Tratamiento de Afecciones Bronquiales

Al estudiar el sistema respiratorio, generalmente se distinguen dos vías de administración de fármacos:

• Vía inhalatoria: Ejerce una acción de carácter tópico. En situaciones de urgencia y críticas, esta vía se puede complementar con vías orales.

Por lo tanto, existen medicamentos que utilizan la vía respiratoria directa para su acción.

Fármacos Asociados al Sistema Respiratorio

Los principales grupos de fármacos utilizados son:

• Broncodilatadores: Principalmente en formato de inhaladores.
• Corticoides: Con acción antiinflamatoria.
• Antihistamínicos y Descongestivos: Para tratar componentes alérgicos.
• Antitusivos: Existe una disyuntiva sobre su uso, considerando que la tos es un mecanismo inmunológico de protección. La duda radica en si se justifica inhibir este reflejo frente al costo-beneficio que representa.

Broncodilatadores

Asma

El asma se caracteriza por ser un síndrome donde hay una obstrucción generalizada y reversible de las vías aéreas.

Fases del Asma

• Fase Temprana (no crónica): Se caracteriza por una acción broncoconstrictora, es decir, hay una reducción del lumen o calibre respiratorio, lo que genera el espasmo bronquial. En estas circunstancias, cuando el asma no es persistente y la broncoconstricción no es un proceso continuo, los broncodilatadores (inhaladores) son más efectivos.
• Fase Tardía: Se refiere a una fase inflamatoria, mediada por factores quimiotácticos.

Tipos de Asma

• Asma Leve: Se acentúa fundamentalmente la broncoconstricción y hay una leve infiltración de células inflamatorias, principalmente eosinófilos.
• Asma Crónica: Se produce una hiperreactividad bronquial, es decir, las broncoconstricciones se hacen más sucesivas en el tiempo. Bajo estas circunstancias, se produce una mayor invasión de células inflamatorias.

Respuestas Asmáticas

• Respuesta Inmediata: Relacionada con la broncoconstricción. Los mastocitos liberan mediadores en la superficie de las vías aéreas.
• Respuesta Tardía: Además de la broncoconstricción, se presenta un proceso de carácter inflamatorio.

La elección del fármaco dependerá de la fase del proceso asmático. Por ejemplo, en la fase temprana, los más importantes son los broncodilatadores.

En cambio, en el proceso más tardío, el aumento de las células inflamatorias se hace más permanente, lo que no solo genera broncoconstricción e hiperreactividad bronquial, sino también una mayor inflamación, pudiendo llevar a una crisis asmática. En este proceso, se puede alternar una acción broncodilatadora con un corticoide.

En este mismo ámbito encontramos los inhibidores de la liberación de mediadores, fármacos que se utilizan para disminuir la cascada inflamatoria.

Tipos de Broncodilatadores

• Agonistas Beta-adrenérgicos: Actúan sobre los receptores beta-2, que al ser estimulados provocan una acción broncodilatadora.
• Derivados de Metilxantinas: Han ido siendo desplazados por otros antiasmáticos. El ejemplo clásico es la aminofilina.
• Parasimpaticolíticos: En el árbol respiratorio, además de receptores beta, también hay receptores colinérgicos, principalmente M3. Estos, al ser estimulados, producen broncoconstricción. Por lo tanto, los inhaladores parasimpaticolíticos actúan como antagonistas, bloqueando la acción del receptor M3, lo que impide la broncoconstricción y favorece la broncodilatación.

1. Características de los Broncodilatadores Beta-adrenérgicos

• Su característica principal es su selectividad por los receptores beta-2.
• Los receptores beta-1 se encuentran principalmente en el ámbito cardíaco.
• Generalmente, los inhaladores beta-adrenérgicos tienen acción sobre beta-2 y, en menor medida, sobre beta-1. La selectividad depende del fármaco; mientras más específico, mayor será su acción broncodilatadora (beta-2).
• Mientras menos específico sea, más actuará sobre beta-1. Por ejemplo, un asmático que inhala frecuentemente salbutamol, inicialmente actuará sobre los receptores beta-2 (broncodilatación), pero a medida que la inhalación se hace más periódica, inexorablemente estimulará también los receptores beta-1 cardíacos, pudiendo desarrollar taquicardias. Esto se observa más cuando un paciente con asma temprana evoluciona a una forma más crónica y necesita inhalar con mayor frecuencia para sentir mejoría. En este caso, se debe considerar incluir un corticoide.

Efectos Adversos

Taquicardia, hipocalcemia, temblores y sudoración.

2. Características de los Parasimpaticolíticos

Su acción principal es actuar sobre las secreciones bronquiales. El paciente asmático a menudo presenta una alta cantidad de estas secreciones, que favorecen la broncoconstricción. Para ayudar en ese proceso, se utiliza la acción coadyuvante del Bromuro de Ipratropio.

Indicaciones

A veces se puede complementar con un agonista beta-2 y un corticoide, cuando estos por sí solos no son suficientes para controlar el asma.

Efectos Secundarios

Son de carácter anticolinérgico, como sequedad de boca, constipación, bradicardia, etc.

3. Metilxantinas

Son broncodilatadores que han sido desplazados por los agonistas beta-2.

• Ejemplos: Cafeína, Teofilina, Teobromina.
• Tienen un margen terapéutico estrecho, lo que frecuentemente provocaba arritmias.

Corticoides

El uso de corticoides se justifica cuando el asma o la broncoconstricción se hacen más frecuentes. Esto indica que la terapia broncodilatadora no está generando el resultado esperado y, por lo tanto, debe complementarse.

Acción: Actúan sobre la cascada inflamatoria y sobre las células inflamatorias de la vía respiratoria.

Farmacocinética

• Se relaciona con la acción corticoide sistémica.
• El uso de espaciadores o cámaras inhalatorias (aerocámaras) disminuye la deglución del fármaco (reduciendo el depósito y la acción sistémica de los corticoides) y favorece una mejor aspiración de la dosis inhalatoria.
• Cuando se utiliza la vía inhalatoria asociada a una aerocámara, se favorece una mejor absorción de las partículas en suspensión, aprovechando mejor la dosis y disminuyendo la deglución de esta.

Efectos Adversos

Los efectos sistémicos y el depósito bucofaríngeo disminuyen con el uso de un espaciador. Para disminuir los efectos colaterales, se les puede asociar con un agonista beta-2 y/o metilxantinas.

Antihistamínicos

En general, son fármacos que bloquean la acción de la histamina, un neurotransmisor con acción proinflamatoria que se secreta en las alergias.

Receptores:

• H1: Relacionado con la acción respiratoria (los antihistamínicos bloquean este receptor).
• H2: Relacionado con la acción gástrica.

No solo se emplean en el ámbito alérgico, sino que también pueden usarse para el vértigo y la cinetosis (mareo por movimiento), como la Difenhidramina.

Rinitis Aguda

Es la inflamación de la mucosa nasal, una de las afecciones más frecuentes.

• Signos: Rinoscopia con enrojecimiento e hinchazón, hipersecreción nasal (rinorrea), estornudos y congestión o taponamiento.

Suele confundirse con el resfriado común. Incluso una alergia puede ser una puerta de entrada para los resfriados.

Causas

• Virus: Parainfluenza y virus sincitiales respiratorios.
• Resfriados, gripe, rinitis polínica, infección respiratoria alta, infecciones bacterianas.
• Rinitis medicamentosa: El abuso de vasoconstrictores nasales puede desencadenar una rinitis de rebote.

Histamina

Es el mediador químico por excelencia en reacciones inflamatorias, especialmente en los procesos alérgicos. El uso de la histamina como fármaco carece de acción farmacológica relevante.

a) Localización

• Se puede encontrar en glándulas y órganos importantes como el pulmón, la piel y el tracto gastrointestinal.
• También se encuentra en altas cantidades en los mastocitos. Cuando se produce una reacción alérgica, el mastocito responde a la presencia del alérgeno (polvo, polen, etc.). Al ser inhalado, el alérgeno es reconocido por el mastocito, que posee inmunoglobulinas que se unen a él, produciendo una reacción que culmina en la secreción de histamina.
• Presente en otros componentes, como venenos y secreciones de picaduras de insectos.

b) Síntesis

Se produce por la descarboxilación de la histidina, proceso que ocurre dentro de los mastocitos y basófilos, generando este neurotransmisor. En el mastocito, cuando responde al alérgeno, se libera un complejo de Histamina + Heparina (inactiva).

c) Liberación

La histamina es liberada para generar la reacción alérgica. Existen fármacos llamados estabilizadores de mastocitos, que se utilizan para impedir que el mastocito libere sus gránulos de histamina, previniendo la alergia. Por ejemplo, en un panadero constantemente expuesto al polvo (alérgeno), que sufre de irritación e inflamación ocular, se pueden utilizar estos fármacos para bloquear la liberación de histamina.

Mecanismo de Acción de los Antihistamínicos

Está vinculado al bloqueo competitivo del receptor H1, que utiliza el fosfatidilinositol como segundo mensajero (a diferencia del H2, que usa AMP cíclico).

Los receptores H1 se encuentran en el músculo liso bronquial e intestinal, en glándulas de secreción exocrina y en la piel. Los H2 se localizan en el estómago (regulan la secreción de ácido clorhídrico) y en la piel.

Función en Alergia y Anafilaxia

La respuesta (alérgica localizada o anafiláctica masiva) dependerá de la cantidad de mediadores liberados y del grado de la reacción inflamatoria. Cuando hay una liberación masiva de histamina sumada a un factor inflamatorio potente, la reacción alérgica es mucho mayor.

• Piel: En una reacción alérgica localizada, la liberación de histamina es lenta y no alcanza la circulación sistémica, por lo que la reacción es muy puntual.
• Sistémica: Si la reacción es masiva y la histamina llega rápidamente a la circulación, la reacción se convierte en anafiláctica.

Bloqueadores H1

Bloquean de manera competitiva al receptor H1.

Clasificación Farmacológica

• 1ª generación: Como la clorfenamina. Su acción es bastante potente. Atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE), causando efectos centrales como somnolencia y sueño. Son de bajo costo.
• 2ª generación: Como la loratadina. Tienen menor paso a través de la BHE y menor toxicidad, por lo que producen menos somnolencia y efectos centrales.

Acciones

Algunos antialérgicos pueden tener efectos de carácter anticolinérgico, no solo antihistamínico. Esto es importante porque explica su uso en la cinetosis (mareos por movimiento que inducen al vómito), ya que el centro del vómito en el bulbo raquídeo tiene receptores colinérgicos que son bloqueados por estos fármacos.

Aplicaciones Terapéuticas

• Trastornos alérgicos mediados por mastocitos.
• Rinitis alérgica y urticaria.
• Son ineficaces en el tratamiento del asma.
• Alteraciones relacionadas con el vértigo.

Farmacocinética

• Tiempo para alcanzar la concentración máxima: 1-2 horas.
• Vida media: 4-6 horas, principalmente en los de 1ª generación.
• Biodisponibilidad alta.
• Biotransformación hepática.

Efectos Adversos

Relacionados con alteraciones colinérgicas y adrenérgicas:

• Sedación.
• Boca seca.
• Interacciones con alcohol e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
• En caso de sobredosis: convulsiones, alucinaciones y excitación.

Otros Fármacos Relevantes

• Inhibidores irreversibles de la 5-lipooxigenasa: Actúan en la vía inflamatoria respiratoria.
• Antagonistas del receptor de leucotrienos (LT): Los leucotrienos son células inflamatorias que participan en la vía inflamatoria respiratoria, sobre todo en el asma crónica.
• AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos).