Otitis Media (OM)
La otitis media abarca tanto el cuadro infeccioso agudo como la inflamación no infecciosa del oído asociada a derrame. Entre las posibles razones de la frecuencia de la enfermedad en niños pequeños se encuentran el **menor desarrollo de las defensas inmunitarias** y ciertos **factores estructurales y funcionales desfavorables de la trompa de Eustaquio**.
Patogenia de la Otitis Media Aguda (OMA)
Es una enfermedad continua, multifactorial y dinámica que puede evolucionar a otras complicaciones. La OMA se presenta por una **disfunción de la trompa de Eustaquio** (TE) originada por una infección respiratoria viral, lo que origina una otitis media viral que avanzará con invasión y proliferación de bacterias. La obstrucción de la TE provoca **absorción de gas**, **presión negativa** y aparición de **líquido en oído medio**.
Existen muchos factores mecánicos y funcionales que condicionan el mal funcionamiento de la TE:
- Tumores nasofaríngeos
- Hipertrofia adenoidea
- Adenoiditis supurativa
- Alergia
- Hipotonía muscular
- Apertura inadecuada y barotraumas
Todos los factores estimulan la liberación de **citoquinas**, **interleucinas**, **interferones**, **histamina**, **bradicininas**, FAP, fosfolipasas, leucotrienos y prostaglandinas, lo que incrementa la **permeabilidad vascular** y la actividad secretora de la mucosa, dando origen al **derrame**, el daño tisular local y a efectos clínicos. La OM purulenta puede evolucionar a OM con derrame seroso o mucoide y finalmente a **OMC** (Otitis Media Crónica) donde existe un cambio histopatológico.
Diagnóstico de la Otitis Media
Historia Clínica
Se debe indagar sobre el inicio de los síntomas **inespecíficos** (fiebre, irritabilidad, conjuntivitis, vómito, diarrea) y **específicos** (**otalgia**, **hipoacusia**, plenitud, vértigo, **acúfenos**). Se dirige el interrogatorio a los **factores de riesgo** como edad, sexo, raza, estación del año, infecciones recientes, obstrucción nasal, asistencia a guardería, falta de alimentación al seno materno, mala nutrición y tabaquismo pasivo.
Exploración Física Completa
Se realiza una evaluación completa de cabeza y cuello para valorar anomalías craneofaciales, infección de vías respiratorias superiores, complicaciones intratemporales, complicaciones intracraneales u otitis externa. Es importante sospechar una **complicación neurológica** cuando exista **otorrea purulenta, fétida, con cefalea y fiebre**; y más tardíamente, si existe exacerbación de los síntomas, desarrollo de síntomas vestibulares y otalgia.
Otoscopia
Se valora la **posición**, la **apariencia** (la coloración **amarilla o azulosa** es indicativa de derrame; el enrojecimiento no siempre es anormal) y la **movilidad de la MT** (Membrana Timpánica).
Otitis Externa (OE)
La otitis externa es un término amplio para designar un estado patológico que incluye **inflamación**, **infección** o ambas del **CAE** (Conducto Auditivo Externo) y la oreja. El cuadro puede variar desde inflamación y molestias leves hasta una enfermedad mortal.
Etiopatogenia
La piel de la porción ósea del conducto auditivo tiene un espesor de 0.2 mm y se continúa con el epitelio de la membrana timpánica. La piel de la porción cartilaginosa tiene un espesor que varía de 0.5 mm a 1.0 mm y contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas; en conjunto se denominan **’unidad apopilosebácea’**. Estas unidades proporcionan una función protectora y producen **cerumen**.
El cerumen es una combinación de secreciones con células epiteliales descamadas que contiene **inmunoglobulinas** y **lisozimas** y forma una **cubierta ácida** que previene infecciones. La cubierta de cerumen migra de manera gradual en sentido lateral y se esfacela en dirección externa.
Los organismos más frecuentes son ***Staphylococcus aureus***, ***Pseudomonas aeruginosa***, ***Staphylococcus epidermidis***, ***Proteus vulgaris*** y bacilos gramnegativos. También se encuentran ***Candida albicans*** y ***Aspergillus niger***.
Clasificación Clínica y Tratamiento de la Otitis Externa
OTITIS | DEFINICIÓN | CUADRO CLÍNICO | TRATAMIENTO |
LOCALIZADA AGUDA (Forunculosis) | Presencia de un folículo piloso infectado y localizado en el tercio externo del CAE, causando obstrucción de las unidades apopilosebáceas. Es causada por ***S. aureus***. | **Otalgia intensa**, hipersensibilidad y **prurito circunscritos**. En ocasiones hay edema, eritema y fluctuación si se encuentra abscedado. Se puede observar una colección de pus con un halo eritematoso. | Lámpara de rayos **infrarrojos** durante 10 min a 1 metro de distancia cada 8 hrs. Antibióticos VO: cefalexina, cefadroxilo, dicloxacilina o clindamicina por 7 días. |
DIFUSA AGUDA (OE del Nadador) | Inflamación dispersa del CAE que puede afectar la oreja y la membrana timpánica. Es frecuente, de inicio rápido y se relaciona con la **exposición al agua** en sitios húmedos y calurosos (nadadores, buzos). Es causado por ***Pseudomonas aeruginosa*** y ***S. aureus***. | Prurito, hipersensibilidad a la palpación y **dolor**. Puede haber hipoacusia y plenitud ótica. A la exploración hay **edema y eritema** que se puede extender al trago y la concha, hay formaciones de costras y otorrea purulenta. La **palpación y manipulación de la oreja producen dolor**. En casos avanzados puede aparecer fiebre, linfadenopatía preauricular, retroauricular y cervical anterior. | Limpieza mediante **desbridamiento** bajo microscopio. Para el dolor: paracetamol, ibuprofeno. En casos de estenosis se coloca medicamento con un palillo terapéutico. Gotas tópicas: Acetato de aluminio con ácido acético, ácido acético con hidrocortisona, ciprofloxacino con hidrocortisona, neomicina, polimixina B e hidrocortisona; 3 gotas/8 hrs/3-5 días. |
EXTERNA CRÓNICA | La infección e inflamación moderadas pero **persistentes** provocan engrosamiento de la piel del CAE. | Se observa piel **hipertrófica**, seca y esteatosis en el conducto auditivo. Existe prurito, dolor leve, piel reseca y descamación. La piel presenta diferente espesor, **estenosis parcial** del conducto y otorrea mucopurulenta. | El objetivo es restaurar la piel del conducto y promover la producción de cerumen. Se logra con limpieza y desbridamientos y con la aplicación de un **agente ácido y secante**, p. ejem., ácido acético al 2% en alcohol al 70%, violeta de genciana al 2% o ácido bórico al 3% instilados en gotas. Cuando el medicamento no es suficiente se indica metaplastia. |
EXTERNA ECCEMATOSA | Trastornos dermatológicos, como dermatitis atópica, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto, psoriasis, LES, neurodermatitis y eccema infantil. | Prurito. A la exploración hay eritema, edema, **descamación, costras y fisuras** del conducto. Puede haber también vesículas y urticaria. | Se trata la enfermedad dermatológica subyacente, así como limpieza, desbridamiento frecuente y aplicación de **gotas acidificantes o secantes** como el ácido acético al 2%, ácido bórico al 3% o violeta de genciana al 2% en alcohol al 95%. |
EXTERNA MICÓTICA (Otomicosis) | Se produce con más frecuencia en **climas tropicales y húmedos** después de recibir tratamiento prolongado con antibióticos, en pacientes **diabéticos**, con VIH o **inmunocomprometidos**. Es más frecuente que el agente sea ***Aspergillus***, ***Candida***, Phycomomycetes, Rhizopus y Actinomyces. | Prurito y **otorrea espesa**. Se pueden observar hifas y proliferación de hongos de color negro (***Aspergillus niger***), azul-verdoso (***A. fumigatus***), amarillo (***A. flavus***) o blanco (***Candida***). | Retirar el microorganismo, aplicar acidificante y **gotas tópicas antimicóticas** como clotrimazol en solución, miconazol o ketoconazol en crema. |
EXTERNA MALIGNA (Necrosante) | Es una infección **necrosante y rápidamente progresiva** del oído, se asocia a **osteítis del hueso temporal** y es causada por ***Pseudomonas***. Se observa en **ancianos, inmunocomprometidos y diabéticos**. Se considera que la microangiopatía diabética y las deficiencias inmunológicas son responsables de que la infección invada el cráneo a través de la fisura de Santorini. | Otorrea, otalgia y **cefalea intensa**. El dolor es predominante por las noches. A la otoscopia hay edema, el conducto está doloroso y lleno de secreción ocre o verdosa. Si la enfermedad continúa puede afectar el **nervio facial** u otros pares craneales. El diagnóstico se confirma por **gammagrama óseo**. | **Control de glucemia**, antibióticos y en caso necesario, cirugía. Ciprofloxacino u ofloxacino tópica, así como ciprofloxacino y levofloxacino por vía oral (1.5 a 3 g/día). Puede ser necesaria una mastoidectomía. Se ha utilizado **oxígeno hiperbárico**. |