Sonda Nasogástrica (SNG)

Definición y Propósito

Tubo flexible que se inserta desde la nariz hasta el estómago.

• Usos Principales: Alimentación enteral, administración de medicamentos, descompresión gástrica.
• Material: Poliuretano o silicona (generalmente menos irritante).

Indicaciones Principales

• Nutrición enteral prolongada (>4 semanas).
• Descompresión gástrica postquirúrgica.
• Administración de medicamentos en pacientes inconscientes.
• Lavado gástrico en intoxicaciones.
• Extracción de contenido gástrico para estudio.

Contraindicaciones

Absolutas

• Fractura de base de cráneo.
• Obstrucción esofágica completa.

Relativas

• Várices esofágicas.
• Coagulopatías.
• Cirugía nasal reciente.

Medidas y Tipos

• Diámetros: 6-18 French (Fr). Adultos: 12-18 Fr.
• Longitud: Aproximadamente 50-60 cm para adultos.
• Tipos:
  • Levin: Simple lumen.
  • Salem Sump: Doble lumen con cámara de aire (para descompresión continua).

Técnica de Inserción

Preparación

1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Medir la longitud: punta nariz → lóbulo oreja → apéndice xifoides.
3. Lubricar con lubricante hidrosoluble.
4. Posición: Sentado a 45° o decúbito lateral.

Pasos

1. Insertar por la fosa nasal más permeable.
2. Avanzar hacia abajo y atrás.
3. Pedir al paciente que trague agua si está consciente.
4. Advertencia: Nunca forzar ante resistencia.

Verificación de Posición

La confirmación es crucial para evitar broncoaspiración.

• Método Confirmatorio Estándar Oro: Radiografía de tórax.
• Métodos Auxiliares:
  • Aspirar contenido gástrico (pH ácido <5.5).
  • Auscultar insuflación de aire sobre el epigastrio.
• Método NO Confiable: Burbujeo en agua.

Complicaciones

Inmediatas

• Epistaxis por trauma nasal.
• Broncoaspiración por mala posición.
• Náuseas y vómitos durante la inserción.
• Arritmias por estimulación vagal.

Tardías

• Sinusitis por obstrucción.
• Ulceración nasal o faríngea.
• Neumonía por aspiración.
• Obstrucción o desplazamiento del tubo.

Retiro de la Sonda

1. Pinzar y retirar suavemente, pero con rapidez.
2. Pedir al paciente que contenga la respiración.
3. Limpiar fosas nasales y ofrecer agua.
4. Documentar las características del tubo retirado.

Cateterismo Urinario y Sonda Vesical

Definición y Tipos

• Sonda Foley: Posee balón de retención.
  • 2 vías: Drenaje y balón.
  • 3 vías: Drenaje, balón e irrigación.
• Sonda Nelaton: Sin balón, utilizada para cateterismo intermitente.
• Materiales: Látex (corto plazo), Silicona (largo plazo), Teflón.

Indicaciones

• Retención urinaria aguda.
• Monitorización de diuresis en pacientes críticos.
• Cirugía urológica o abdominal.
• Incontinencia urinaria con úlceras por presión.
• Administración de medicamentos intravesicales.

Contraindicaciones

Absolutas

• Trauma uretral confirmado.

Relativas

• Estenosis uretral.
• Próstata muy agrandada.
• Coagulopatía.

Tamaños (French)

• Mujeres: 14-16 Fr.
• Hombres: 16-18 Fr.
• Pediatría: 6-12 Fr (según edad).
• Para Sangre/Coágulos: 20-24 Fr.

Técnica de Inserción

Preparación

1. Lavado de manos y técnica estéril rigurosa.
2. Limpieza genital con solución antiséptica.
3. Aplicación de lubricante anestésico (gel de xilocaína).
4. Uso de campo estéril y kit de cateterismo.

Inserción en Mujeres

1. Posición: Litotomía.
2. Identificar el meato uretral (anterior a la vagina).
3. Insertar 5-7 cm hasta obtener flujo de orina.
4. Inflar el balón con 5-10 ml de agua estéril.

Inserción en Hombres

1. Posición: Supino.
2. Pene a 90°, insertar 15-25 cm.
3. Avanzar hasta la resistencia (esfínter externo).
4. Bajar el pene a 45° y continuar hasta obtener orina.
5. Inflar el balón con 10 ml de agua estéril.

Complicaciones Inmediatas

• Trauma uretral (falsa vía).
• Infección urinaria nosocomial.
• Hematuria transitoria.
• Reflejo vagal (hipotensión, bradicardia).

Cuidados de Enfermería

• Higiene: Limpieza perineal 2-3 veces al día.
• Sistema Cerrado: Nunca desconectar las conexiones.
• Bolsa Colectora: Mantener por debajo del nivel de la vejiga, nunca en el suelo.
• Hidratación: Fomentar la ingesta de >1.5 L/día si no está contraindicado.

Manejo del Drenaje

• Vaciar la bolsa cada 4-8 horas o cuando esté a 2/3 de su capacidad.
• Flujo continuo: Verificar que la sonda no esté doblada.
• Ausencia de orina: Revisar obstrucciones o posición.
• Cambio de sonda: Según material (látex 7-10 días, silicona 4-6 semanas).

Irrigación Vesical

Solo debe realizarse con indicación médica (coágulos, obstrucción).

• Utilizar solución salina estéril a temperatura ambiente.
• Aplicar técnica estéril.
• Registrar el volumen de entrada y salida.

Retiro de la Sonda

1. Desinflar COMPLETAMENTE el balón.
2. Tirar suavemente hasta la extracción.
3. Vigilar la primera micción espontánea.
4. Documentar las características de la orina y la tolerancia del paciente.

Intubación Endotraqueal (IET)

Definición y Objetivos

Inserción de un tubo en la tráquea a través de la boca o la nariz.

• Objetivos: Mantener la vía aérea permeable, permitir la ventilación mecánica, facilitar la aspiración de secreciones, administrar oxígeno.
• Ubicación Ideal: Entre las cuerdas vocales hasta 2-4 cm arriba de la carina.

Indicaciones Principales

• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Obstrucción de la vía aérea.
• Protección de la vía aérea (coma, reflejos disminuidos).
• Ventilación mecánica prolongada.
• Anestesia general.

Contraindicaciones

Absolutas

• Obstrucción completa superior al sitio de intubación.

Relativas

• Trauma cervical inestable.
• Edema facial masivo.
• Coagulopatía severa.

Equipo Necesario

• Laringoscopio (hojas rectas/curvas).
• Tubo endotraqueal (tamaño según paciente).
• Fiador o estilete.
• Jeringa para el balón (10-20 ml).
• Ventilador manual (Ambú).
• Sistema de succión.

Tamaños de Tubo Endotraqueal

• Mujeres Adultas: 7.0 – 8.0 mm.
• Hombres Adultos: 8.0 – 9.0 mm.
• Niños: (edad/4) + 4.
• Lactantes: 3.5 – 4.5 mm.

Preparación del Paciente

1. Pre-oxigenación con 100% O₂ por 3-5 minutos.
2. Posición: “Olfateando el aire” (cabeza extendida, cuello flexionado).
3. Monitorización: Saturación, ECG, presión arterial.
4. Administración de sedación y relajación muscular si el paciente está consciente.

Técnica de Intubación Oral

1. Sostener el laringoscopio en la mano izquierda.
2. Avanzar la hoja hasta la base de la lengua.
3. Elevar (no hacer palanca) para visualizar las cuerdas vocales.
4. Insertar el tubo por el lado derecho de la boca.
5. Avanzar hasta que el balón pase las cuerdas vocales.
6. Inflar el balón con aire (presión <30 cmH₂O).

Confirmación de Posición

La verificación inmediata es vital para la seguridad del paciente.

• Visualización Directa: Observar el paso del tubo entre las cuerdas vocales.
• Estándar Oro: Capnografía (detección de CO₂ espirado).
• Métodos Auxiliares:
  • Auscultación: Murmullo vesicular bilateral (en ambas axilas).
  • Radiografía de tórax: Punta del tubo 2-4 cm arriba de la carina.
  • Condensación: Vapor en el tubo con la respiración.

Complicaciones

Inmediatas

• Intubación esofágica (la complicación más grave).
• Trauma dental o labial.
• Laringoespasmo.
• Broncoaspiración.
• Arritmias por estimulación vagal.

Tardías

• Neumonía asociada a la ventilación (NAV).
• Lesión de cuerdas vocales.
• Estenosis traqueal.
• Sinusitis (si es intubación nasal).
• Úlceras por presión en la mucosa.

Manejo del Tubo y Cuidados

Fijación del Tubo

• Fijar a la comisura labial.
• Verificar la marca numérica en los dientes (21-23 cm en mujeres, 23-25 cm en hombres).
• Cambiar la fijación cada 24 horas y revisar la piel.
• Evitar la tracción excesiva.

Aspiración de Secreciones

• Utilizar técnica estéril.
• Pre-oxigenación con 100% O₂.
• Tiempo máximo de aspiración: 10-15 segundos por pasada.
• Monitorizar la saturación durante el procedimiento.
• Lavado con solución salina solo si las secreciones son muy espesas.

Extubación

1. Criterios: Enfermedad resuelta, capacidad de proteger la vía aérea, saturación adecuada.
2. Preparación: Aspirar secreciones orales y del tubo, oxigenación previa.
3. Técnica: Desinflar el balón, pedir al paciente que tosa, retirar en inspiración.
4. Monitorización Post-extubación: 24-48 horas.

Signos de Alarma

• Dificultad respiratoria aguda.
• Desaturación persistente.
• Aumento súbito de la presión pico.
• Asimetría en la auscultación.
• Sangrado por el tubo.

Manejo Integral del Paciente Intubado

• Sedación y analgesia adecuadas.
• Comunicación alternativa (pizarra, gestos).
• Movilización precoz si la condición lo permite.
• Evaluación diaria de la posibilidad de extubación.

Monitorización

• Gases arteriales periódicos.
• Saturación continua de O₂.
• Presión del balón cada 8 horas.
• Signos de infección respiratoria.
• Estado de piel y mucosas.

Catéter Venoso Central (CVC)

Definición y Propósito

Catéter colocado en una vena central (yugular, subclavia o femoral).

• Usos: Administración de medicamentos vesicantes, nutrición parenteral, monitorización hemodinámica, acceso venoso difícil.
• Tipos: Monolumen, multilumen, PICC (Catéter Central de Inserción Periférica), tunelizado.

Indicaciones Principales

• Monitorización de la Presión Venosa Central (PVC).
• Administración de quimioterapia o drogas vasoactivas.
• Nutrición parenteral total (NPT).
• Acceso venoso de largo plazo.
• Hemodiálisis (catéter de doble lumen).

Vías de Acceso Principales

• Yugular Interna: Menor riesgo de neumotórax, mayor comodidad para el paciente.
• Subclavia: Mayor comodidad, menor riesgo de infección.
• Femoral: Acceso rápido, mayor riesgo de infección y trombosis.
• PICC: Se inserta en el antebrazo, menor riesgo de complicaciones inmediatas.

Equipo Necesario

• Kit de catéter venoso central estéril.
• Solución antiséptica (clorhexidina).
• Anestésico local (lidocaína 1%).
• Sutura o sistema de fijación.
• Gasas estériles y apósito transparente.

Técnica de Inserción

Preparación

1. Posición según la vía: Trendelenburg para yugular/subclavia.
2. Limpieza con clorhexidina en círculos concéntricos.
3. Uso de campo estéril amplio.
4. Anestesia local en el sitio de punción.

Pasos (Técnica de Seldinger)

1. Punción con aguja exploradora y jeringa.
2. Aspirar sangre venosa (oscura, no pulsátil).
3. Pasar la guía metálica a través de la aguja.
4. Retirar la aguja, dejando la guía.
5. Usar dilatador para ampliar el trayecto.
6. Pasar el catéter sobre la guía.
7. Retirar la guía y conectar las llaves.

Confirmación de Posición

• Estándar Oro: Radiografía de tórax (punta en la unión de la vena cava superior/aurícula derecha).
• Métodos Auxiliares:
  • Aspiración de sangre por todos los lúmenes.
  • Monitorización de PVC (onda venosa característica).
• Advertencia: No inyectar ninguna sustancia sin confirmar la posición.

Complicaciones

Inmediatas

• Neumotórax (especialmente en la vía subclavia).
• Hemotórax o hidrotórax.
• Punción arterial.
• Embolismo gaseoso.
• Arritmias por estimulación cardiaca.

Tardías

• Infección del catéter (principal complicación).
• Trombosis venosa.
• Oclusión del catéter.
• Embolismo pulmonar.
• Sepsis relacionada con el catéter.

Cuidados de Enfermería y Prevención de Infecciones

Cuidados del Sitio

• Limpieza del Sitio: Clorhexidina cada 48-72 horas.
• Cambio de Apósito: Transparente cada 7 días, gasa cada 2 días.
• Sellado de Lúmenes: Heparinizado según protocolo.
• Curación: Aplicar técnica estéril siempre.

Prevención de Infecciones

• Técnica de máxima barrera durante la inserción.
• Uso de clorhexidina > alcohol para la preparación cutánea.
• Evaluación diaria de la necesidad de mantener el catéter.
• Uso de catéteres impregnados con antisépticos en pacientes de alto riesgo.

Manejo de Lúmenes

• Designar lúmenes para usos específicos.
• La nutrición parenteral debe ir en un lumen exclusivo.
• Heparinización según protocolo institucional.
• Nunca infundir por un lumen ocluido.

Signos de Complicación

• Dificultad respiratoria súbita (neumotórax).
• Hinchazón unilateral de cara o brazo (trombosis).
• Fiebre sin otro foco (infección del catéter).
• Drenaje purulento en el sitio de inserción.

Retiro del Catéter

1. Posición de Trendelenburg para vías superiores.
2. Presión firme en el sitio durante 5-10 minutos.
3. Considerar cultivo de la punta si se sospecha infección.
4. Vigilar el sangrado posterior.
5. Oclusión con apósito por 24 horas.

Monitorización Hemodinámica

• Presión Venosa Central (PVC): Valores normales 2-8 mmHg.
• Observación de ondas características en el monitor.
• Los cambios en la PVC sirven como guía para la fluidoterapia y el estado de volumen»