea. La hipoacusia resulta de la alteración del transformador acústico; en los casos no complicados es de tipo conductivo y aparece un componente neurosensorial cuando el padecimiento se extiende al laberinto. La otorrea resulta de la hipersecreción glandular y de la inflamación séptica de la mucosa, con descamación tisular y necrosis tisular. La otorrea es persistente en la disfunción tubárica crónica, en presencia de tejido de granulación o de área de osteítis en el oído medio y cuando existiera colesteatoma infectado.

Los cuadros evolucionan con pocos síntomas manifiestos hasta que se desarrolla cualquiera de las complicaciones. Al principio aparecen síntomas cardinales que son muy sugestivos, con otalgia, cambios en las características de la otorrea, fetidez, cefalea, modificaciones de conducta, etc.

Cuando ya hay complicaciones, la hipoacusia se hace progresiva, aparece vértigo, dolor constante, fiebre, otorrea profusa, parálisis facial, malestar general y cefalea persistente.

Diagnóstico

1. Integridad de la MT con opacidad, retracción y fijación.
2. Perforación total o parcial de la membrana del tímpano.
3. Presencia o ausencia de secreción ótica.
4. Modificaciones de la mucosa de la caja.
5. Inflamación, pólipos, granulaciones.
6. Pérdida de uno o más huesecillos.
7. Fijación localizada o difusa del transformador acústico.
8. Áreas de osteítis.
9. Osteólisis.
10. Extensión del proceso al oído interno, nervio facial, vasos arteriales y venosos o a las fosas media y posterior del cráneo.
11. Absceso mastoideo, extradural, cerebral y cerebeloso.

Otitis Media Crónica con Derrame

Se caracteriza por la presencia de líquido en el oído medio sin evidencias de infección. La evaluación debe incluir la otoneumoscopia, mientras que la otoscopia simple no está indicada. La timpanometría puede ser utilizada como prueba confirmatoria. La valoración auditiva es una opción que puede realizarse en los primeros 3 meses de la enfermedad y es recomendada en niños con otitis media bilateral con derrame de más de tres meses de duración.

Manejo Inicial

Observación y terapia antibiótica.

Después de 3 Meses

Si se tiene audición dentro de rangos normales, se sugiere observación o terapia antibiótica. Si tiene déficit de audición de 20 dB o más, se sugiere terapia antibiótica o miringotomía con tubos de ventilación.

Después de 4 a 6 Meses

Miringotomía bilateral con tubos de ventilación.

Tratamiento

Básicamente quirúrgico. Es importante erradicar el proceso patológico en primer lugar, eliminar toda posibilidad de recidiva, secuela o complicación, mantener o mejorar la audición.

Tratamiento Previo a la Cirugía Otológica

• Eliminar cualquier proceso de la nariz o senos paranasales capaz de empeorar el cuadro ótico.
• Establecer y mantener el funcionamiento tubárico adecuado.
• Controlar la evolución de factores sistémicos.

La infección se controla mejor con la aplicación local de antibióticos contra gramnegativos. Las soluciones oleosas de cloranfenicol, neomicina y bacitracina son útiles tras realizar el aspirado del oído.

Tratamiento Quirúrgico

1. Drenaje de derrames del oído medio, colocación de tubos de ventilación.
2. Mastoidectomías.
3. Miringoplastias.
4. Timpanoplastias.
5. Operaciones obliterativas.

Complicaciones de la Otitis Media

Complicaciones Intratemporales

Mastoiditis

Aguda

Se forma por el acúmulo de pus entre la corteza mastoidea y el periostio que la cubre. Es frecuente en menores de 2 años en quienes la pus escapa de las mastoides a través de las suturas de unión de las tres porciones originales del hueso temporal, así como los orificios vasculares entre el oído medio y el subperiostio externo.

Coalescente

Se desarrolla cuando el periostio inflamado inicia una actividad osteolítica de reblandecimiento y descalcificación de trabéculas óseas, provocando la formación de una gran cavidad mastoidea.

Crónica

Es la persistencia de la mastoiditis por más de ocho semanas con otorrea continua o intermitente, con o sin colesteatoma o de tejido de granulación.

Subclínica

Se observa una MT normal o casi normal pero íntegra, en la que desaparece la otorrea, pero persiste la formación de tejido de granulación y erosión ósea.

Abscesos

Retroauricular

Existe desplazamiento del pabellón auricular hacia abajo y adelante, enrojecimiento y dolor a la palpación. En una TAC se observa la colección de pus en la parte posterosuperior del pabellón. La infección llega por vía hematógena a través de las regiones mastoideas, o por extensión directa a través de los conductos mastoideos.

Bezold

Ocurre más frecuente en niños mayores y adultos con una mastoides neumatizada hasta la punta. La infección se extiende hacia el cuello por erosión de la pared interna de la punta mastoidea formando un absceso en la parte alta del cuello profundo al músculo esternocleidomastoideo.

De la Raíz del Cigoma

Puede ocurrir por erosión ósea o flebitis. La colección purulenta afecta la parte anterior del pabellón auricular en la región de la raíz del cigoma y la escama del hueso temporal.

Fístula Laberíntica

Ocurre como consecuencia de erosión ósea secundaria a otitis media crónica con colesteatoma. El conducto semicircular es el más afectado. Los síntomas se deben a estimulación de las células neurosensitivas por presión de la matriz del colesteatoma.

Laberintitis Aguda

Los pacientes presentan pérdida de la función vestibular; si avanza a través de las ventanas, también se pierde la función auditiva. Cuando es causada por productos tóxicos bacterianos, provoca una laberintitis serosa, y cuando la invasión bacteriana es directa, produce una laberintitis supurativa.

Petrositis

El síndrome de Gradenigo, que consiste en dolor retro-orbitario, parálisis del VI par y otorrea, obliga a sospechar de una petrositis que se ha extendido hasta la punta.

Complicaciones Intracraneales

Colesteatoma

Es una masa tumoral ubicada en la porción epitimpánica o timpánica de la caja del oído medio; el trayecto de la masa tumoral tiene tendencia a aumentar su volumen en forma de capas concéntricas acompañadas de material colesterínico hasta llegar a provocar destrucción de la tabla interna de la pared superior de la caja del tímpano.

El colesteatoma en la fosa cerebral media puede seguir dos caminos:

1. Provocando un absceso perisinusal con formación de tejido de granulación, mastoiditis coalescente, ejerciendo presión sobre las paredes del seno y originando fibrosis al afectar la íntima con acumulación de fibrina, plaquetas y formación de trombos que se pueden fragmentar y provocar microembolias a distancia o pueden ocluir el flujo sanguíneo del seno provocando una trombosis del seno sigmoides.
2. Provocando destrucción de las capas externas de las meninges.

Hidrocefalia Otógena

Consiste en el aumento de la presión intracraneal al existir bloqueo de las vellosidades aracnoideas, aumento de presión de LCR a nivel de plexos coroideos, provocando manifestaciones craneohipertensivas y trombosis del seno sigmoides.

Meningitis

El síntoma predominante será la cefalea intensa, fiebre, vómito en proyectil, irritabilidad, rigidez de nuca, fotofobia, signos de Kernig y Brudzinski positivos. Si avanza, hay salida de LCR, enclavamiento de amígdalas cerebelosas, coma y muerte.

Absceso Cerebral

Cuando se rompe la tercera membrana, el tejido colesteatomatoso tiene dos caminos:

1. Tendencia a migrar hacia atrás y hacia arriba para migrar a cerebelo, en donde la compresión sobre el tejido cerebeloso provocará manifestaciones cerebelosas.
2. El tejido colesteatomatoso se dirige hacia la masa encefálica provocando compresión y rápidamente forma necrosis y destrucción del tejido.

Cuatro etapas:

• Invasiva: La sintomatología es de cefalea, fiebre, malestar general y mareo.
• Absceso en Formación: Clínicamente silenciosa.
• Crecimiento: Consiste en letargo, fiebre y sensación de alivio de una presión preexistente al drenar tejido cerebral a través del oído.
• Diseminación: La evolución hacia la muerte es inminente por descompresión intracerebral.