Módulo IV. Trastornos de la Función Cardiovascular y de la Sangre: Introducción

El aparato circulatorio consta de dos partes: la **circulación pulmonar**, que lleva la sangre a los pulmones (desde el corazón derecho) permitiendo así el intercambio de gases con el aparato respiratorio; y la **circulación sistémica** (desde el corazón izquierdo), que irriga los tejidos del cuerpo, transporta sustancias reguladoras (ej.: hormonas) y retira productos de desecho.

Estructura Cardíaca

La pared del corazón se divide en tres capas: **endocardio** (tapiza las cavidades), **miocardio** y **pericardio**. Está formado por dos aurículas y dos ventrículos, separados por un tabique. Además, posee cuatro válvulas:

• **Tricúspide** (entre la aurícula y el ventrículo derecho).
• **Mitral** (entre la aurícula y el ventrículo izquierdo).
• **Pulmonar** (a la salida del ventrículo derecho).
• **Aórtica** (a la salida del ventrículo izquierdo)¹.

La función de las válvulas es asegurar que la sangre fluya en la dirección adecuada: se abren para permitir el paso de sangre durante la **sístole** y se cierran a continuación para evitar su **reflujo** (su cierre da lugar a los tonos cardíacos).

El Ciclo Cardíaco y sus Componentes

El ciclo cardíaco se compone de **sístole** y **diástole**; ambas se suceden de manera rítmica y sincrónica². Para cumplir este cometido deben darse las siguientes condiciones:

1. Correcta formación y conducción de los estímulos por parte del sistema de **excitoconducción**. Este posee dos elementos: el **automatismo** (como un marcapasos que genera estímulos) y la **conductividad** (los estímulos se difunden por la musculatura ventricular)³.
2. Una adecuada contracción y relajación del **miocardio** por parte de los miocitos. Hay una fase de excitación, una de refractariedad y una de contractilidad.
3. La integridad funcional de las **válvulas**.

Manifestaciones Clínicas de las Patologías Cardíacas

Antes de comenzar el estudio de las patologías cardíacas deben mencionarse algunas de sus manifestaciones como son el **dolor**, las **palpitaciones** y el **edema**.

1.1. Dolor

Existen dos tipos de dolor de origen cardíaco:

• **Dolor de la cardiopatía isquémica**: Suele ser de carácter **opresivo** y va acompañado de sensación de angustia. Se localiza a nivel **retroesternal o precordial**, irradiando hacia el cuello o brazo izquierdo. Puede acompañarse de sudor frío, náuseas, vómitos, etc. La duración y las circunstancias desencadenantes son diferentes según se trate de una **angina de pecho** o de un **infarto de miocardio**.
• **Dolor pericárdico**: Es **agudo**, de localización precordial, e irradiado a hombros, cuello y espalda. Debe destacarse su variabilidad, ya que aumenta con los movimientos respiratorios, cambios de posición, la tos, situaciones que movilizan el pericardio, etc. En el **derrame pericárdico** no hay dolor agudo sino una molestia vaga por tensión.

1.2. Palpitaciones

Es la percepción de los propios latidos de una manera muy **enérgica**. En condiciones normales no se deben percibir. Su aparición se debe a:

• a) Disminución del umbral de la conciencia para el latido cardíaco (el individuo experimenta palpitaciones, aunque la actividad cardíaca sea normal).
• b) Aumento de la intensidad de la actividad cardíaca (por ej., en el ejercicio intenso).
• c) Contracción auricular con válvulas auriculoventriculares cerradas.

1.3. Edema de Origen Cardíaco

Se origina por el aumento de la **presión hidrostática** en el sector venoso de los capilares, que rompen el equilibrio entre presiones hidrostáticas y oncótica, ocasionando el paso de **líquido al intersticio** (ej.: en la **insuficiencia cardíaca**).

¹ Las válvulas aórtica y pulmonar se denominan también semilunares, y la tricúspide y mitral se conocen como válvulas auriculoventriculares.

² La cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto se denomina **gasto cardíaco**. Va a depender de la frecuencia y del volumen sistólico.

³ El músculo cardíaco genera y conduce sus propios impulsos eléctricos que excitan las fibras del miocardio. Los impulsos nacen en el **nódulo sinusal**, que es como un marcapasos, situado en la aurícula derecha; desde ahí se propaga por las vías internodulares hacia el **nódulo auriculoventricular**, situado en el tabique interventricular. De este pasa al **haz de His**, que se divide en dos ramas, derecha e izquierda, las cuales se continúan con las **fibras de Purkinje**, que son las que contactan con el tejido miocárdico. Su control depende del sistema nervioso autónomo o vegetativo, que se divide en simpático (aumenta frecuencia cardíaca y el tono vascular), y parasimpático (que los disminuye).

Valvulopatías y Arritmias

1. Valvulopatías

Lesión de una válvula que dificulta su funcionamiento. Causas:

• a. Malformación congénita.
• b. Degeneración (ej.: calcificación).
• c. Inflamación (ej.: endocarditis, fiebre reumática).

1.1. Tipos de Valvulopatías

Las valvulopatías se clasifican en dos tipos principales:

• **Insuficiencia valvular**: La válvula no se cierra bien, lo que permite el **reflujo de sangre** a la cavidad de la que procede. Esto provoca una **sobrecarga de volumen** que dilatará la cavidad; con el tiempo provocará su dilatación⁴ o su **hipertrofia** (hacer mayor fuerza durante la contracción) para tratar de compensar la sobrecarga.
• **Estenosis valvular**: La válvula no se abre completamente en el momento que debería hacerlo (por lo que supone un **obstáculo a la salida de sangre**). Ello implica que esta se acumule en la cavidad anterior a la válvula y aumente la presión, provocando su **hipertrofia** con el fin de compensar la sobrecarga o su dilatación.

Una misma válvula puede tener ambos problemas. Por lo que respecta a sus manifestaciones, además de la hipertrofia o dilatación de las cavidades, las valvulopatías pueden afectar la capacidad de bombeo del corazón y provocar una **insuficiencia cardíaca**. Asimismo, el flujo turbulento de sangre que se produce cuando esta atraviesa los orificios afectados puede causar **soplos cardíacos** (signo clínico primordial para detectar la presencia de esta patología)⁵.

1.2. Valvulopatías Aórticas

1.2.1. Estenosis Aórtica

Apertura incompleta de la válvula aórtica, lo que obstaculiza la salida de la sangre a través de la misma durante la **sístole del ventrículo izquierdo**. La causa principal es la **calcificación**.

Manifestaciones: Con el fin de intentar compensar la sobrecarga, el ventrículo izquierdo se **hipertrofia**, ocasionando **soplos**. Si la cantidad de sangre que sale del corazón (**gasto cardíaco**) es inadecuada para satisfacer las necesidades (ej.: en un esfuerzo físico) pueden producirse **síncopes** o **angina de pecho**. Cuando los mecanismos compensadores ya no son suficientes se produce una **insuficiencia cardíaca izquierda**, acompañada de **fatiga** y **disnea de esfuerzo**.

1.2.2. Insuficiencia Aórtica

Se debe al cierre incompleto de la válvula aórtica durante la **diástole ventricular izquierda**, lo que provoca el **reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo**; esto producirá una sobrecarga. Asimismo, dado que en la sístole siguiente el ventrículo expulsará un volumen de sangre mayor, se **sobrecargará también las arterias de la circulación sistémica**. Causas: **fiebre reumática** (formas crónicas) y **endocarditis** (presentación aguda).

Manifestaciones: Durante un tiempo actúa el mecanismo compensador (**hipertrofia**); luego este es insuficiente (o en procesos agudos donde no da tiempo a que se desarrolle), lo que acaba produciendo una **insuficiencia cardíaca**. Pueden ocasionar también **palpitaciones** por el latido vigoroso del ventrículo izquierdo que expulsa un volumen de sangre elevado, y otras manifestaciones similares a la de la estenosis aórtica (**soplos, angina**).

1.3. Valvulopatías Mitrales

1.3.1. Estenosis Mitral

Estrechamiento de la abertura de la válvula que aumenta la resistencia al flujo de sangre desde la aurícula al ventrículo izquierdo. Esto produce un **estancamiento en la aurícula** y su sobrecarga, haciendo que tenga que ejercer una **mayor presión** (suele dilatarse la aurícula). El aumento de la presión de la aurícula se propaga de forma retrógrada a la circulación pulmonar y la sangre se estanca en ella, ocasionando una **hipertensión pulmonar poscapilar** y **edema**. Suele ser causada por la **fiebre reumática**.

Manifestaciones: La más relevante es la **disnea** y el resto de la clínica asociada a la **congestión pulmonar** (acumulación de sangre en los pulmones). Además, la dilatación auricular se asocia al desarrollo de **fibrilación auricular** (latidos dispares altos/bajos) y **trombos auriculares**, por estancamiento de la sangre. También es habitual la presencia de **soplos**.

1.3.2. Insuficiencia Mitral

Cierre incompleto de la válvula mitral durante la **sístole**. Al permanecer abierto el orificio, la sangre puede volver desde el ventrículo hacia la aurícula. Esto aumenta la presión en esta última cavidad (**dilatación auricular**) y en los vasos que llevan la sangre de los pulmones al corazón. Entre las causas están las **endocarditis**, la **fiebre reumática**, las **calcificaciones** o la **rotura de un músculo papilar** (estructuras de soporte de la válvula) tras un infarto. Otra causa frecuente es la **degeneración mixomatosa**, una afección en la que la válvula va debilitándose progresivamente.

Manifestaciones: La clínica será diferente **dependiendo de los mecanismos de compensación**⁶. Mientras está **compensada** se produce **dilatación auricular**. Cuando se **descompensa** se origina un **edema de pulmón** (**insuficiencia cardíaca izquierda**). En ambos casos, se presentan **soplos**. Al igual que en el resto de las valvulopatías, las lesiones pueden instaurarse de manera aguda (ej.: rotura músculo papilar), por lo que la **insuficiencia cardíaca** se presenta de forma rápida.

1.4. Valvulopatías Tricuspídeas y Pulmonares

Son mucho **menos frecuentes** que las mitrales y aórticas. Las manifestaciones estarían relacionadas con la **circulación del sistema venoso sistémico**, no el pulmonar, por tanto se produciría una **insuficiencia cardíaca derecha**. Destacar que una característica de este tipo de valvulopatías es que los soplos aumentan de intensidad durante la **inspiración**.

1.4.1. Insuficiencia de la Válvula Tricúspide

En la insuficiencia tricuspídea, cuando el ventrículo derecho se contrae **no solo expulsa la sangre hacia los pulmones**, sino que también pasa una cierta cantidad a la aurícula derecha. Esta filtración aumenta la **presión en dicha aurícula** y provoca su **dilatación**, además de producir **resistencia a la llegada de la sangre** que proviene del organismo y se dirige hacia el corazón.

1.4.2. Estenosis de la Válvula Tricúspide

La estenosis de la válvula tricúspide es un **estrechamiento de la abertura de la válvula** tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho.

1.4.3. Estenosis de la Válvula Pulmonar

La estenosis de la válvula pulmonar es un **estrechamiento de la abertura de la válvula** pulmonar que provoca una resistencia al paso de sangre del ventrículo derecho a las arterias pulmonares.

1.4.4. Insuficiencia de la Válvula Pulmonar

Es un defecto en el cierre de dicha válvula que provocará la regurgitación de sangre desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho. Manifestaciones: La principal es la **insuficiencia cardíaca derecha** cuya clínica se describe en el tema 11.

⁴ La pared de las aurículas, al ser delgada, no se hipertrofia, sino que se dilata.

⁵ Ruidos patológicos que se perciben a la auscultación. Además, en la estenosis valvular pueden también producirse en otras anomalías (comunicación interventricular).

⁶ Un factor importante en la aparición de manifestaciones es el grado de distensibilidad auricular (si es elevada, la aurícula es capaz de recoger toda la sangre que refluye y por ello no se elevará en exceso la presión; si es baja, se produce rápidamente la congestión pulmonar).