PARTO QUIRÚRGICO

Parto Instrumentado

El parto instrumentado representa el 15-20% de los partos vaginales. El instrumento (fórceps o ventosa) se aplica en el segundo periodo del parto (expulsivo) sobre la cabeza fetal mediante tracción de la misma y/o ampliando el canal del parto, en beneficio del feto y/o la madre.

1. FÓRCEPS

El fórceps se utiliza para tomar la cabeza y permitir el progreso en el interior de la pelvis.

Funciones y Tipos

• Permite: flexión cefálica, tracción y rotación.
• Tipos principales: Kielland, Wrigley y Simpson.
• Su uso dependerá de: paridad, presentación, variedad de posición y altura de presentación.

Clasificación del Fórceps (Según la altura de presentación)

• Fórceps de salida: IV plano de Hodge. Los criterios incluyen:
  • La calota está visible en el introito sin necesidad de separar los labios.
  • El cráneo fetal ha llegado al piso pelviano (el punto guía de la presentación llega al suelo pélvico).
  • Sutura sagital en diámetro AP de la pelvis, o bien es necesaria una rotación que no supera los 45°.
• Fórceps bajo: III-IV plano de Hodge. El punto guía está a más de +2 cm de las espinas ciáticas, pero aún no ha llegado al suelo pélvico. Se subdivide en:
  • Rotación ≤ 45° desde la posición en occipito-anterior.
  • Rotación > 45° desde la posición en occipito-anterior.
• Fórceps medio: III plano de Hodge. El punto guía se encuentra a menos de +2 cm de las espinas ciáticas, pero las ha sobrepasado; aún no llega al suelo pélvico. Se palpa menos de 1/5 de la cabeza fetal por vía abdominal. También puede subdividirse según la rotación.
• Fórceps alto: Menos del III plano de Hodge. El punto guía de la presentación no llega a las espinas ciáticas. Ya no se incluye en la clasificación ACOG 2000, dado que el parto vaginal no se recomienda cuando se puede palpar 2/5 o más de la cabeza fetal por vía abdominal.

Condiciones y Requisitos para el Uso del Fórceps

Se debe realizar una correcta evaluación del abdomen, pelvis materna y de la posición y variedad fetal, valoración del bienestar fetal y de la dinámica uterina. Todo ello debe quedar reflejado en el partograma.

Requisitos previos a la instrumentación:

• Cabeza encajada (III o IV plano de Hodge).
• Dilatación completa y membranas rotas.
• Episiotomía (?).
• Vejiga vacía con catéter sin globo.
• No debe haber sospecha de desproporción céfalo-pélvica (CP).
• Experiencia del operador.
• Analgesia adecuada.
• Operador dispuesto a abandonar el procedimiento cuando esté indicado.
• Neonatólogo presente.
• Consentimiento informado.

Indicaciones Clínicas

Indicaciones maternas:

• Patología materna grave.
• Indicaciones que contraindiquen la maniobra de Valsalva:
  • Patología cardiaca severa.
  • Lesión ocular (retinopatía proliferativa).
  • Crisis hipertensiva.
  • Enfermedad cerebrovascular (malformaciones vasculares cerebrales, aneurisma cerebral).
  • Trastornos neurológicos (miastenia gravis).
  • Lesiones en el abdomen.
• Agotamiento materno.
• Periodo expulsivo prolongado:
  • Nulípara: 3 horas con analgesia del parto, 2 horas sin ella.
  • Primípara: 2 horas con analgesia, 1 hora sin ella.
• Neumopatía aguda o crónica (TBC).
• Convulsiones.
• Delirio o exceso de sedación.
• Hemorragia del parto en expulsivo.
• Inminencia de ruptura uterina.

Indicaciones fetales:

Existe sospecha de pérdida del bienestar fetal y condiciones para parto por vía vaginal:

• Malposición fetal.
• Sospecha de compromiso fetal (alteración cardiotocografía, pH anormal del cuero cabelludo).
• Extracción de la última cabeza en parto podálico.
• Expulsivo retenido.
• Prolapso del cordón umbilical.
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPP).

Técnica del Fórceps

La sutura sagital debe estar perpendicular a las ramas del fórceps. La fontanela posterior debe estar ubicada a medio camino entre los vástagos, con las suturas lambdoideas equidistantes y un dedo por encima del plano de las ramas.

Contraindicaciones del Parto Instrumental

Relacionadas con la posibilidad de riesgo fetal:

Absolutas:

• Presentaciones podálicas, completa e incompleta.
• Presentaciones de frente o de cara.
• Presentaciones cefálicas en menos del III plano de Hodge.
• Ausencia de dilatación completa.
• Diátesis hemorrágicas fetales (hemofilia, enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia).
• Alteración de la mineralización ósea fetal (osteogénesis imperfecta).

Relativas:

• Cabeza última.
• Cabeza transversa retenida.

Complicaciones del Fórceps

Complicaciones Maternas:

• Trauma perineal: Incremento x7-8 del riesgo de desgarro perineal severo con vacum o fórceps. Estudios demuestran que la episiotomía disminuyó 10% el riesgo de laceración del esfínter anal, mientras otros muestran que la episiotomía no aumenta ni disminuye el riesgo de desgarro de 3er/4to grado.
• Laceraciones perineales: Mayor para la posición occipito posterior (OP), del 35% al 16%.
• Laceraciones vaginales: Mayor en OP, del 7% al 18%.
• Desgarro perineal de 3er/4to grado: Del 2,2% al 19%, mayor en OP (95% al 75%).
• Incontinencia urinaria: Incidencia similar de IU postparto con fórceps y parto espontáneo a 9 semanas (32% vs 21%) y 10 meses (20% vs 15%). El uso de fórceps parece tener poco o ningún efecto en el desarrollo de IU.
• Incontinencia fecal.
• Hematomas.
• Fractura de coxis.
• Dolor postparto y crónico vulvar y perineal.
• Lesiones del nervio pudendo.
• Ruptura uterina.
• Anemia por mayor sangrado.
• Morbilidad febril: infección uterina, celulitis pélvica.

Complicaciones Neonatales:

• Laceración de la piel.
• Daño del nervio facial (2%).
• Lesión del plexo braquial (1%).
• Céfalo-hematoma.
• Hemorragia cerebral.
• Traumatismo ocular.
• Fracturas craneales y lesiones intracraneales.
• Distocia de hombros.
• Encefalopatía isquémica.

2. VACUM EXTRACTOR (Ventosa Obstétrica)

El vacum extractor permite la flexión cefálica y la tracción. Es un instrumento que produce presión negativa (0,6 – 0,8 kg/cm²) sobre la cabeza fetal para su extracción. Sus indicaciones son las mismas que para el fórceps.

Partes del Vacum Extractor

• Campanas o ventosas de 30, 40 o 50 mm.
• Cadena de tracción.
• Barra de tracción.
• Equipo de succión.
• Bomba de vacío manual o eléctrica.
• Frasco de vidrio para el vacío.

Condiciones y Contraindicaciones

Las condiciones para el uso del vacum son las mismas que para el fórceps.

Contraindicaciones específicas:

• Inexperiencia del médico.
• Imposibilidad para determinar la variedad de posición fetal.
• Gran altura de la presentación.
• Sospecha de desproporción céfalo-pélvica.
• Presentaciones de cara u otra diferente a la de vértice.
• Coagulopatía fetal.

Complicaciones del Vacum Extractor

• Desgarro, laceración, contusión en cuero cabelludo.
• Céfalo-hematoma, hemorragia intracraneal, hematomas subgaleales.
• Ictericia neonatal.
• Distocia de hombros, fractura de clavícula.
• Lesión de pares craneales: VI y VII par craneal.
• Parálisis de Erb.
• Hemorragia retiniana y/o subconjuntival.
• Muerte fetal.

Ventajas y Desventajas Comparadas con el Fórceps

El uso de vacum tiene ventajas con respecto al fórceps:

• No se insertan hojas de acero que ocupan espacio.
• No necesita ubicarse de manera precisa sobre la cabeza fetal.
• Produce menos traumatismo a la madre.
• Se aplica menos tracción intracraneal durante la extracción.

Sin embargo, el céfalo-hematoma es más frecuente en vacum (11,2%) que en fórceps (6,3%) y parto espontáneo (1,7%). La hemorragia subgaleal con vacum de copa metálica es del 48%, frente al fórceps con 14%, parto espontáneo 28%, cesárea 9%. Con vacum de copa siliconada es del 4,1% vs 0,1% en partos espontáneos.

Indicaciones Actuales y Abandono del Parto Instrumentado

Indicaciones actuales del parto instrumentado:

• Compromiso fetal.
• Falla en el progreso de la segunda fase (expulsivo).
• Indicación por enfermedad materna.

Requisito fundamental: experiencia del operador. El uso actual en países industrializados es del 5-17%; en EE. UU. es del 0,65-2%.

Criterios de Abandono:

El parto instrumentado debe abandonarse si existe:

• Imposibilidad en la aplicación del instrumento.
• No evidencia de descenso de la cabeza fetal con la contracción.

Fórceps: abandonar si no existe progreso en el descenso después de 3 intentos.

Vacum: se considera seguro un máximo de hasta 3 intentos.

En todos los casos, deberá realizarse la revisión del canal del parto.

Cuidados en el Postparto Instrumentado

• Profilaxis tromboembólica.
• Analgesia.
• Monitorización de la diuresis.
• Profilaxis antibiótica.
• Fisioterapia del suelo pélvico.

3. CESÁREA

La frecuencia de cesárea es del 30-40%. En EE. UU., la tasa se elevó de 4,5% en 1970 a 31,8% en el año 2007.

Las razones por las que se realiza una cesárea no deben superar una incidencia mayor del 20% a nivel poblacional. Incidencias menores del 5-8% indican un déficit de cesárea y las complicaciones maternas y neonatales aumentan. Podría haber subgrupos muy especiales con tasas justificadas mayores del 20%.

Indicaciones de Cesárea

Indicaciones generales:

• Obstáculos en el canal del parto:
  • Estenosis pélvica.
  • Situaciones o presentaciones fetales desfavorables (situación transversa, presentación de frente o presentación podálica, etc.).
  • Tumores previos (miomas).
  • Estenosis de cuello o vagina.
  • Distocia de dilatación o progresión.
• Factores que hacen peligrosa la vía baja:
  • Placenta previa.
  • Canal contaminado (VIH, herpes, condilomas, etc.).
  • Fístulas intestinales o urinarias operadas.
  • Cáncer de cuello uterino.
  • Útero cicatrizal (conizaciones).
  • Procesos vulvovaginales hemorragíparos (condilomatosis masiva).
  • Parto distócico previo.
• Extracción fetal urgente en el parto:
  • Riesgo de pérdida de bienestar fetal.
  • Procidencia/prolapso irreducible de cordón umbilical.
• Terminación rápida del parto en interés de la madre:
  • Desprendimiento prematuro de placenta (DPP).
  • Cardiopatía descompensada.
  • Riesgo de rotura uterina.
  • Enfermedades graves de la madre.
  • Distocia compleja.

Indicaciones para cesárea primaria:

• Falta de progreso del trabajo de parto (34%).
• Monitoreo fetal que indica acidosis (23%).
• Mala presentación (17%).
• Gestación múltiple (7%).
• Indicación materno-fetal (5%).
• Macrosomía (4%).
• Petición materna (3%).
• Preeclampsia (3%).

Tipos de Cesárea

Según el momento de su indicación:

• Cesárea programada.
• Cesárea de emergencia y/o Cesárea intraparto.

Según el tipo de incisión en la pared abdominal:

• Incisión mediana infraumbilical (MIU).
• Incisión transversa suprapúbica (Pfannenstiel, Maylard, Kustner, Cherney).
• Incisión paramediana.
• Incisión media transversa.

Según el tipo de técnica:

Están descritas varias técnicas, desde la de Kerr hasta la de Misgav – Ladach.

Según la incisión uterina:

• En el segmento uterino inferior vertical.
• En el segmento uterino inferior transversa.
• En el cuerpo uterino por encima del segmento y que alcanza el fondo (la llamada incisión clásica).

Complicaciones de la Cesárea

La mortalidad es de 2,2/100.000 cesáreas.

Complicaciones del tracto urinario:

• Lesión vesical (0,14%): Diagnóstico durante la intervención. Mayor en cesareada anterior y en cesárea-histerectomía.
• Lesión uretral (0,03%): Diagnóstico tardío mayormente; sucede al reparar la prolongación de la histerectomía.

Infecciones:

• Endometritis: 15-20% sin profilaxis antibiótica. Con ella se reduce al 5%. Factores de riesgo: trabajo de parto de más de 8 horas, RPM de más de 6 horas, monitorización interna, heridas y desgarros en el canal del parto, adolescente.
• Infección de la herida quirúrgica: Frecuencia del 6%, se reduce al 2% con profilaxis antibiótica. Factores de riesgo: cesárea urgente, corioamnionitis, obesidad, malnutrición, inmunosupresión, diabetes mellitus, tiempo quirúrgico aumentado, pérdida hemática intensa, exámenes vaginales repetidos. Los microorganismos más frecuentemente aislados son Staphylococcus Aureus, Streptococcus de grupo A, bacilos anaerobios que pueden causar celulitis de pared (Clostridium).
• Fascitis necrotizante: Clínicamente con fiebre, eritema, hipersensibilidad, dolor y secreción por herida quirúrgica. Diagnóstico mediante cultivo del exudado de la herida. Estar alerta ante la posible aparición de fístula útero-cutánea con miositis necrotizante del útero.
• Tromboflebitis pélvica séptica: Masa palpable. Se debe sospechar cuando un tratamiento antibiótico no hace disminuir la fiebre en una paciente con endometritis.

Factores de Riesgo para Complicaciones (Generales)

• Cesáreas urgentes.
• Cesáreas iterativas.
• Prematuridad.
• Existencia de trabajo de parto previo.
• Presentación en plano bajo (cabeza fetal encajada).