Farmacología Renal: Funciones y Diuréticos

Funciones del Riñón

• Excreción de productos de desecho: urea, ácido úrico, creatinina.
• Regulación del contenido de NaCl y electrolitos, y del volumen de líquido extracelular (homeostasis).
• Intervención en el equilibrio ácido-base.
• Procesos implicados en la excreción renal: filtración glomerular, secreción tubular, reabsorción tubular.
• Excreción = tasa de filtración glomerular + tasa de secreción – tasa de reabsorción.

Función Renal

• Excreción renal: tasa de filtración glomerular + tasa de secreción tubular – tasa de reabsorción tubular.
• Filtrado glomerular: 20% del flujo plasmático que llega al glomérulo: 120-130 mL/min (180 L/día). El líquido filtrado es el plasma desprovisto de sus proteínas.
• Función endocrina: secreta y produce renina, prostaglandinas, cininas y eritropoyetina.
• Función metabólica: activación del calcitriol o vitamina D3; actividad enzimática: acetiltransferasa, glutatión transferasa, peptidasas tubulares, citocromo P450.

Indicadores de la Función Renal

• Creatinina sérica: se excreta por filtración glomerular.
• Tasa de filtración glomerular: volumen de plasma filtrado (mL) por glomérulo en unidad de tiempo (min).
• Valor de aclaramiento de creatinina renal en sujetos adultos normales: CL 120 mL/min.

Función Renal en la Enfermedad

Muchas enfermedades cursan con una alteración en la reabsorción de NaCl, retención de agua, aumento del volumen sanguíneo y expansión del líquido extravascular.

Edema en los Tejidos: Causas Frecuentes

• Insuficiencia cardíaca congestiva: El corazón insuficiente obliga al riñón a responder para mantener el gasto cardíaco (GC), reteniendo más NaCl y agua. Esto aumenta el volumen sanguíneo y el retorno de sangre al corazón. Si el corazón no puede manejar este gasto, el mayor volumen en los vasos produce edema.
• Ascitis hepática: Aumento de líquido en la cavidad abdominal, complicación de cirrosis hepática. Causada por el incremento de la presión sanguínea portal (cuyo flujo está obstruido) y por hiperaldosteronismo secundario (debido a la baja capacidad del hígado para inactivar la aldosterona).
• Síndrome nefrótico: Las proteínas pasan al filtrado glomerular, lo que reduce la presión osmótica en el plasma y causa edema, agravado por la estimulación de la aldosterona.
• Edema premenstrual: El exceso de estrógenos favorece el paso de líquidos al espacio extracelular.

Indicaciones Clínicas de los Diuréticos

• Anuria
• Hipertensión
• Edema:
• Edema pulmonar
• Cirrosis hepática
• Inflamación de ojos (glaucoma)
• Inflamación de riñón (nefritis)

Estructura de la Nefrona y su Irrigación

Clasificación de los Fármacos Diuréticos

• Según la potencia diurética: de alta eficacia; de eficacia media; de baja eficacia.
• Según el lugar de acción: en el túbulo proximal; en el túbulo distal; en el Asa de Henle.
• Según mecanismo de acción: inhibidores de la reabsorción de sodio; osmóticos; inhibidores de la anhidrasa carbónica; otros mecanismos.

Clasificación por Mecanismo de Acción

1. Inhibidores de la Reabsorción de Sodio

A) Diuréticos del Asa:

• Furosemida; bumetanida; torasemida.

B) Tiazídicos:

• Bendroflumetiazida; hidroclorotiazida; clortalidona; indapamida.

C) Ahorradores de Potasio:

• Espironolactona; amilorida; triamtereno.

2. Osmóticos

• Manitol; isosorbida.

3. Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica:

• Acetazolamida; dorzolamida.

1. Inhibidores de la Reabsorción de Sodio

Diuréticos del Asa: De Alto Techo

Furosemida, bumetanida, torasemida, ácido etacrínico, piretanida.

Gran potencia diurética: Facilitan la excreción de un 25 a 30% del sodio filtrado (frente a una cifra normal del 1%), lo que da lugar a una diuresis profusa.

Lugar de acción: Porción gruesa del Asa de Henle.

Mecanismo de Acción:

• Inhiben el cotransportador Na+, K+, Cl-2 de la membrana luminal.
• También se inhibe la reabsorción de Ca2+ y Mg2+.
• Al túbulo recolector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+. Esto hace que se excrete más cantidad de H+ y K+, lo que puede causar alcalosis metabólica.
• Pueden producir vasodilatación venosa por la liberación de un factor renal. Esto puede ser útil en el edema agudo de pulmón antes de iniciarse el efecto diurético.

Na+, K+, Ca2+ aumentan en orina.

Farmacocinética:

• Administración oral y parenteral.
• Comienzo rápido de la acción (en menos de 30 minutos).
• Alta unión a proteínas plasmáticas (no pasan al filtrado).
• Secretados activamente en el túbulo proximal (TP).
• Eliminados por orina.
• Tiempo de acción corto (3 a 6 horas).

Usos Terapéuticos:

• Hipertensión arterial (y en urgencias hipertensivas por su rapidez de acción y diuresis intensa).
• Tratamiento preferido en edema pulmonar agudo de la ICC.
• Insuficiencia renal (oliguria).
• Edema hepático y renal.

Efectos Adversos de los Diuréticos de Asa:

• Hipopotasemia (administración junto a diuréticos ahorradores de K+ o complementos de K+).
• Hipotensión e hipovolemia: mayor en ancianos (riesgo de arritmias).
• Hiperuricemia (acentúan ataques de gota).
• Ototoxicidad.
• Contraindicados en personas que tomen glucósidos cardiotónicos o antibióticos aminoglucósidos.

B) Diuréticos Tiazídicos

Son los más utilizados.

• De acción corta: Clorotiazida, hidroclorotiazida.
• De acción intermedia: Bendroflumetiazida, indapamida.
• De acción prolongada: Clortalidona (administración cada dos o tres días).

Potencia diurética: Moderada (de bajo techo). Facilitan la excreción de un 5 a 10% del sodio filtrado (frente a una cifra normal del 1%).

Lugar de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl- de la membrana luminal. Esto aumenta la carga de Na+ en el túbulo distal y su posibilidad de intercambio con potasio, lo que lleva a una mayor eliminación de K+ y H+.

Aumentan la reabsorción de Ca2+ (diferencia con los diuréticos del asa).

Disminuye Ca2+ en orina.

Aumenta Na+ y K+ en orina.

Farmacocinética:

• Administrados por vía oral.
• Secretados activamente en el TP.
• Eliminados por orina.
• Tiempo de acción variado.

Usos Terapéuticos:

• Hipertensión arterial crónica.
• Hipertensión arterial en el anciano: clortalidona.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Edema hepático y renal.
• Hipercalciuria.

Efectos Adversos de los Diuréticos Tiazídicos:

• Hipopotasemia.
• Hipercalcemia.
• Alcalosis metabólica (a veces intensa).
• Hiperuricemia, hiperglucemia.
• Contraindicados en personas que toman glucósidos cardiotónicos, que tengan diabetes mellitus o gota.

C) Diuréticos Ahorradores de Potasio

Espironolactona, triamtereno, amilorida.

Potencia diurética: Baja (producen la eliminación de 2 a 3% de Na+).

Lugar de acción: Último segmento del túbulo distal y primero del túbulo colector.

Mecanismos de Acción:

• 1. Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y, por ello, la eliminación de K+ y H+ (amilorida y triamtereno).
• 2. Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona compite por los receptores, disminuyendo la reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+.

Valor de estos fármacos: Su capacidad para ahorrar K+.

Disminuye K+ en orina.

Aumenta Na+ y Ca2+ en orina.

Usos Terapéuticos:

• Asociados a otros diuréticos (tiazídicos o de Asa) para impedir la pérdida de K+.
• En hipertensión e ICC, ejemplo: hidroclorotiazida y amilorida.
• Espironolactona: en el tratamiento de hiperaldosteronismo.

Efectos Adversos de los Diuréticos Ahorradores de Potasio:

• Hiperpotasemia, hiponatremia.
• Acidosis metabólica.
• Molestias gastrointestinales.

Los antagonistas de aldosterona pueden causar ginecomastia, trastornos menstruales y disfunción sexual masculina (no administrar prolongadamente).

Ahorradores de K+ + IECAS = alto riesgo de hiperpotasemia.

3. Diuréticos Osmóticos

Manitol, Isosorbida.

Filtrados en el glomérulo y no reabsorbidos. Solo se administran por vía intravenosa (no se absorben por vía oral).

Potencia diurética: Elevada.

Lugar de acción: En segmentos permeables al agua: túbulo proximal (TP), rama descendente del Asa de Henle, túbulo colector (TC).

Mecanismo de acción: Aumentan la presión osmótica dentro del túbulo, lo que disminuye la reabsorción de agua y aumenta el volumen de orina excretado, así como la excreción de Na+.

Efectos Farmacológicos:

• Aumenta la volemia.
• Aumenta la diuresis.
• Disminuye la presión intracraneal.
• Disminuye la presión intraocular.

Usos Terapéuticos:

• Edema cerebral.
• Insuficiencia renal aguda (IRA), intoxicación por drogas.

Efectos Adversos:

• Deshidratación.
• No administrar en caso de ICC y edema pulmonar.

4. Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica

Acetazolamida (vía oral).

Potencia diurética: Débil.

Lugar de acción: Células epiteliales del túbulo proximal.

Mecanismo de acción: Inhiben la enzima anhidrasa carbónica de la membrana luminal del túbulo proximal (TP). Esto reduce la formación de HCO3- y H+. Se reabsorbe menos Na+ porque se produce menos H+, lo que ocasiona una diuresis leve. El HCO3- permanece en el túbulo y se excreta, causando acidosis metabólica.

El Na+ se reabsorbe posteriormente en el Asa de Henle (por ello, su eficacia diurética es moderada).

Aumenta Na+, K+, Ca2+, HCO3- en orina.

Usos Terapéuticos:

• Glaucoma de ángulo estrecho: Disminuyen la producción de humor acuoso (tratamiento prolongado, no para crisis agudas, donde se usa pilocarpina).
• Puede usarse en el tratamiento de ciertas epilepsias.

Efectos Adversos:

• Acidosis metabólica.
• Hipopotasemia intensa.
• Formación de cálculos renales.

Aplicaciones Terapéuticas de los Diuréticos

Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)

Acción de los diuréticos: Disminuyen el volumen plasmático, el retorno venoso al corazón, la precarga, la congestión pulmonar y el edema periférico.

(Si la disminución es excesiva, puede reducir el volumen minuto y el gasto cardíaco).

Diuréticos de Asa: Vía intravenosa para una diuresis intensa y rápida (furosemida es además un dilatador venoso en ICC aguda y en el edema pulmonar agudo).

Diuréticos Tiazídicos: Para reducir el volumen extracelular en ICC leve a moderada.

Hipertensión

Acción de los diuréticos: Disminuyen el volumen plasmático, la poscarga, el gasto cardíaco (GC) y la presión arterial.

Tiazidas: Si la función renal es aceptable, incluso la clortalidona reduce la hipertrofia ventricular izquierda. Sus efectos adversos son menores.

Diuréticos del Asa: Eficaces incluso con la función renal disminuida.

Ahorradores de Potasio: Asociados con los anteriores para evitar la hipopotasemia.

Edemas y Ascitis en la Cirrosis

Situaciones que a menudo cursan con hiperaldosteronismo e insuficiencia renal.

Acción de los diuréticos: Disminuyen la reabsorción de Na+, aumentan la diuresis, reducen el volumen plasmático y el edema periférico y de la cavidad abdominal.

Espironolactona: Iniciando con dosis bajas (no conviene forzar la diuresis).

Otras Aplicaciones

• Edema cerebral: Aumento de la presión intracraneal (manitol vía intravenosa).
• Glaucoma, ciertas formas de epilepsia, mal de altura (alcalosis respiratoria): Acetazolamida (causa acidosis metabólica y estimulación respiratoria).
• Hipercalciuria, producción de cálculos de calcio, diabetes insípida: Tiazidas.
• Hipercalcemia: Furosemida.

Fármacos Antidiuréticos

Vasopresina (hormona antidiurética, HAD) y análogos: desmopresina.

Diabetes Insípida

Acción poco común causada por secreción inadecuada de la hormona antidiurética debido a daño en el hipotálamo o la hipófisis.

Síntomas: Polidipsia, poliuria.

Efectos: Deshidratación.

Tratamiento: Terapia de reemplazo con vasopresina de origen animal (polvos hipofisarios) o sintética (desmopresina, lipresina).

Mecanismo de Acción de la Vasopresina

Mecanismo de Acción de la Desmopresina

La desmopresina actúa sobre el túbulo colector renal mediante la unión a receptores V2, los cuales producen la translocación de los canales de acuaporina 2 a través de vesículas citosólicas de la membrana apical de los túbulos colectores. La presencia de estos canales de acuaporina en la nefrona distal provoca el aumento de la reabsorción de agua de la orina, que se distribuye pasivamente desde la nefrona a la circulación sistémica. De esta forma, se logra el objetivo principal de disminuir la cantidad de agua que se elimina a través de la orina.

La desmopresina también produce la liberación de factores de von Willebrand, una glucoproteína que interviene en la hemostasia al estimular los receptores V2 del endotelio celular. A diferencia de la vasopresina, este medicamento tiene poco efecto sobre la presión arterial porque su afinidad por los receptores V1 (vasopresores) es mínima, a diferencia de la vasopresina que sí los estimula, generando un aumento del tono de los vasos y de la presión arterial.

Desmopresina: Características Adicionales

Análogo estructural de la hormona natural arginina-vasopresina (hormona antidiurética: nonapéptido).

Ello conduce a un aumento considerable de la duración de acción (entre 8 y 12 horas) y a la supresión de la actividad vasopresora.

La desmopresina induce la secreción del factor VIII y del factor de von Willebrand. Al mismo tiempo, produce una liberación del activador tisular del plasminógeno (t-PA). La desmopresina está relacionada con la disminución o normalización del tiempo de hemorragia en pacientes con tiempo de hemorragia prolongado, como en casos de uremia, cirrosis hepática o insuficiencia trombocitaria congénita.

Indicaciones de la Desmopresina

Comprimidos, aerosol y gotas:

• Diabetes insípida central.
• Enuresis nocturna en niños mayores de 5 años.

Parenteral: Diabetes insípida.

Prueba de la capacidad de concentración renal, especialmente en el diagnóstico diferencial de infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis).

Tratamiento corrector y preventivo de accidentes hemorrágicos en: hemofilia y enfermedades de von Willebrand, así como mantenimiento de la hemostasia antes de una intervención quirúrgica.

Otros Fármacos Antidiuréticos

• Tiazidas (diuréticos): Reducen la poliuria de la diabetes insípida de naturaleza nefrógena (mecanismo desconocido).
• Clofibrato (hipolipemiante): Reduce la poliuria de la diabetes insípida de origen central leve. Actúa a nivel central y facilita la secreción de la hormona antidiurética (ADH).
• Clorpropamida (hipoglucemiante): Útil en la diabetes insípida de origen central moderada. Actúa a nivel central y facilita la secreción de la hormona antidiurética (ADH).

Farmacología del Aparato Respiratorio

Enfermedades Respiratorias Comunes

• Asma: El asma bronquial es un síndrome caracterizado por la obstrucción generalizada y reversible de las vías aéreas.
• Tuberculosis: Es una enfermedad infecciosa producida por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que puede afectar cualquier parte del organismo; sin embargo, la forma más frecuente es el cuadro bronconeumónico.
• Neumonía: La neumonía consiste en la infección de los pulmones, que puede estar provocada por diversos microorganismos como virus, bacterias, hongos y parásitos.
• Bronquitis: Es una inflamación de las vías respiratorias principales (bronquios) que conducen a los pulmones. Produce tos, falta de aire o presión en el pecho. Existen dos tipos principales de bronquitis: aguda y crónica. La bronquitis aguda suele ser causada por los mismos virus que causan los resfriados. La bronquitis crónica es un tipo de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Los bronquios inflamados producen una secreción mucosa abundante, lo que conduce a tos y dificultad para la entrada y salida de aire de los pulmones; es una enfermedad a largo plazo.
• Amigdalitis: Es una inflamación de las amígdalas, las masas de tejido carnoso que cuelgan a ambos lados de la parte posterior de la garganta, cuya función es ayudar a luchar contra los gérmenes que entran al cuerpo a través de la boca.

Clasificación de Fármacos Respiratorios

• 1. Broncodilatadores
• 2. Antitusivos
• 3. Expectorantes
• 4. Mucolíticos

1. Broncodilatadores

Aumentan el diámetro de los bronquios y bronquiolos por relajación del músculo liso bronquial y bronquiolar, y tienen su principal aplicación en el tratamiento del asma bronquial.

Clasificación:

Drogas adrenérgicas, drogas anticolinérgicas, drogas musculotrópicas.

Drogas Adrenérgicas:

Activación de receptores Beta-2 adrenérgicos: relajación del músculo liso bronquial con broncodilatación.

Fármacos: Adrenalina, isoproterenol, fenoterol, salbutamol, formoterol.

Drogas Anticolinérgicas:

Producen broncodilatación, reducen la secreción bronquial y no afectan la actividad mucociliar de los bronquios (como la atropina). Fármacos: Ipratropio, tiotropio.

Drogas Musculotrópicas:

Actúan directamente sobre el músculo liso de los bronquios. Fármacos: Xantinas (metilxantinas).

Xantinas

Origen: Son sustancias de origen natural que se obtienen de ciertas plantas como cafeína, teofilina y teobromina.

Propiedades físicas: Son poco solubles en agua, pero se les utiliza combinándolas con otras sustancias.

• Cafeína + benzoato de sodio: Se hace soluble en agua, lo que permite la preparación de una ampolla inyectable en solución acuosa.
• Teofilina + etilendiamina: Aminofilina. La teofilina es insoluble en agua; cuando se le combina con la etilendiamina, se solubiliza con el nombre genérico aminofilina.

Las tabletas son teofilina pura, ya que no necesitan ser solubles en agua.

Acciones Farmacológicas:

Sobre el SNC:

• Cafeína: En dosis medianas produce cierta estimulación, aumenta la atención, mejora la memoria y la coordinación de las ideas. Si la persona no está habituada al café, produce insomnio. En dosis altas, produce intensa agitación, insomnio y convulsiones (en concentraciones muy altas).
• Teofilina: En dosis altas estimula intensamente el SNC, más que la propia cafeína; es mucho más fácil que produzca convulsiones en comparación con la cafeína.

Sobre el Aparato Cardiovascular:

• Producen aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la fuerza de contracción del corazón, lo que incrementa el volumen minuto cardíaco y el trabajo cardíaco.
• Vasodilatación moderada, ligera elevación de la presión en dosis medianas.
• Cuando se administra la aminofilina muy rápido por vía parenteral, puede producir una intensa hipotensión arterial, motivo por el cual siempre se administra la aminofilina en infusión a goteo.

Sobre el Músculo Liso Bronquial:

• Producen relajación del músculo liso bronquial, lo que conduce a broncodilatación, especialmente si los bronquios estaban previamente contraídos, como ocurre en el asma bronquial. La teofilina se usa en el tratamiento del asma bronquial y tiene la capacidad de reducir las crisis nocturnas de asma más que las crisis diurnas.
• Pueden estimular el centro respiratorio en todas las edades. Esto se aprovecha en recién nacidos cuya respiración es lenta, inyectándoles cafeína en pequeñas cantidades para que respiren más rápido.
• Cuando el recién nacido no respira adecuadamente, se le llama apnea del recién nacido.

Sobre el Riñón:

• Son diuréticos: aumentan el volumen urinario y la excreción urinaria de sodio. Esto se produce por:
  • Vasodilatación de la arteria aferente del riñón.
  • Bloqueo moderado de la reabsorción de sodio en los túbulos renales.

Sobre el Estómago:

• Producen irritación de la mucosa gástrica. La teofilina, como medicación frecuente, produce gastritis y aumenta la secreción de ácido clorhídrico.

Sobre el Músculo Esquelético:

• Mejoran el rendimiento muscular: el músculo se contrae más rápido y con más intensidad. Estimulan la actividad física, por lo que están prohibidos en el deporte.

La adenosina tiene receptores en bronquios y su efecto endógeno es producir broncoconstricción.

Por lo tanto, se dice que el efecto broncodilatador de las xantinas se debe a que bloquean el efecto broncoconstrictor de la adenosina.

Tolerancia:

• Se produce tolerancia a los efectos neurológicos, en especial al insomnio.
• Se produce tolerancia al efecto diurético.
• Con el tiempo, también tolerancia a los efectos cardíacos.
• Las personas que tienen como hábito crónico beber café no tienen taquicardia ni el aumento en la fuerza de contracción del corazón.

Farmacocinética:

• Tabletas o jarabes: Se absorben por vía oral.
• Duración de 4 a 6 horas.
• Se pueden encontrar tabletas de acción prolongada de teofilina que llegan a tener un efecto de 12 horas. Por vía enteral, se ligan a las proteínas plasmáticas en un 60%.
• Pasan la barrera hematoencefálica.
• Se metabolizan en el hígado.

Efectos Adversos:

Colaterales: Se producen con dosis terapéuticas y pueden incluir gastritis, ardor epigástrico, náuseas o vómitos. Más peligrosos son los efectos tóxicos.

Tóxicos: Aparecen por sobredosis. Para que se produzca la muerte con cafeína, se necesitan dosis de 5 a 100 g; es muy poco probable que se produzcan intoxicaciones con cafeína porque no hay tabletas.

• Con teofilina es más probable, ya que existen tabletas y se puede producir intoxicación aguda.
• En pacientes con asma, la teofilina debe estar entre 5 a 20 mg/L de plasma. Si se pasa de los 40 mg/L, que sería el doble del nivel terapéutico, se producirían convulsiones.
• En caso de que esto ocurra, se debe suspender la administración de la droga, realizar lavado gástrico, administrar drogas anticonvulsivantes y un sedante para tranquilizar al paciente.

Indicaciones:

• Asma bronquial para suprimir las crisis nocturnas.
• Apnea del recién nacido.
• Crisis de asma intenso y persistente (se emplea la aminofilina endovenosa).

Contraindicaciones:

Precaución en pacientes que sufren de úlcera péptica.

2. Antitusivos

Concepto: Atenúan el reflejo de la tos.

Tos: La tos es una respuesta refleja a la estimulación o irritación de las terminaciones nerviosas conocidas como receptores de la tos, que se encuentran en las vías respiratorias superiores e inferiores.

Los receptores de la tos se concentran especialmente dentro de la garganta y los puntos de ramificación más importantes de las vías respiratorias; sin embargo, también se encuentran en los senos paranasales, los canales auditivos, los tímpanos, el esófago, el abdomen e incluso en las envolturas del corazón (pericardio) y de los pulmones (pleuras).

Concepto: Los antitusivos son medicamentos que se usan para suprimir la tos, especialmente la tos seca y no productiva. Existen antitusivos opiáceos (como la codeína) y no opiáceos (como el dextrometorfano). Los antitusivos opiáceos pueden causar adicción y otros efectos secundarios, mientras que los no opiáceos son una opción más segura.

Tipos de Antitusivos:

Opiáceos:

La codeína es un ejemplo de antitusivo opiáceo que actúa deprimiendo el centro de la tos en el cerebro.

No Opiáceos:

El dextrometorfano es un antitusivo no opiáceo que actúa inhibiendo el reflejo de la tos. Otros antitusivos no opiáceos incluyen la levodropropizina, la cloperastina y el benzonatato.

Acciones Farmacológicas:

• La única acción importante es la acción antitusiva.
• Atenúan el reflejo de la tos.
• Su acción es a nivel del sistema nervioso central.

Efectos adicionales: La codeína y el dextrometorfano producen, en general, somnolencia asociada al efecto antitusivo (la somnolencia es más intensa en los niños).

Farmacocinética:

• Se administran por vía oral.
• Por vía intravenosa/intramuscular, solo la codeína y el clobutinol.
• Tienen buena distribución.
• Pasan la barrera hematoencefálica y la placenta.
• Aparecen en la leche materna.
• Se metabolizan totalmente en el hígado.
• La duración de sus efectos dura entre 4 a 6 horas.

Efectos Adversos:

• El principal es la somnolencia.
• En algunas personas también provoca gastritis, náuseas y vómitos.
• La codeína puede producir dependencia.

Indicaciones:

Están indicados en el tratamiento de la tos.

3. Expectorantes

Concepto: Aumentan la secreción bronquial, haciéndola más líquida y, por tanto, facilitan su eliminación al exterior mediante el reflejo de la tos.

Clasificación:

Acción Directa:

• Esencias: Eucalipto, trementina.
• Bálsamos: Tolú, benjuí.

Acción Indirecta:

• Guaifenesina, citrato de sodio, cloruro de amonio, yoduro de potasio.

Mecanismo de Acción:

Acción Directa:

Administrados por vía oral y parenteral, llegan a la mucosa bronquial por la circulación sanguínea, donde son secretados por las células. La mucosa bronquial es irritada ligeramente, lo que hace que la secreción bronquial aumente y sea bastante líquida, favoreciendo su eliminación.

Acción Indirecta:

Necesariamente son administrados por vía oral. Irritan e inflaman ligeramente las terminaciones nerviosas del nervio vago que hay en el estómago, logrando aumentar la secreción bronquial. Por tanto, el paciente puede quejarse de irritación en el estómago.

Farmacocinética:

• Son administrados por vía oral o parenteral, según sea el caso.
• Se metabolizan completamente en el hígado.
• Su efecto es corto, de 4 a 6 horas.
• Tienen duración de efectos apropiadas para combinarse con drogas antitusivas que también duran de 4 a 6 horas.

Indicaciones:

Tratamiento de procesos traqueobronquiales.

4. Mucolíticos

Concepto: Licuan las secreciones bronquiales densas y viscosas, facilitando su eliminación al exterior.

Principales mucolíticos: No hay una clasificación específica, pero los principales son: acetilcisteína, bromhexina, ambroxol.

Farmacocinética:

• Administrados por vía inhalatoria a través de la vía respiratoria.
• Pueden ser administrados por vía oral si son absorbidos y eliminados por la mucosa bronquial hacia la luz de los bronquios.
• Pueden ser inyectados por vía parenteral y, a través de la circulación sanguínea, llegan a la luz bronquial.

Mecanismo de Acción:

Bromhexina y ambroxol: Tienen una acción enzimática que rompe los enlaces peptídicos dentro de las secreciones bronquiales. La bromhexina, además de ser mucolítico, también tiene acción expectorante.

Efectos Adversos:

Tienen pocos efectos adversos, pero sin duda la gastritis es la principal complicación.

Indicaciones:

• Tratamiento de los procesos bronquiales crónicos como las bronquiectasias, que cursan con secreciones bronquiales sumamente densas y difíciles de expectorar.
• Traqueostomía: A veces no se pueden aspirar apropiadamente las secreciones por ser muy densas. Por el orificio de la traqueostomía, se esparcen 5-10 gotas del mucolítico, que actúan en la luz bronquial licuando las secreciones, y luego con un aspirador se pueden aspirar más fácilmente.

Farmacología del Aparato Digestivo

Enfermedades Gastrointestinales

Úlceras: Son heridas en la pared o revestimiento de la vía digestiva. La mayoría de las úlceras están en el duodeno, que es la primera parte del intestino, y se denominan úlcera duodenal. En el estómago se denomina úlcera gástrica y en el esófago, úlcera esofágica.

Náuseas: Es una sensación subjetiva intensamente desagradable, a menudo acompañada de hipersalivación, palidez, cambios cardiovasculares y mareos.

Vómitos: El vómito surge como respuesta a estímulos de localización y naturaleza muy variada. Para coordinar esta respuesta tan compleja, se precisa la actuación de un núcleo integrador: el centro del vómito.

Diarrea: Alteración del ritmo intestinal que se acompaña de aumento del número de deposiciones y de alteración de las características normales de una deposición (líquida o semilíquida). Se trata, en general, de un proceso transitorio cuya causa más frecuente son las infecciones víricas o bacterianas. También puede ser producida por situaciones de tensión emocional o por estados nerviosos alterados.

Cólicos: Un cólico es una crisis caracterizada por un dolor abdominal agudo, pero no constante, ya que su grado de intensidad va variando durante el episodio de dolor. Estos episodios pueden estar acompañados de náuseas, vómitos y colitis.

Constipación (Estreñimiento): Consiste en la eliminación de heces mediante deposiciones escasas, difíciles de expulsar o demasiado infrecuentes.

1. Antiácidos

Son productos cuya característica común es neutralizar la secreción de ácido clorhídrico en la luz gástrica.

Clasificación:

Antiácidos de Acción Local:

Hidróxido de aluminio, Óxido de magnesio, Hidróxido de magnesio, Carbonato de calcio, Fosfato tricálcico.

Antiácidos de Acción Sistémica:

Bicarbonato de sodio.

Mecanismo de Acción:

Son bases débiles que reaccionan con el ácido clorhídrico para formar sal y agua, aumentan el pH gástrico y así inactivan la producción de pepsina.

Toxicidad:

• Constipación con los compuestos de calcio y aluminio.
• Efecto laxante con los compuestos de magnesio.
• Síndrome lactoalcalino (hipercalcemia, alcalosis y elevación de creatinina sérica) debido al consumo excesivo o ingesta crónica de preparados que contengan calcio o bicarbonato.
• Alcaluria originada por el uso prolongado de cualquier antiácido predispone a nefrolitiasis, al favorecer la precipitación de fosfato de calcio.

Presentación y Dosis:

• Hidróxido de aluminio: (Pepsamar) Tabletas 234 mg de HA. Jarabe gel 6.15 g/100 mL de HA.
• Hidróxido de magnesio: Presentación combinada Multigel 5 mL contiene HA 650 mg + HM 350 mg + simeticona 20 mg.
• Aminoacetato de dihidroxialuminio (ADHA); Trisilicato de Magnesio (TSM): (Noval) 5 mL contiene ADHA 800 mg, TSM 800 mg + Simeticona 50 mg. En frasco de 240 mL.
• Magaldrato: (Es la unión química de HA y HM) con simeticona. (Aci-tip) Magaldrato 800 mg + simeticona 40 mg en jarabe, suspensión y tabletas masticables.

Indicaciones Terapéuticas:

• Dispepsia con hiperclorhidria o hipersecreción.
• Gastritis crónica.
• Úlcera gastroduodenal.
• Úlcera péptica.
• Reflujo gastroesofágico.

2. Bloqueadores de la Secreción Gástrica

A. Antagonistas de Receptores H2

Antagonizan de forma reversible y selectiva la histamina a nivel del receptor H2 de la célula parietal, inhibiendo la producción de ácido. Los antagonistas del receptor H2 inhiben predominantemente la secreción basal de ácido, lo que explica su eficacia en la supresión de la secreción de ácido por la noche.

Clasificación:

• Cimetidina.
• Ranitidina.
• Famotidina.
• Nizatidina.

Efectos Adversos:

La Cimetidina produce síntomas como mareo, náuseas, apatía, desorientación, cefalea y exantema cutáneo. El empleo de la cimetidina en altas dosis y a largo plazo disminuye la unión de la testosterona al receptor de andrógenos. Estos efectos pueden provocar galactorrea en mujeres y ginecomastia, reducción de espermatozoides e impotencia en los varones.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Cimetidina: Inyección 300 mg/2 mL. Tabletas 200, 300, 400, 800 mg VO. Jarabe 300 mg/5 mL.
• Ranitidina: Tabletas 150, 300 mg VO. Ampolla 50 mg/5 mL EV. Jarabe 15 mg/5 mL VO.
• Famotidina: Tabletas 20, 40 mg. Inyectable 10 mg/mL. Y suspensión para reconstituir 4 mg/5 mL VO.
• Nizatidina: Tabletas 150, 300 mg VO.

Indicaciones Terapéuticas:

• Úlcera duodenal.
• Úlcera gástrica.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Gastritis aguda y crónica.
• Gastritis atrófica.
• Cuadros de hipersecreción gástrica.
• Esofagitis.

B. Bloqueadores de la Bomba de Protones (IBP)

Mecanismo de Acción:

Los supresores más potentes de la secreción del ácido gástrico son los inhibidores de la H+, K+-ATPasa gástrica (bomba de protones).

• Omeprazol.
• Esomeprazol (S-Isómero del Omeprazol).
• Lansoprazol.
• Dexlansoprazol (R-Enantiómero).
• Rabeprazol.
• Pantoprazol.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Omeprazol: Cápsulas de 20 y 40 mg VO. Ampolla 40 mg EV.
• Lansoprazol: Cápsulas 30 mg VO.
• Pantoprazol: Tabletas de 20 y 40 mg VO.

3. Protectores de la Mucosa Gástrica

Son fármacos que aumentan la defensa de la mucosa. Análogos de las prostaglandinas:

A. Misoprostol

Mecanismo de Acción:

La prostaglandina E (PGE₂) y la prostaciclina (PGI₂) son las principales prostaglandinas que sintetiza la mucosa gástrica. El Misoprostol reduce el AMPc intracelular y la secreción del ácido gástrico.

Efectos Adversos:

• Diarrea con o sin dolor abdominal.
• Puede ser causa de exacerbaciones clínicas de enteropatías inflamatorias (síndrome de colon irritable).
• El Misoprostol está contraindicado durante el embarazo porque puede incrementar la contractilidad uterina.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Cytotec: Tabletas 200 µg, 4 veces al día VO.

Indicaciones Terapéuticas:

• Úlcera gastroduodenal.
• Gastroduodenitis por AINEs.

B. Sucralfato

Mecanismo de Acción:

Cuando hay lesión provocada por ácido, la hidrólisis de las proteínas de la mucosa mediada por la pepsina contribuye a la erosión y las ulceraciones de la mucosa. El Sucralfato experimenta un enlace cruzado considerable para producir un polímero viscoso y pegajoso que se adhiere a las células epiteliales y a los cráteres de la úlcera hasta por 6 horas después de una sola dosis. Además, estimula la producción local de prostaglandinas.

Efectos Adversos:

• El más frecuente es el estreñimiento.
• Evitar en pacientes con insuficiencia renal crónica que tienen riesgo de sobrecarga de aluminio.
• La capa viscosa del Sucralfato puede inhibir la absorción de otros fármacos como fenitoína, digoxina, cimetidina, ketoconazol y antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tabletas de 500 mg y 1 g.
• Jarabe 1 g/5 mL.
• Dosis adultos: 1 g VO cada 6 horas antes de comidas.
• Dosis pediátrica: 20 mg/kg/día.

Antieméticos

Fármacos Procinéticos y otros Estimulantes de la Contractilidad del Tubo Digestivo: Los fármacos procinéticos intensifican la motilidad gastrointestinal coordinada y el tránsito del contenido del tubo digestivo. Estos compuestos farmacológicos aumentan la liberación de neurotransmisores excitadores (acetilcolina).

Clasificación de Antieméticos:

• 1. Antagonistas de receptores de Dopamina.
• 2. Agonistas del receptor de Serotonina.
• 3. Motílidos.

1. Antagonistas de Receptores de Dopamina

Estos efectos se deben a la supresión de la liberación de acetilcolina, mediados por los receptores dopaminérgicos D₂. Al antagonizar el efecto inhibidor de la dopamina sobre las motoneuronas mientéricas, los antagonistas del receptor de la dopamina son eficaces como fármacos procinéticos. Son ejemplos de estos fármacos la Metoclopramida y la Domperidona.

Metoclopramida

Efectos Adversos:

• Efectos o reacciones extrapiramidales y distonías.
• Síntomas parkinsonianos después de un tratamiento de varias semanas.
• Al igual que otros antagonistas de la dopamina, puede causar galactorrea al bloquear el efecto inhibidor de la dopamina sobre la liberación de la prolactina.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tabletas 10 mg VO, cada 8 horas.
• Gotas pediátricas con 0.2 mg/gota. Dosis pediátrica: 0.1 a 0.2 mg/kg/día.
• Jarabe 5 mg/5 mL.
• Ampolla 10 mg/2 mL.

Domperidona

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tabletas 10 mg VO.
• Solución al 1%: 1 gota = 0.3 mg.
• Supositorios 25 y 60 mg.
• Ampolla 4-10 mg/2 mL.

2. Agonistas del Receptor de Serotonina

La serotonina juega un papel importante en la función motora y la secreción normal del intestino. Dentro de este grupo de fármacos procinéticos serotoninérgicos, se encuentran: Cisaprida, Prucaloprida, Bromoprida, Mosaprida, Cleboprida, Alizaprida y el Ondansetrón.

Cisaprida

Estimula los receptores de serotonina e incrementa la actividad de la adenilciclasa dentro de las neuronas. La Cisaprida es un fármaco de uso frecuente, sobre todo en el reflujo gastroesofágico y gastroparesia.

Efectos Adversos:

• Tiene un alto potencial de provocar arritmias cardíacas graves y a veces mortales, tales como la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tabletas 5-10 mg cada 6-8 horas VO en adultos.
• Suspensión 1 mg/mL. Dosis pediátrica: 0.2 mg/kg cada 6-8 horas.

3. Motílidos: Macrólidos y Eritromicina

Los Macrólidos son fármacos potentes que producen contractilidad de la porción superior del tubo digestivo.

Además, se encuentran receptores de motilina en las células de músculo liso y neuronas entéricas. Los efectos de la motilina se pueden reproducir con la Eritromicina, propiedad compartida con otros macrólidos como: Oleandomicina, Azitromicina y Claritromicina.

Indicaciones Terapéuticas:

La mejor aplicación establecida de la Eritromicina como fármaco procinético es en pacientes con gastroparesia diabética.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

Eritromicina: Tabletas 250-500 mg. Dosis recomendada para estimular la motilidad es de 200-250 mg cada 8 horas VO.

Ondansetrón

Ondansetrón 8 mg/4 mL (10 Ampollas Vitalis). Es un bloqueador selectivo de la serotonina. Su acción es altamente selectiva porque actúa a nivel de los centros medulares del vómito en el área postrema y a nivel periférico de las terminaciones del nervio vago.

Indicaciones Terapéuticas:

• Prevención de náuseas y vómitos post-quimioterapia, radioterapia o postoperatorios.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tabletas y ampollas de 4 y 8 mg que se pueden administrar hasta cada 8 horas.

Laxantes y Catárticos

Clasificación de los Laxantes:

1. Fármacos de Acción Luminal

• Coloides hidrófilos, formadores de masa (salvado, psyllium, etc.).
• Agentes osmóticos (sales o glúcidos inorgánicos no absorbibles).
• Compuestos humedecedores de las heces (tensioactivos) y emolientes (aceite mineral).

2. Estimulantes Irritantes Inespecíficos (con efecto sobre la secreción de líquido y la motilidad)

• Difenilmetanos (bisacodilo).
• Antraquinonas (Senna y cáscara sagrada).
• Aceite de ricino.

3. Fármacos Procinéticos (de acción primaria sobre la motilidad)

• Agonistas de los receptores de serotonina.
• Antagonistas de los receptores de dopamina.
• Motílidos (Eritromicina).

Compuestos Osmóticamente Activos:

Laxantes Salinos:

Son los que contienen cationes de magnesio o aniones de fosfato. Ejemplo: Leche de Magnesia.

Compuestos Humectantes de las Heces y Emolientes:

(Vaselagar) El aceite mineral.

Glúcidos no Digeribles y Alcoholes:

La Lactulosa es un disacárido sintético de galactosa y fructosa que resiste la acción de la disacaridasa intestinal. Este y otros glúcidos no absorbibles como el Sorbitol y el Manitol.

Laxantes Estimulantes (Irritantes):

Desencadenan una inflamación leve limitada en el intestino delgado y en el intestino grueso.

Derivados del Difenilmetano:

El Bisacodilo: Tabletas 5 mg.

Laxantes Derivados de la Antraquinona:

Estos derivados de plantas como sábila, cáscara sagrada. Las monoantronas irritan la mucosa oral.

Antidiarreicos

Son medicamentos capaces de retardar el tránsito intestinal y suprimir la diarrea.

Clasificación:

1. Fármacos Depresores de la Motilidad Intestinal y Antisecretores

• Fenilpiperidinas.
• Difenoxilato y Difenoxina.
• Loperamida.

2. Protectores y Absorbentes

3. Astringentes Intestinales

1. Fármacos Depresores de la Motilidad Intestinal y Antisecretores

Son drogas que retardan el tránsito en el intestino delgado y grueso, deprimiendo el peristaltismo. La acción depresora de la motilidad intestinal es musculotrópica.

Opioides

Loperamida:

Aumenta los tiempos de tránsito del intestino delgado y de la boca al ciego. La loperamida también aumenta el tono del esfínter anal. Además, la loperamida tiene actividad antisecretora contra la toxina del cólera y en algunas formas de toxina de Escherichia coli.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• (Imodium) Cápsulas y tabletas de 2 mg (caja x 6).
• Jarabe con 0.2 mg/mL (frasco de 60 mL).

Efectos Adversos y Contraindicaciones:

• Insuficiencia hepática.
• Enfermedad intestinal inflamatoria activa que afecta el colon, colitis ulcerativa idiopática severa.
• El uso indiscriminado puede provocar el megacolon tóxico.

Difenoxilato y Difenoxina:

Los dos fármacos pueden producir efectos sobre el SNC cuando se utilizan en dosis más altas (40 a 60 mg al día) y, por tanto, tienen el potencial de abuso o de adicción. Están disponibles en preparados que contienen pequeñas dosis de atropina (considerada subterapéutica) para desalentar el abuso y la sobredosis.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tabletas 2.5 mg + atropina 0.025 mg.
• Dosis mayores de 12 años: 2 tabletas cada 6 horas. La dosis se reduce una vez controlados los síntomas.

Efectos Adversos y Contraindicaciones:

• Estreñimiento y (en trastornos inflamatorios del colon) megacolon tóxico.
• Boca seca, visión borrosa.
• No debe utilizarse con IMAO (Inhibidores de la Monoaminooxidasa, que constituyen una categoría terapéutica de fármacos antidepresivos).
• En caso de sobredosis, si se desarrolla depresión respiratoria, debe utilizarse Naloxona.

2. Protectores y Absorbentes

Tienen en común su capacidad para absorber toxinas y bacterias en la luz intestinal, evitando así su acción nociva sobre la mucosa intestinal.

Clasificación:

• Subnitrato de bismuto.
• Subcarbonato de bismuto.
• Carbonato de calcio.
• Caolín.
• Pectina.
• Carbón activado.

Mecanismo de Acción:

Son productos insolubles que forman una capa protectora que tapiza la mucosa, proporcionando protección mecánica e impidiendo la acción irritante del contenido intestinal y de toxinas bacterianas. Así, se disminuye la actividad motora propulsiva exagerada del intestino.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Caolín-pectina (Kaopectate): Suspensión 5.85 g de caolín + 130 mg de pectina por 30 mL.
• Carbón activado (Carbón medicinal): Tabletas 500 mg. Dosis: 4-5 veces al día.

Indicaciones Terapéuticas:

• Tratamiento sintomático de diarreas agudas y crónicas.
• Intoxicaciones alimentarias.
• Enterocolitis.
• Envenenamiento por barbitúricos, estricnina, morfina (el más útil es el carbón activado).
• Hiperclorhidria.
• Flatulencias.
• Uso local en erupciones cutáneas, dermatitis e intertrigo.

Efectos Adversos y Contraindicaciones:

Las sales de bismuto, por tratamiento continuado, producen: encefalopatía, mioclonías y temblores, crisis epilépticas, trastornos del equilibrio y la marcha.

El Subnitrato de bismuto provoca metahemoglobinemia. El Caolín fija sustancias tóxicas, vitaminas y enzimas digestivas. Puede además producir sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa. Está contraindicado en el glaucoma y en enfermedad hepática o renal avanzada.

3. Astringentes Intestinales

Son sustancias vegetales, como el ácido tánico que procede de la nuez de agallas y sus derivados.

Clasificación:

• Ácido Tánico.
• Jarabe de Ratania.
• Tanato de Albúmina.

Mecanismo de Acción:

Actúan participando en la estimulación de las proteínas de la superficie de la célula, de manera que forman una capa protectora sobre la mucosa.

Preparados, Vías de Administración y Dosis:

• Tanato (Pangetan): Tabletas con 0.25 g.
• Dosis adulto: 1-2 tabletas cada 6 horas.
• Dosis pediátrica: ½ tableta cada 6 horas.

Indicaciones Terapéuticas:

• Diarreas.
• Enterocolitis.
• Diarreas virales.