Recién Nacido de Riesgo: Concepto y Clasificación

El recién nacido de riesgo es aquel que, por su historia perinatal y/o familiar y antecedentes de riesgo, presenta una probabilidad incrementada de comprometer su vida y/o salud. Por ello, requiere una estrecha vigilancia (observación y valoración) durante varias horas, días o incluso semanas.

El Comité de Expertos sobre Crecimiento Fetal de la AAP (Academia Americana de Pediatría) clasifica a los recién nacidos (RN) según el peso y la edad gestacional:

Clasificación según la Edad Gestacional:

• Pretérmino: < 37 semanas de gestación (SG).
• Muy pretérmino: < 32 SG.
• Pretérminos extremos: < 29 SG.
• RN a término: 37 – 42 SG.
• RN postérmino: > 42 SG.

Clasificación según el Peso al Nacer:

• Bajo peso: < 2500 g.
• Muy bajo peso: < 1500 g.
• Extremado bajo peso: < 1000 g.

Clasificación del Recién Nacido de Riesgo

Los recién nacidos de riesgo pueden clasificarse en diversas categorías:

Recién Nacido de Riesgo Relacionado con la Madurez:

• RN prematuro: Por inmadurez, bajo peso, etc.
• RN postmaduro: La placenta puede haber iniciado un proceso de degradación, aumentando la probabilidad de hipoxia o sufrimiento fetal.

Recién Nacido de Riesgo Asociado a Complicaciones Fisiológicas:

• Hiperbilirrubinemia: Causada principalmente por Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN), a menudo por incompatibilidad Rh, o por deficiencia de vitamina K.

Recién Nacido de Riesgo Relacionado con Infecciones:

• Sepsis: Infección generalizada del organismo.
• Enterocolitis Necrosante (ENC).

Recién Nacido de Riesgo Relacionado con Anomalías Congénitas:

• Gametopatías, blastopatías, embriopatías y fetopatías.

Recién Nacido de Riesgo Relacionado con Factores Maternos:

• Hijo de Madre Diabética (HMD).
• Hijos de madres con adicción a narcóticos.
• Infecciones maternas (TORCHS: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple, sífilis y VIH).

Recién Nacido de Riesgo Relacionado con Problemas Durante el Parto.

Recién Nacido Prematuro: Características y Desafíos

El niño prematuro nace con una inmadurez de sus órganos, lo que repercute, fundamentalmente, en el control de la temperatura, la respiración y la alimentación. El bebé prematuro necesita apoyo para poder sobrevivir.

Características Morfológicas del Prematuro:

• Pretérmino (<37 SG) y de bajo peso (<2500g).
• Delgadez por escaso depósito graso (escasa grasa subcutánea).
• Cabeza y extremidades proporcionalmente grandes.
• Piel muy fina, rosada, lisa y brillante (incluso edematosa). A través de ella pueden verse los vasos sanguíneos. Presenta lanugo (pelusilla en la espalda y frente, sobre todo).
• Las uñas son muy pequeñas y blandas.
• Cartílago de la oreja blando y flexible (algunos nacen con ellas dobladas o pegadas a la cabeza).
• Surcos plantares y palmares escasos (palma totalmente lisa).
• Huesos blandos (debido a que el fósforo y el calcio se transfieren principalmente en los últimos 3 meses de embarazo).
• Genitales inmaduros: sin arrugas en el escroto; pene muy pequeño; criptorquidia (los testículos no están en el escroto); labios menores y clítoris prominentes, no cubiertos por los labios mayores.
• Extremidades en extensión. Hipotonía muscular (el sistema nervioso está muy inmaduro).
• Movimientos escasos, a modo de “sacudidas” o “sobresaltos”.
• Párpados fusionados (no pueden abrir los ojos, pero esta condición suele resolverse con el tiempo).

A veces se utiliza CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea): se utiliza para introducir aire (con oxígeno) a presión y evitar apneas en el prematuro. Es crucial aplicar apósitos protectores en el tabique nasal y las mejillas para prevenir úlceras y heridas por roce.

Sistema Respiratorio:

Inmadurez pulmonar: el intercambio gaseoso pulmonar se encuentra disminuido por:

• Debilidad de la musculatura respiratoria: el niño presenta inmadurez de la caja torácica y la musculatura respiratoria, lo que, sumado al déficit de surfactante, requiere soporte respiratorio.
• Pulmón con escaso desarrollo alveolar.
• Déficit de síntesis de surfactante (fundamental para evitar el colapso pulmonar).
• Aumento del grosor de la membrana alveolocapilar.

Esto puede derivar en el Síndrome de Membrana Hialina (Síndrome de Dificultad Respiratoria). Puede desarrollarse Displasia Broncopulmonar o Enfermedad Pulmonar Crónica del RN, consecuencia de la oxigenoterapia prolongada (uso continuo de respirador), que lesiona los pulmones e inhibe su crecimiento. Es fundamental valorar signos de dificultad respiratoria mediante el Test de Silverman-Anderson y la observación de cianosis.

Test de Silverman-Anderson:

Evalúa la dificultad respiratoria del recién nacido. Se debe realizar antes de los 30 minutos de vida postnatal.

• Quejido respiratorio: Ruido producido por el aire al intentar pasar por una glotis semicerrada.
• Aleteo nasal: Movimiento de las alas nasales para facilitar la entrada de aire, dado que la respiración en niños es predominantemente nasal.
• Retracción xifoidea: Hundimiento de la apófisis xifoides durante la inspiración.
• Tiraje intercostal: Retracción de los espacios intercostales durante la inspiración.
• Movimientos toraco-abdominales: En una respiración normal, el tórax y el abdomen se mueven sincrónicamente; la asincronía indica dificultad.

Interpretación de la puntuación:

• 0 puntos: Ausencia de asfixia o dificultad respiratoria.
• 1-3 puntos: Dificultad respiratoria leve.
• 4-6 puntos: Dificultad respiratoria moderada.
• 7-10 puntos: Requiere soporte respiratorio.

Sistema Digestivo:

Es un sistema inmaduro en cuanto a deglución, digestión y absorción intestinal, ya que existe un déficit enzimático fisiológico, lo que dificulta la digestión.

• Dificultad para la digestión: Transformar alimentos en nutrientes debido a un déficit enzimático.
• Capacidad gástrica muy pequeña para las elevadas necesidades energéticas que tiene (mayores requerimientos nutricionales). Necesitan mucha energía, ya que están sometidos a estrés al salir del medio intrauterino favorable, lo que incrementa su consumo de glucosa. Se prefiere la leche materna a la artificial, ya que contiene menos proteínas y son más digeribles, facilitando la digestión.
• Reflejos de succión y deglución disminuidos o ausentes: Si los reflejos de succión y deglución están disminuidos o ausentes, se requiere alimentación por sonda nasogástrica o, en algunos casos, parenteral.
• Motilidad intestinal escasa: Esto repercute en un deficiente vaciamiento gástrico.

Por todo esto, necesitarán soportes nutricionales enterales y parenterales (la alimentación parenteral puede ser irritativa para los vasos y conlleva riesgo de infecciones, por lo que la asepsia es fundamental) y leche materna fortificada (leche con calorías para proporcionarle mayor energía; digieren mejor la grasa de la leche materna que la de la artificial).

Existe un riesgo muy elevado de sufrir Enterocolitis Necrosante (necrosis de una parte del intestino). Aunque su causa no está completamente definida, existen factores que favorecen su aparición, como la retención gástrica (que también es un síntoma). Suele manifestarse entre la segunda semana y el primer mes de vida en recién nacidos pretérmino de muy bajo peso. Presenta distensión abdominal (aumento del perímetro abdominal). Un incremento significativo del abdomen es un signo de alarma. En ocasiones, se observa sangre en heces (indicativo de daño intestinal). Se puede realizar una prueba con agua oxigenada para detectar la presencia de sangre. Puede tener un comienzo insidioso (gradual) o grave (pudiendo llevar a shock y muerte). El tratamiento es quirúrgico, consistente en la extirpación del segmento intestinal necrosado.

Cada 3 horas (los prematuros no deben permanecer más de 3 horas sin ingesta) se debe comprobar el vaciamiento gástrico para asegurar la tolerancia al alimento. Cuando se utiliza sonda, antes de cada toma se realiza una aspiración del contenido gástrico. Si el volumen aspirado es igual o superior al administrado previamente, se reintroduce y no se administra más alimento. Si esta situación se repite, se consulta con el pediatra para considerar la alimentación parenteral. La falta de vaciamiento gástrico es un factor de riesgo, ya que la retención prolongada de alimento facilita el crecimiento bacteriano y las infecciones.

Sistema Renal:

• Existe una menor filtración glomerular, lo que puede conducir a oliguria o anuria.
• También hay dificultad para eliminar fármacos (debido a la inmadurez hepática), lo que puede causar toxicidad. Es necesario determinar los valores plasmáticos.
• No se produce una reabsorción correcta de Na+ (excretan mucho Na+ en orina) y agua filtrada, lo que resulta en necesidades hídricas elevadas y riesgo de deshidratación. Por ello, se requiere administración de suero.

Sistema Hepático:

• El glucógeno (principal fuente de glucosa) se almacena en el hígado al final de la gestación; por tanto, los prematuros tienen reservas escasas de glucógeno.
• Presentan deficiencia de hierro: sus glóbulos rojos tienen una vida más corta y se destruyen con mayor facilidad, lo que puede derivar en anemia ferropénica.
• Son propensos a hemorragias, ya que muchos factores de coagulación se sintetizan en el hígado.

Sistema Inmune:

• La inmunidad inespecífica (primera línea de defensa) es ineficaz.
• Presentan mayor vulnerabilidad de las barreras cutánea, mucosa e intestinal (donde reside la inmunidad inespecífica).
• En cuanto a la inmunidad específica: poseen IgG de transferencia materna (frente a virus, bacterias, microorganismos), pero presentan ausencia de IgA (presente en saliva, lágrimas, mucosas, evitando el paso de virus al plasma) e IgM (primera inmunoglobulina producida ante una infección).

Piel:

• Es inmadura y no funciona eficazmente como barrera contra infecciones.
• Tienen tendencia a la pérdida de líquidos a través de la piel (deshidratación).

Termorregulación:

La termorregulación está afectada debido a:

• Metabolismo basal bajo y escasa producción de calor.
• Escasa reserva grasa corporal.
• Mayor superficie cutánea en relación con su peso, lo que los hace más propensos a la hipotermia.
• Deficiente control vasomotor, es decir, una capacidad limitada para la vasoconstricción y vasodilatación de los vasos sanguíneos.
• Son poiquilotermos, con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia (su temperatura corporal depende del ambiente). Tienden al frío.

Sistema Cardiovascular y Hematopoyético:

• Suelen presentar hipotensión arterial debido a la incapacidad de su sistema nervioso autónomo para mantener el tono vascular.
• Persistencia del foramen oval y del ductus arterioso (conexión entre la arteria pulmonar y la aorta), lo que compromete la oxigenación sanguínea (se distribuye sangre desoxigenada al cuerpo). Debe tratarse con Indometacina o quirúrgicamente debido a su repercusión hemodinámica.
• Tienen tendencia a hemorragias, como ya se ha comentado.
• Suelen presentar anemia por déficit de eritropoyetina.

Sistema Nervioso Central:

• Existe riesgo de leucomalacia periventricular: lesiones cerebrales (que pueden causar necrosis de tejido cerebral) resultantes de cambios bruscos en el flujo sanguíneo cerebral, a menudo por descensos abruptos de la presión arterial. Es crucial evitar estas fluctuaciones.
• También existe riesgo de hemorragia intracraneal: los vasos sanguíneos cerebrales son más pequeños y frágiles, por lo que el estrés y los cambios de tensión pueden provocar su ruptura. La deficiencia de factores de coagulación incrementa aún más este riesgo. Es fundamental evitar aumentos bruscos de la presión arterial (PA), así como el dolor y el estrés. Esto implica una actitud de mínima manipulación, agrupando las tareas de cuidado para reducir la exposición al estrés.
• Presentan escasa mielinización, lo que altera la transmisión nerviosa.
• Existe una permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefálica: lo que puede conducir a Kernicterus (encefalopatía bilirrubínica). El aumento de bilirrubina en sangre, al atravesar la barrera hematoencefálica permeable, daña el cerebro, causando sordera, problemas de movilidad y de aprendizaje.

Plan de Cuidados de Enfermería en el Recién Nacido de Riesgo

Manejo de la Dificultad Respiratoria:

• Monitorización cardiorrespiratoria y vigilancia estrecha.
• Oxigenoterapia (PO2 arterial entre 50 y 70 mmHg). Es importante monitorizar la Displasia Broncopulmonar, consecuencia del uso de respirador que impide la maduración pulmonar y causa daño. Asimismo, la Retinopatía del Prematuro (fibroplasia retrolental) es un riesgo, ya que el oxígeno puede ser tóxico para la retina. En niños con oxigenoterapia, es esencial el control oftalmológico.

Control de la Termorregulación Ineficaz:

Establecer un ambiente térmico neutro:

• Cunas de calor radiante (para mantener la temperatura al sacar al niño de la incubadora).
• Incubadora.
• Método canguro.

Prevención de Infecciones:

Dado el alto riesgo de infección, es crucial:

• Utilizar estrictas medidas de asepsia: lavado de manos.
• Usar material estéril y desinfección del reutilizable.
• Realizar un cambio del equipo húmedo cada 24 horas (atención al sistema de humidificación). El calor húmedo es un factor de riesgo para infecciones. (Se refiere al sistema de humidificación de la incubadora o respirador).
• Lavado de cunas e incubadoras cada semana.

Manejo de la Alteración de la Nutrición:

Dependerá de la edad gestacional, peso al nacer, edad posnatal y/o problemas asociados.

• Lactancia materna (fomentarla), especialmente la “leche del final” (rica en grasas).
• Estimular el reflejo de succión: succión no nutritiva (pecho, chupete), caricias.
• La madre debe extraerse la leche hasta que el prematuro pueda mamar por sí mismo.
• Leche humana de donante, pasteurizada y congelada (banco de leche materna).
• Suplementos a la leche humana: Vitamina D, calcio, fósforo, proteínas o aminoácidos, carbohidratos.
• Si no es posible la lactancia natural, usar fórmula láctea artificial especial.
• Alimentación por sonda nasoduodenal o nasogástrica en perfusión continua o cada 2-3 horas si los reflejos de succión y/o deglución están ausentes.
• A veces, incluso alimentación parenteral.

Apoyo a los Procesos Familiares:

• Información a los padres sobre el progreso de su hijo.
• Participación de los padres en el cuidado del RN.
• Apoyo emocional y preparación de los padres para el cuidado en el hogar.

Otros Cuidados Esenciales:

• Ambiente: En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), reducir el ruido y la luz (cubrir la incubadora con una manta). Atención por personal cualificado. Mantener temperatura y humedad adecuadas. Fomentar la participación de los padres. Mínima manipulación por parte del personal: agrupar las actividades de cuidado en periodos concretos para reducir el estrés. Crear un ambiente tranquilo que favorezca la salud del recién nacido.
• Piel: En la higiene y cuidados de la piel del neonato: no se utilizará jabón; solo agua tibia y una gasa o compresa. Se lavarán los pliegues cutáneos, la ingle, los ojos y el cordón umbilical. No se utilizará esparadrapo ni tiritas. Se realizará un tratamiento precoz e intensivo de cualquier escoriación cutánea del neonato.

Recién Nacido de Madre Diabética: Complicaciones y Manejo

Se debe recomendar a todas las mujeres con Diabetes Pregestacional (DPG) que normalicen sus niveles de glucemia antes de iniciar el embarazo, ya que es la única medida capaz de disminuir la incidencia de complicaciones como el aborto o las malformaciones congénitas. La incidencia y gravedad de las complicaciones son mayores en los hijos de madres diabéticas.

La Diabetes Gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente de si requiere insulina, si existía previamente o si persiste después del parto. Debido a la elevada exposición a la glucosa, los niños pueden desarrollar hiperplasia pancreática e hiperinsulinemia, lo que conlleva múltiples consecuencias.

Complicaciones en Hijos de Madres Diabéticas (HMD):

Metabólicas (una vez que nacen):

• Hipoglucemia: Tras el nacimiento, el neonato sigue produciendo la misma cantidad de insulina, pero ya no recibe la elevada glucosa materna, lo que provoca hipoglucemia.
• Hipocalcemia: La hiperinsulinemia puede inducir un hipoparatiroidismo funcional, afectando la regulación del calcio por las glándulas paratiroides y causando hipocalcemia.

Peso Elevado para la Edad Gestacional / Macrosomía:

• El peso elevado se debe al exceso de glucosa recibida (superior a sus necesidades energéticas). Esto los hace más propensos a asfixia perinatal y traumatismos durante el parto, como fracturas de clavícula o parálisis braquial.
• Generalmente son macrosómicos, excepto si la madre diabética presenta problemas vasculares que afecten la placenta, comprometiendo el aporte de oxígeno y nutrientes, lo que podría resultar en un peso adecuado o incluso bajo.
• El aumento de insulina influye en la inmadurez morfológica y funcional de algunos órganos y sistemas. A medida que crecen, el cerebro es el único órgano que no experimenta un crecimiento proporcional en los hijos de madres diabéticas (debido a la elevada concentración de insulina), resultando en un tamaño cerebral pequeño en comparación con el cuerpo, lo que puede derivar en discapacidad intelectual y problemas de movilidad.
• Los pulmones pueden no alcanzar su nivel de desarrollo óptimo, incluso si el nacimiento es a término.

Malformaciones y Aborto:

• Solo en madres con diabetes pregestacional (no controlada).
• Tienen un riesgo 10 veces mayor de aborto que las madres no diabéticas.

Problemas Hematológicos (una vez que nacen):

• Poliglobulia, hiperviscosidad y trombosis venosa renal: Intraútero, la hiperinsulinemia y el exceso de glucosa inducen una mayor producción de glóbulos rojos para compensar la demanda de oxígeno. Tras el nacimiento, si estos glóbulos rojos no se destruyen a un ritmo adecuado, la sangre se vuelve más densa (hiperviscosidad), aumentando el riesgo de trombosis venosa renal y daño renal.
• Trombocitopenia.
• Hiperbilirrubinemia: La destrucción masiva de glóbulos rojos eleva los niveles de bilirrubina.
• Déficit de hierro: Debido a la destrucción de un gran número de glóbulos rojos tras el nacimiento.

La Diabetes Gestacional (DG) puede presentar las mismas complicaciones que la Diabetes Pregestacional (DPG), excepto el aborto y las malformaciones fetales.

Monitorización de la glucosa en Hijos de Madres Diabéticas:

• A la media hora de nacer.
• A la primera hora de nacer.
• A las 2 horas.
• A las 3 horas.
• A las 6 horas.
• A las 12 horas.
• A las 36 horas.
• A las 48 horas.