Tubulopatías

Las tubulopatías son trastornos donde los túbulos renales fallan en mantener el equilibrio ácido-base a pesar de tener una tasa de filtración glomerular relativamente preservada, resultando en acidosis metabólica.

Acidosis Tubular Renal (ATR)

ATR Tipo 1 (Distal)

La ATR distal es la forma clásica caracterizada por la incapacidad del túbulo distal para acidificar la orina debido a la secreción defectuosa de iones hidrógeno.

• Etiología: Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) y trastornos genéticos.
• Complicaciones específicas: Acumulación de calcio en riñones causando cálculos renales, enfermedad renal crónica, retrasos del crecimiento en niños, pérdida auditiva (ATR con sordera) y enfermedad metabólica ósea.

ATR Tipo 2 (Proximal)

El daño impide que las partes proximales de los túbulos renales eliminen el ácido adecuadamente. Es más rara que el tipo 1 y ocurre principalmente durante la infancia, aunque puede relacionarse con alcoholismo, mieloma múltiple y causas genéticas.

• Etiología: Amiloidosis, síndrome de Fanconi y mieloma múltiple.
• Complicaciones específicas: Retrasos del crecimiento en niños y problemas dentales.

ATR Tipo 4 (Hipercaliémica)

Es el tipo más común de ATR. Ocurre un problema en la parte final de los túbulos donde no se puede eliminar suficiente potasio (hipercaliemia) y ácido. Característicamente hay ausencia de aldosterona.

• Medicamentos causantes: Anticoagulantes, ciertos antibióticos, medicamentos para presión arterial (inhibidores de la ECA y ARA II), diuréticos y AINEs.
• Complicaciones específicas: Problemas eléctricos cardíacos (paro cardíaco) debido a niveles altos de potasio, arritmias, debilidad muscular, anemia falciforme e infecciones urinarias.

Manifestaciones Clínicas Generales de la ATR

Los síntomas se desarrollan debido a niveles altos de ácido e incluyen:

• Dolor óseo.
• Taquipnea.
• Confusión.
• Deshidratación.
• Fatiga.
• Taquicardia.
• Debilidad muscular.
• Dolor (especialmente abdominal, de espalda y en flancos).
• Oliguria.
• Reblandecimiento y debilitamiento de huesos (osteomalacia).

Tratamiento de la ATR

El tratamiento depende del tipo de ATR y si la causa es hereditaria o adquirida. Usualmente involucra terapia alcalina oral (bicarbonato de sodio o citrato de sodio) que puede aumentar el pH sanguíneo, aliviar síntomas y prevenir enfermedades óseas, cálculos renales o insuficiencia renal.

• Medicamentos adicionales: Suplementos de calcio y vitamina D para prevenir enfermedades óseas, tabletas de reemplazo de citrato de potasio para tratar niveles bajos de potasio (hipocaliemia) y diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida o clortalidona) para mantener bicarbonato y reducir el riesgo de cálculos renales de calcio.

Síndrome de Bartter

Es un grupo raro de tubulopatías autosómicas recesivas con pérdida de sal que afectan la rama ascendente gruesa del asa de Henle, resultando en alcalosis metabólica hipocaliémica e hipoclorémica, con renina y aldosterona elevadas y presión arterial normal o baja.

Tipos Genéticos

Mutaciones en genes que codifican transportadores/canales de la rama ascendente gruesa:

• SLC12A1 (NKCC2): Bartter antenatal tipo 1.
• KCNJ1 (ROMK): Bartter antenatal tipo 2.
• CLCNKB (ClC-KB): Bartter clásico tipo 3.
• BSND (Barttin): Bartter tipo 4 con sordera neurosensorial.

Bartter Antenatal (Neonatal)

• Inicio: Antes o poco después del nacimiento.
• Fisiopatología: Pérdida severa de sal y agua conduciendo a polihidramnios, prematuridad y deshidratación neonatal.
• Características clínicas: Poliuria, vómitos, falla para prosperar, alcalosis metabólica hipocaliémica, hipercalciuria, nefrocalcinosis y puede desarrollar sordera neurosensorial.

Bartter Clásico (Infancia)

• Inicio: Infancia temprana o adolescencia.
• Características clínicas: Poliuria, polidipsia, debilidad muscular, fatiga, retraso del crecimiento y presión arterial normal o baja.
• Hallazgos de laboratorio: Hipocaliemia, alcalosis metabólica, niveles elevados de renina y aldosterona, y calcio urinario normal o aumentado (a diferencia de Gitelman).

Tratamiento del Síndrome de Bartter

• AINEs – Indometacina: 2 mg/kg/día divididos en 2-3 dosis, rango 1.7-4.3 mg/kg/día para recuperación del crecimiento.
• Suplementación de potasio: Cloruro de potasio (KCl) 1-2 mmol/kg/día oral.
• Suplementación de sodio/cloruro: Cloruro de sodio (NaCl) 5-10 mEq/kg/día oral para reemplazar pérdidas renales de sal y mejorar el estado de volumen.
• Inhibidores ECA/ARA II (terapia adyuvante): Captopril 0.3-0.5 mg/kg/dosis, 2-3 veces al día o Enalapril 0.08-0.6 mg/kg/día.

Síndrome de Gitelman

Es quizá la tubulopatía hereditaria más común con prevalencia de 1:10 por cada 40,000 (más común en Asia). Es una tubulopatía autosómica recesiva con pérdida de sodio caracterizada por pérdida renal de potasio, hipocaliemia, alcalosis metabólica, hipocalciuria, hipomagnesemia e hiperaldosteronismo hiperreninémico.

Genética y Fisiopatología

• Gen SLC12A3: Codifica el cotransportador de cloruro de sodio sensible a tiazidas (NCCT) en la membrana apical del túbulo contorneado distal. Se han identificado más de 350 mutaciones en SLC12A3; la mayoría de pacientes son heterocigotos, pero muchos tienen solo una única mutación.
• Gen TRPM6: Gestiona el transporte de magnesio en el túbulo distal.
• Mecanismo: Las mutaciones causan pérdida de función del canal NCCT, aumentando el aporte de sodio y cloruro al túbulo colector y una contracción del volumen. Esto lleva al aumento de secreción de renina y aldosterona para absorber sodio, pero excreta potasio e hidrógeno, causando hipocaliemia y alcalosis metabólica.
• Hipomagnesemia: Los canales TRPM6 permeables al magnesio tienen expresión reducida, provocando pérdida urinaria e intestinal de magnesio, lo que puede afectar la función de pirofosfatasa promoviendo cristalización de pirofosfato en articulaciones causando dolor.

Manifestaciones Clínicas

Los pacientes suelen ser asintomáticos y presentan hipocaliemia en pruebas rutinarias o síntomas inespecíficos como fatiga y malestar general.

• Síntomas: Hipotensión, parálisis hipocaliémica, alcalosis metabólica, hipocalciuria, hipomagnesemia, antojo de sal, episodios de desmayos, calambres, parestesias, retraso en el crecimiento y sed.

Criterios Diagnósticos

• Hipocaliemia crónica documentada (2.0 mmol/mmol [>18 mmol/g]) sin fármacos reductores de potasio.
• Alcalosis metabólica.
• Hipomagnesemia.
• Hipocalciuria (orina al azar, relación calcio-creatinina <0.5%).

Tratamiento del Síndrome de Gitelman

• Tratamiento sintomático: Suplementación con cloruro de potasio (para no agravar la alcalosis metabólica) y cloruro de magnesio en dosis diaria de 4-5 mg/kg cada 6-4 horas.
• Hipocaliemia persistente o sintomática: Bloqueadores del SRAA, diuréticos ahorradores de potasio o AINEs.
• Pronóstico: Muy bueno, salvo en pacientes con riesgo de arritmias cardíacas, aunque la fatiga severa puede afectar gravemente las actividades diarias, mientras que el empeoramiento e insuficiencia renal son muy raros.

Síndrome de Liddle

Es un trastorno congénito debido a una mutación genética única en el gen SCNN1G en las funciones del sodio epitelial en la nefrona distal, heredado de forma autosómica dominante con penetrancia temprana.

Genética y Fisiopatología

• Canales de Sodio Epitelial (ENaC): Constan de 3 subunidades homólogas (alfa, beta y gamma) codificadas por los genes SCNN1A, SCNN1B y SCNN1G. La mutación en las subunidades conduce a una actividad amplificada del canal independiente de la aldosterona.
• Mecanismo: La cantidad de canales de sodio en la superficie apical de la nefrona distal aumenta inapropiadamente, su sistema de inhibición por retroalimentación de sodio está afectado volviéndolos insensibles a la concentración de sodio, resultando en retención crónica de volumen con hipertensión y supresión de renina y aldosterona.
• Efectos sobre el potasio: Aumenta la actividad de la ATPasa sodio/potasio en membrana basolateral resultando en mayor flujo de potasio a la célula. La despolarización de membrana apical provoca secreción de potasio a través de canales apicales, excretándose en orina y causando hipocaliemia.

Manifestaciones Clínicas

• Hipertensión resistente de inicio temprano.
• Cefaleas, mareos, retinopatía.
• Enfermedad renal crónica, hipertrofia ventricular izquierda, muerte súbita.
• Debilidad muscular, poliuria, polidipsia, hipocaliemia y alcalosis metabólica.

Diagnóstico

• Química sanguínea, electrolitos, examen general de orina, medición de presión arterial y pruebas genéticas (gold standard).

Tratamiento del Síndrome de Liddle

• Fármaco de elección – Amilorida: Inhibe directamente los canales de sodio epitelial, se puede usar durante el embarazo, dosis 5-20 mg cada 24 horas.
• Triamtereno: Ahorrador de potasio similar a amilorida, dosis 100-200 mg cada 12 horas.

Nefronoptisis

Es una ciliopatía renal genética poco frecuente caracterizada por capacidad reducida de los riñones para concentrar solutos, nefritis tubulointersticial crónica, enfermedad renal quística y progresión a enfermedad renal terminal.

Fisiopatología

Hay alteración de las nefroquistinas que condicionan un cilio patológico, desorientándolo e impidiendo una división adecuada. Las células del túbulo renal no crecen siguiendo un eje longitudinal sino que pierden la estructura alargada y comienzan a crecer transversalmente, dilatando el túbulo y formando un quiste renal.

Manifestaciones Clínicas Renales

• Progresión a enfermedad renal terminal antes de los 20 años.
• Déficit de concentración urinaria expresado como poliuria, polidipsia, ingesta nocturna de líquidos, nicturia y enuresis.
• Anemia por déficit en producción de eritropoyetina.

Manifestaciones Extrarrenales

Afectación multiorgánica que puede presentarse asociada a la forma renal por separado o formando parte de síndromes característicos:

• Esqueléticas: Acortamiento de costillas y extremidades, escoliosis, polidactilia.
• Oculares: Retinitis pigmentaria, coloboma.
• Neurológicas: Malformaciones cerebrales.
• Hepáticas: Hepatoesplenomegalia, fibrosis portal con o sin proliferación de ductos biliares.
• Cardíacas: Defectos valvulares o septales ventriculares congénitos.

Síndromes Asociados a Nefronoptisis

• Síndrome de Cogan: Nefronoptisis + apraxia oculomotora.
• Síndrome de Joubert: Nefronoptisis (25%) + hipoplasia vermis cerebeloso («signo del diente molar» en RMN) + retraso psicomotor e hipotonía + hepatopatía + apraxia oculomotora + distrés respiratorio neonatal.
• Síndrome de Senior-Loken: Nefronoptisis + retinitis pigmentaria precoz y severa.
• Síndrome de Mainzer-Saldino: Nefronoptisis + epífisis «en cono» + retinitis pigmentaria + ataxia cerebelosa + displasia esquelética.
• Síndrome de Jeune: Displasia torácica asfixiante + talla baja esquelética + acetábulo «en tridente» + retinopatía + nefronoptisis + fibrosis hepática.
• Síndrome de Meckel-Gruber (el más grave, letal): Nefronoptisis + encefalocele occipital + hipoplasia pulmonar + polidactilia + paladar hendido + proliferación ductal portal.

Terapia de Reemplazo Renal

Diálisis Peritoneal (DP)

La diálisis peritoneal es un tratamiento médico para la insuficiencia renal que utiliza el peritoneo (revestimiento de la cavidad abdominal) como filtro para limpiar la sangre. Se introduce una solución de diálisis en el abdomen a través de un catéter, la cual absorbe toxinas y exceso de líquido, luego se drena y reemplaza por solución fresca en un proceso llamado intercambio.

Teoría de los 3 Poros

• Poros grandes (20-40 nm): Representan 0.1% del área capilar y permiten el paso de macromoléculas como proteínas, fibrinógeno e inmunoglobulinas mediante convección.
• Poros pequeños (4-6 nm): Son los más abundantes (90-95%) y responsables del transporte de urea, creatinina, sodio y potasio por difusión.
• Ultraporos o acuaporinas (AQP1, <0.8 nm): Permiten el paso exclusivo de agua libre de solutos, esenciales para la ultrafiltración inducida por gradiente osmótico, particularmente durante el uso de soluciones con dextrosa.

Indicaciones de DP

• Enfermedad renal crónica terminal (ERCT) como terapia de reemplazo renal a largo plazo.
• Lesión renal aguda (LRA) con sobrecarga de volumen, hipercaliemia o acidosis metabólica refractaria.
• Pacientes con dificultad para obtener un acceso vascular para hemodiálisis.
• Pacientes con intolerancia hemodinámica a la hemodiálisis.
• Insuficiencia cardíaca congestiva con sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos.

Catéteres para Diálisis Peritoneal

• Catéteres de uso agudo: Rígidos o semirrígidos, sin manguito, para terapias de corta duración (≤3 días).
• Catéteres de uso crónico: Fabricados en silicona, flexibles, con uno o dos manguitos de dacrón para reducir el riesgo infeccioso. Los más utilizados son Tenckhoff (recto o espiralado), cuello de cisne (swan-neck) y Toronto Western o Missouri. Los de doble manguito y salida inferior son preferidos por su menor tasa de infección y migración.

Métodos de Colocación del Catéter

• Método percutáneo: Usa anestesia local y técnica de Seldinger, no requiere quirófano, procedimiento rápido (15-30 minutos), ideal para diálisis peritoneal urgente o aguda. Sin embargo, tiene mayor riesgo de perforación visceral, mal posicionamiento o fugas, y no permite revisar la cavidad.
• Método quirúrgico: Realizado bajo anestesia local o general con incisión paramediana o infraumbilical izquierda. Permite visualización directa de la cavidad, corregir hernias o adherencias simples y posicionamiento preciso de la punta. Es el método clásico y seguro para colocación programada.
• Método laparoscópico (preferido actualmente): Realizado bajo anestesia general con 2-3 trocares pequeños (5-10 mm). Permite colocación precisa y segura, reparar hernias o adherencias en el mismo acto, menor riesgo de migración o disfunción y menor tasa de fugas. Es la técnica de elección para pacientes crónicos o con cirugías abdominales previas.

Soluciones para Diálisis Peritoneal

Componentes básicos: Sodio (132-134 mmol/L) mantiene equilibrio osmótico, calcio (1.25-1.75 mmol/L) controla metabolismo óseo, magnesio (0.25-0.75 mmol/L) previene hipomagnesemia, buffer (lactato o bicarbonato) corrige acidosis, y agente osmótico determina cuánta agua se extrae.

• Tipos según agente osmótico:
  • Glucosa (1.5%, 2.5%, 4.25%): Ultrafiltración rápida pero con efectos metabólicos adversos.
  • Icodextrina: Polímero de glucosa para recambios largos (8-12 horas), mejor control de volumen sin hiperglucemia.
  • Aminoácidos (1.1%): Mejoran nutrición y mantienen ultrafiltración.
• Tipos según buffer: Soluciones con lactato (clásicas, más baratas pero pueden causar dolor) y soluciones con bicarbonato (más biocompatibles, menos dolor y mejor preservación de membrana).

Proceso de Intercambio en DP

• Infusión: Se introduce la solución (1.5-2.5 L) en la cavidad peritoneal mediante el catéter.
• Permanencia («dwell time»): El líquido se mantiene en el abdomen entre 4 y 8 horas según el tipo de solución y transporte peritoneal.
• Drenaje: Se extrae el líquido que ahora contiene urea, creatinina y exceso de agua.
• Recambio: Se repite el proceso 3-5 veces al día (DPCA) o de forma automatizada durante la noche (DPA).

Modalidades de Diálisis Peritoneal

• DPCA (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria): Se realiza manualmente con 4-5 recambios diarios cada 4-6 horas, es continua y no requiere máquina, mantiene una depuración estable durante el día.
• DPA (Diálisis Peritoneal Automatizada): Se realiza con una cicladora nocturna durante 8-10 horas, generalmente mientras el paciente duerme, es más cómoda para personas activas o que trabajan.

Prescripción de Diálisis Peritoneal

Para cada paciente se definen cuatro parámetros principales:

• Volumen por intercambio: Generalmente 1.5 a 2.5 litros por recambio, en personas grandes o con bajo transporte peritoneal se puede usar hasta 3 litros.
• Número de recambios diarios: En DPCA se hacen 4-5 recambios al día, en DPA se hacen 6-10 ciclos nocturnos con máquina.
• Tiempo de permanencia (dwell time): Suele ser de 4 a 6 horas en DPCA y de 1 a 2 horas por ciclo en DPA.
• Tipo de solución: Glucosa 1.5% para mantenimiento normal, glucosa 2.5% o 4.25% para sobrecarga de líquidos o edema, icodextrina en pacientes diabéticos o con falla de ultrafiltración, y aminoácidos 1.1% para pacientes con desnutrición.

Objetivos de la Prescripción

• Lograr una depuración suficiente de solutos, medida con Kt/V que debe ser ≥1.7.
• Mantener al paciente euvolémico sin retención ni déficit de líquidos.
• Prevenir complicaciones metabólicas como acidosis o desnutrición.

Prueba de Equilibrio Peritoneal (PET)

La PET mide cómo funciona la membrana peritoneal de cada paciente, qué tan rápido pasan las sustancias y el agua a través del peritoneo durante la diálisis.

• Procedimiento: Se realiza después de 4-6 semanas de haber iniciado la diálisis peritoneal. Se introducen 2 litros de solución de glucosa al 2.5% que se dejan durante 4 horas, tomando muestras del líquido y sangre a las 0, 2 y 4 horas para medir urea, creatinina y glucosa.
• Clasificación de pacientes:
  • Transportador alto: Absorbe glucosa muy rápido, necesita recambios cortos (1-2 horas) como en DPA nocturna.
  • Transportador promedio alto.
  • Transportador promedio bajo.
  • Transportador bajo: La glucosa se mantiene más tiempo, necesita recambios largos (6-8 horas) para aprovechar bien la difusión de toxinas.

Función Renal Residual (FRR)

Representa la depuración que aún realizan los riñones nativos, contribuye significativamente a la eliminación de solutos y control del volumen. Su conservación se asocia a mayor supervivencia y mejor calidad de vida.

• Evaluación: Se realiza mediante recolección de orina de 24 horas, midiendo urea y creatinina en sangre y orina. FRR (mL/min) = [(Ccr + Curea) / 2]. Un paciente con diuresis >500 mL/día se considera con función renal residual útil.
• Medidas de preservación: Evitar deshidratación o ultrafiltración excesiva, suspender medicamentos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste), mantener control de presión arterial, emplear diuréticos de asa (furosemida) y preferir la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis agresiva.

Efectividad y Complicaciones de la Diálisis Peritoneal

• Efectividad: Según KDIGO 2024, la efectividad depende de: depuración de solutos (Kt/V semanal ≥1.7), control del volumen con eliminación suficiente de líquido para mantener estabilidad hemodinámica, y bienestar del paciente con mejor calidad de vida y autonomía.
• Ventajas: Permite tratamiento domiciliario, mejora la calidad de vida y control metabólico, es costo-efectiva en estadios iniciales.
• Limitantes: Pérdida progresiva de la membrana peritoneal, infecciones y falla en ultrafiltración.
• Complicaciones Mecánicas: Mal funcionamiento o desplazamiento del catéter, hernias abdominales o fugas de líquido peritoneal, dolor o distensión abdominal.
• Falla de membrana: Con el tiempo, la membrana peritoneal puede engrosarse y perder permeabilidad, disminuyendo la eficiencia de la depuración, ocurre por exposición crónica a soluciones hipertónicas o infecciones recurrentes.
• Complicaciones Infecciosas: Peritonitis (principal complicación, caracterizada por dolor abdominal y líquido turbio) e infección del sitio de salida o túnel del catéter. KDIGO recomienda técnicas asépticas estrictas, educación al paciente y cambio de soluciones seguras.

Hemodiálisis (HD)

La hemodiálisis es un procedimiento en el que la sangre del paciente pasa por un dializador o filtro artificial, donde se eliminan productos de desecho y exceso de agua mediante una membrana semipermeable. Es el método más utilizado para la enfermedad renal crónica estadio 5.

Objetivos de la Hemodiálisis

• Eliminar toxinas urémicas (urea, creatinina, fósforo).
• Mantener equilibrio de líquidos y electrolitos.
• Controlar la presión arterial y síntomas urémicos.
• Duración estándar: 3-4 horas por sesión, tres veces por semana.

Mecanismos de Depuración en HD

• Difusión: Movimiento de solutos pequeños desde la sangre hacia el dializado por gradiente de concentración, eficaz para eliminación de urea y creatinina.
• Convección: Transporte de solutos junto con el agua al generar presión transmembrana (ultrafiltración), eficaz para remover moléculas medianas.
• Ósmosis: Movimiento del agua inducido por gradientes osmóticos, contribuye en la ultrafiltración durante HD.

Modalidades de Hemodiálisis

• Hemodiálisis Intermitente (HDI): Tratamiento clásico de 3 sesiones por semana, 3-4 horas cada una, con alta eficiencia de depuración en corto tiempo.
• SLED (Slow Low Efficiency Dialysis): Diálisis prolongada (6-12 horas) con flujos bajos, recomendable en pacientes hemodinámicamente inestables.
• TRLC (Terapia Renal Lenta Continua / CRRT): Modalidad continua, principalmente en pacientes críticos en UCI, permite depuración suave y constante.
• Hemodiálisis Online: Produce líquido de sustitución en tiempo real mediante ósmosis inversa, logrando mayor depuración de moléculas medianas como β2-microglobulina. KDIGO la considera una de las modalidades más eficientes y seguras si el agua es ultrapura.

Angioaccesos para Hemodiálisis

• Fístula Arteriovenosa (FAV) Nativa: Unión quirúrgica entre arteria y vena, más recomendada por KDIGO por su durabilidad y baja tasa de infecciones.
• Injerto Arteriovenoso (PTFE): Se usa cuando no es posible crear fístula nativa, tiene mayor riesgo de trombosis e infección.
• Catéter Venoso Central: Temporal o permanente, solo debe usarse cuando no hay otra opción por su alto riesgo infeccioso.
• Complicaciones: Trombosis, estenosis, aneurisma, infección o fallo del flujo.

Recomendación KDIGO: Evaluar precozmente al paciente con ERC estadio 4-5 para planificar la creación de una fístula antes de iniciar HD.

Ósmosis Inversa y Planta de Tratamiento

El agua usada en hemodiálisis debe ser ultrapura, libre de bacterias, endotoxinas y metales pesados, para lo cual se utiliza un sistema de ósmosis inversa que filtra el agua mediante membranas semipermeables.

• Etapas del tratamiento del agua: Pretratamiento con filtración y eliminación de cloro y sedimentos, ósmosis inversa que remueve sales, bacterias y contaminantes, y desinfección con monitoreo continuo.

Cualquier impureza puede causar reacciones febriles, sepsis, inflamación crónica y fallo en la diálisis. KDIGO enfatiza que la calidad del agua es tan esencial como el dializador mismo.

Efectividad de la Hemodiálisis

La efectividad se mide por:

• Kt/V ≥1.2 por sesión (depuración mínima recomendada).
• URR (Urea Reduction Ratio) >65%.
• Control adecuado del volumen, presión arterial y síntomas urémicos.
• Mantenimiento de un acceso vascular funcional y ausencia de infecciones recurrentes.

Factores que reducen efectividad: Sesiones cortas o irregulares, catéteres con flujo insuficiente, membranas envejecidas o agua contaminada.

Recomendaciones KDIGO: Monitorear continuamente los parámetros de depuración, individualizar la dosis de diálisis según peso seco y comorbilidades, educar al paciente sobre adherencia y nutrición.

Trasplante Renal

El trasplante renal es el tratamiento de elección para la insuficiencia renal crónica estadio terminal, sustituyendo la función renal mediante un riñón de donante vivo o fallecido.

Ventajas del Trasplante Renal

• Mayor supervivencia y calidad de vida.
• Menor riesgo cardiovascular y menor costo a largo plazo.
• Posibilidad de trasplante «preemptivo» (antes de iniciar diálisis) con mejores resultados.

Requisitos para el Trasplante

• Evaluación general: Evaluación médica completa y estudios inmunológicos, ausencia de infecciones activas o neoplasias, compatibilidad entre donante y receptor.
• Aspectos específicos de evaluación:
  • Comorbilidades cardiovasculares: Se evalúan cuidadosamente, ya que el riesgo cardiovascular es alto en pacientes con enfermedad renal.
  • Malignidad (cáncer): Los candidatos con cáncer activo suelen ser excluidos.
  • Obesidad: Se recomienda pérdida de peso en candidatos con IMC >35 kg/m² y se considera cirugía bariátrica en IMC >40 kg/m².
  • Infecciones virales: Se realiza cribado y tratamiento de VHC, BKV y EBV.
  • Enfermedades renales recurrentes: Se evalúa el riesgo de reaparición en el riñón trasplantado.
  • Adherencia al tratamiento: La capacidad del paciente para cumplir con el régimen post-trasplante es factor importante.

Complicaciones Post-Trasplante

• Rechazo agudo o crónico.
• Infecciones oportunistas.
• Efectos secundarios de inmunosupresores (diabetes, hipertensión, dislipidemia).

Síndrome Hepatorrenal (SHR)

El síndrome hepatorrenal es una forma de lesión renal aguda o progresiva que ocurre en el contexto de una enfermedad hepática grave (usualmente cirrosis hepática descompensada o falla hepática aguda) y se caracteriza por deterioro de la función renal en ausencia de otras causas de daño renal. Es esencialmente una disfunción renal funcional más que estructural.

En revisiones recientes se ha actualizado la nomenclatura: se habla de SHR con Injuria Renal Aguda (HRS-AKI) para el tipo agudo, definido como deterioro rápidamente progresivo de la función renal en pacientes con cirrosis.

Epidemiología

En pacientes con cirrosis y ascitis la probabilidad de desarrollar SHR es elevada: entre el 20% y 50% de los hospitalizados con cirrosis y ascitis presentan alguna forma de lesión renal aguda (AKI). La incidencia del SHR propiamente dicho varía según la población: en Estados Unidos se estimó que el 10% de los hospitalizados con cirrosis y ascitis lo desarrollan. A largo plazo, se estima que aproximadamente 35-40% de los pacientes con cirrosis y ascitis podrían desarrollar SHR en 5 años.

Fisiopatología del SHR

Mecanismo Central

La cirrosis con ascitis desencadena una cascada fisiopatológica compleja:

• Alteración de la barrera intestinal: Sobrecrecimiento bacteriano, alteración de las uniones estrechas y aumento de la permeabilidad intestinal conducen a translocación de bacterias y productos bacterianos.
• Vasodilatación esplácnica: El aumento de la resistencia intrahepática y la vasodilatación esplácnica y sistémica disminuyen el volumen sanguíneo arterial efectivo.
• Respuesta cardiovascular: Inicialmente aumenta el gasto cardíaco compensatoriamente, pero la cardiomiopatía cirrótica eventualmente disminuye el gasto cardíaco.
• Activación neurohumoral: La disminución del volumen arterial efectivo activa los sistemas neurohumorales (SRAA, sistema nervioso simpático, sistema arginina-vasopresina), resultando en retención de sodio y agua, y vasoconstricción renal.
• Resultado final: Disminución del flujo sanguíneo renal, ascitis refractaria e hiponatremia.

Factores Precipitantes

• Hemorragia gastrointestinal.
• Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE).
• Uso de vasodilatadores.
• Disminución del volumen sanguíneo (diuréticos, diarrea).
• Aumento de citoquinas proinflamatorias.

Clasificación Clínica del SHR

A continuación, se detallan las características de los tipos de Síndrome Hepatorrenal:

• HRS-AKI (Antes Tipo 1)
  • Significado: Hepatorenal Syndrome – Acute Kidney Injury.
  • Velocidad: Rápida (horas o días).
  • Creatinina: Aumenta ≥0.3 mg/dL en 48h o ≥50% en 7 días (valor final >2.5 mg/dL).
  • Asociación clínica: Se precipita por infecciones, hemorragias o shock.
  • Pronóstico: Muy grave (alta mortalidad).
  • Tratamiento: Urgente (terlipresina + albúmina).
• HRS-NAKI (Antes Tipo 2)
  • Significado: Hepatorenal Syndrome – Non-Acute Kidney Injury.
  • Velocidad: Lenta (semanas o meses).
  • Creatinina: Creatinina ≥1.5 mg/dL pero estable sin cambios rápidos (entre 1.5-2.5 mg/dL).
  • Asociación clínica: Asociado a ascitis refractaria y progresión de cirrosis.
  • Pronóstico: Más estable, pero empeora con el tiempo.
  • Tratamiento: Control de ascitis, evitar diuréticos excesivos, trasplante hepático.

Criterios Diagnósticos

• Enfermedad hepática avanzada con ascitis.
• Presencia de lesión renal aguda (AKI o NAKI) según criterios de la ICA/AASLD.
• No respuesta a la expansión de volumen (albúmina) y retirada de diuréticos/nefrotóxicos: hay que suspender diuréticos/nefrotoxinas, ofrecer albúmina (por ejemplo 1 g/kg/día) y verificar que no haya mejoría renal.
• Ausencia de shock (hipotensión severa).
• No uso reciente de fármacos nefrotóxicos (como AINEs, aminoglucósidos, contraste iodado) u otros factores que expliquen insuficiencia renal.

Hallazgos de Laboratorio en el Caso Clínico (Ejemplo)

• Biometría hemática: Leucocitos 12,500/mm³ (elevados), neutrófilos 82% (neutrofilia), linfocitos 14% (bajos), plaquetas 310,000/mm³ (normales).
• Creatinina sérica: 1.5 mg/dL (elevada, valor normal 0.6-1.3 mg/dL).
• Examen general de orina: Color amarillo oscuro y turbio, densidad 1.030, sangre positiva (+++), leucocitos positivos (+), leucocitos en microscopía 8-10 por campo, eritrocitos 20-25 por campo, cristales de oxalato de calcio.

Estrategias de Prevención

Para prevenir todas las formas de lesión renal aguda en pacientes con cirrosis:

• Profilaxis antibiótica tras hemorragia gastrointestinal y Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE).
• Albúmina con PBE; evitar vasodilatadores.
• Uso prudente de diuréticos (<500 g de pérdida de peso al día) y lactulosa (ajustar para producir 2-3 deposiciones al día); prevenir hemorragia varicosa.
• Evitar fármacos nefrotóxicos y uso prudente de contraste IV.

Tratamiento del Síndrome Hepatorrenal

Tratamiento Médico

1. Expansión de volumen con albúmina IV.
2. Uso de vasoconstrictores:
   • Terlipresina: 0.85 mg IV cada 6 horas por 1-3 días.
   • Noradrenalina en infusión: 0.5-3 mg/h.
3. Pacientes refractarios: Se puede utilizar terapia de reemplazo renal (diálisis, hemodiálisis).

Estrategias de Tratamiento para HRS-AKI

• Trasplante hepático (tratamiento definitivo).
• Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Vasoconstrictor + albúmina.

Tratamiento Definitivo

El trasplante de hígado es la única terapia curativa de SHR. Tras ser trasplantado, el riñón se recupera en 60-80% de los casos.

• Supervivencia post-trasplante:
  • 1 año: 75-80%.
  • 5 años: 60-70%.

Síndrome Cardiorrenal (SCR)

Definición

El síndrome cardiorrenal (SCR) es una interacción patológica bidireccional entre el corazón y los riñones, en la cual una disfunción aguda o crónica de uno de estos órganos induce disfunción aguda o crónica en el otro. Este fenómeno refleja la interdependencia hemodinámica, neurohormonal y metabólica de ambos sistemas.

Epidemiología

El SCR tiene una alta prevalencia en entornos hospitalarios y ambulatorios:

• Aproximadamente el 40-50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica presentan algún grado de disfunción renal.
• En insuficiencia cardíaca aguda, la lesión renal aguda ocurre en hasta el 40% de los casos.
• En pacientes con enfermedad renal crónica, el 30-40% desarrollan disfunción ventricular izquierda.
• La presencia de SCR duplica el riesgo de mortalidad y rehospitalización en comparación con pacientes sin disfunción renal asociada.

Fisiopatología del SCR

La fisiopatología del síndrome cardiorrenal involucra múltiples mecanismos interconectados:

Mecanismos Hemodinámicos

• Disminución del gasto cardíaco: Conduce a reducción del flujo renal y activación de mecanorreceptores.
• Aumento de la presión venosa: Genera congestión venosa que afecta la perfusión renal y aumenta la presión renal.
• Disminución de la TFG (Tasa de Filtración Glomerular): Secundaria a la hipoperfusión renal.

Activación Neurohormonal

• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): Se activa causando vasoconstricción, retención de sodio y agua, y aumento de la hipertensión.
• Liberación de vasopresina y catecolaminas: Contribuyen a la vasoconstricción y alteración del flujo renal.
• Endotelinas: Potencian la vasoconstricción renal.
• Expresión de AQP2 (acuaporina 2) y NKCC2: Incrementan la retención de agua y sodio.
• BNP (Péptido Natriurético Cerebral): Se eleva como respuesta compensatoria.

Alteraciones Metabólicas e Inflamatorias

• Estado inflamatorio crónico: Activación endotelial con liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α).
• Activación de células presentadoras de antígeno (CPA): Perpetúa la inflamación.
• FGF23 (Factor de Crecimiento Fibroblástico 23) y fósforo elevados: Secundarios a disfunción renal, contribuyen a la hipertrofia ventricular y fibrosis.
• Disminución de Klotho: Asociada a envejecimiento vascular y fibrosis cardíaca y renal.

Consecuencias Cardíacas

• Remodelación, hipertrofia y apoptosis cardíaca: Secundarias a la sobrecarga hemodinámica y neurohormonal.
• Infarto agudo de miocardio (IAM) y arritmias: Complicaciones frecuentes en el contexto de SCR.
• Fibrosis miocárdica: Inducida por FGF23, inflamación crónica y sobrecarga de volumen.

Tipos de Síndrome Cardiorrenal

• Tipo 1 Cardiorrenal Agudo: Disfunción cardíaca aguda que provoca lesión renal aguda. Ejemplo: Insuficiencia cardíaca aguda descompensada con edema pulmonar y elevación aguda de creatinina.
• Tipo 2 Cardiorrenal Crónico: Disfunción cardíaca crónica que provoca enfermedad renal crónica. Ejemplo: Insuficiencia cardíaca crónica con progresiva disminución de la TFG y elevación sostenida de creatinina.
• Tipo 3 Renocardíaco Agudo: Lesión renal aguda que provoca insuficiencia cardíaca aguda. Ejemplo: Lesión renal aguda por sepsis o tóxicos, que provoca sobrecarga de líquidos, edema pulmonar y arritmias cardíacas.
• Tipo 4 Renocardíaco Crónico: ERC que provoca insuficiencia cardíaca crónica. Ejemplo: Enfermedad renal crónica avanzada con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción cardíaca progresiva.
• Tipo 5 Cardiorrenal Sistémico Agudo: Condición sistémica aguda que afecta simultáneamente corazón y riñón. Ejemplo: Sepsis grave que ocasiona simultáneamente daño miocárdico y lesión renal aguda.
• Tipo 6 Cardiorrenal Sistémico Crónico: Condición sistémica crónica que afecta simultáneamente corazón y riñón. Ejemplo: Enfermedades sistémicas crónicas (diabetes, amiloidosis) que causan disfunción cardíaca y renal.

Tratamiento del Síndrome Cardiorrenal

El tratamiento del síndrome cardiorrenal se basa en tres pilares fundamentales: descongestionar, proteger la función renal y cardíaca, y preservar la perfusión.

Diuréticos

• Furosemida: Diurético de asa de primera línea para descongestión.
• Metolazona o hidroclorotiazida: Se utilizan cuando no hay respuesta solo con diurético de asa, implementando diuresis secuencial.

Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina): Enalapril, lisinopril para reducir la poscarga y proteger la función renal.