Procesos Infecciosos Específicos

Alveolitis

Proceso infeccioso localizado en la pared alveolar. Es más frecuente en la mandíbula, sobre todo en molares y premolares, y en mujeres.

1. Etiopatogenia

• Iatrogenia en la extracción.
• Enjuagues continuos durante las primeras 24 horas.
• Infección periapical.
• Patología sistémica.
• Anticonceptivos, menstruación, corticoides.
• Tabaco y alcohol.

2. Proceso Normal Post-Extracción

• Hemorragia y formación de coágulo.
• Tejido de granulación.
• Este último se convierte en tejido conjuntivo.
• Este en tejido óseo inmaduro.
• Por último, en tejido óseo maduro.

3. Clínica

• Dolor que suele empezar entre el primer y el cuarto día y puede durar dos semanas. Se puede irradiar al oído.
• Olor fétido.
• El alvéolo no tiene coágulo o está ocupado por un tejido de granulación con pus.

4. Formas Clínicas

1. Alveolitis Seca: Pared del alvéolo desnuda sin coágulo. Es la más frecuente y presenta dolor muy intenso.
2. Alveolitis Supurada: Alvéolo con coágulo esfacelado y tejido de granulación con pus. Bordes rojos oscuros y violáceos con posibilidad de fístulas. Dolor menos intenso. Se produce por restos abandonados.
3. Alveolitis Marginal: Cuadro que se sitúa entre las dos entidades anteriores.
4. Alveolitis Flemonosa: Muy poco frecuente y ocurre cuando esta alveolitis se extiende hacia otros alvéolos.
5. Alveolitis Seca Tardía: A los 2-3 días en extracciones de terceros molares incluidos. Inflamación intensa y dolor en el sitio de la extracción.

5. Tratamiento

1. Anestesia troncular con legrado en la alveolitis supurada y en la seca tardía.
2. En casos severos, 2 g de amoxicilina durante 5 días.
3. Analgesia con metamizol y paracetamol.
4. Limpieza del alvéolo con agua oxigenada diluida o suero templado.
5. Anestésico tópico y aplicación de clorhexidina en gel.
6. Láser.
7. Enjuagues y geles de clorhexidina (CLX).
8. Cementos de eugenol.

6. Prevención

1. Atenuar los factores de riesgo.
2. Asepsia pre y postquirúrgica con CLX antes de la exodoncia y a partir del día siguiente durante 10 días.
3. Conducta operatoria meticulosa.
4. Prescripción de antibióticos (ATB) en exodoncias complicadas o pacientes inmunodeprimidos.
5. Métodos físicos que promuevan el proceso de cicatrización alveolar, como el láser de baja potencia.

Pericoronaritis

Infección aguda localizada alrededor del tejido mucoso que rodea a dientes parcialmente erupcionados. Se debe a restos de comida que penetran y a microorganismos.

1. Clínica

Dolor, molestias a la masticación y a veces trismus. El tejido está eritematoso e inflamado, pudiendo haber exudado purulento a la palpación. Puede haber halitosis y una adenopatía dolorosa submandibular. El dolor se puede irradiar a la rama, cuerpo mandibular, cuello, oído y amígdalas.

2. Tratamiento

Tratar primero la infección y después valorar si es necesaria la exodoncia del tercer molar.

Manejo General de la Infección Odontogénica

Adenitis y Adenoflemón

Proceso en el que un ganglio se inflama, produciéndose una adenopatía por procesos neoplásicos, inflamatorios, sistémicos o como primera localización de un proceso linfático. A veces la adenitis pasa a ser supurada, acentuándose los síntomas, aumentando el volumen con pérdida del contorno y de la movilidad, con fluctuación y signos generales.

Normas Generales del Tratamiento en Infección Odontogénica

El tratamiento depende de la fase evolutiva de la infección, de la localización y de si hay diseminación secundaria, así como de la respuesta del paciente.

1. Tratamiento Odontológico

En periodontitis periapicales agudas y en abscesos periapicales se realiza una descompresión y un drenaje de la zona apical. Si el diente no se puede restaurar, se extrae.

2. Tratamiento Quirúrgico

Donde hay pus se procede a la evacuación. Se utiliza anestesia troncular alejada del proceso infeccioso para que haga efecto y no produzca más dolor. Se realiza una incisión después de desinfectar. El tamaño es de 1 cm para intraorales y 2 cm para extraorales en la zona más declive. Se hace un desbridamiento con pinzas de mosquito. Se toma una muestra con una jeringa para un cultivo y se puede poner un drenaje.

Tratamiento Específico Según la Etapa Clínica

1. Periodontitis Periapical Aguda: Se administra tratamiento farmacológico de antibióticos (ATB) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El tratamiento odontológico consiste en bajar la oclusión, abrir la cámara y colocar un agente bacteriostático. Después se hace la endodoncia y la restauración. En casos en que no se vaya a restaurar la pieza, se hace la extracción.
2. Celulitis: Poner tratamiento con ATB y AINE durante 1 semana y se realiza la extracción. Si persiste, se hace incisión y drenaje. En celulitis crónicas se extirpará el cordón fibroso que se extiende desde la zona apical a los tejidos blandos.
3. Absceso: Se drena, y a veces la misma extracción lo permite. Si es extraoral, es preferible abordarlo por esta vía.

Infecciones Crónicas y Complicaciones

Celulitis Crónica Circunscrita

Se produce por persistencia de la lesión dental original, gérmenes de virulencia atenuada o un tratamiento antibiótico mal llevado, sin drenaje del absceso, lo que provocaría que el foco se enclaustre. Es de comienzo lento. Es frecuente en la región geniana a la altura del primer molar inferior (PMI) y en relación con la evolución crónica de un absceso del tercer molar inferior. La clínica describe un nódulo firme con contorno limitado y que no duele ni se desplaza bajo la piel. Puede haber fístula. El estado general del paciente no se ve alterado.

1. Diagnóstico Diferencial

• Quiste sebáceo o tirogloso.
• Lipoma.
• Adenopatía inespecífica o TBC.
• Adenoma pleomorfo.

Actinomicosis

Lesión granulomatosa crónica con múltiples fístulas y pus. Existe un antecedente traumático o una extracción como puerta de entrada. Aparece sobre todo en la región mandibular y parotídea. Su presentación en cuello representa el 70% de las localizaciones. Más en hombres entre 40-60 años. La clínica es variable con una tumefacción subcutánea con mamelones separados por surcos y color violáceo; aparecen placas elevadas, indoloras, mal delimitadas y de consistencia firme. Se hace cultivo y biopsia.

Celulitis Leñosa

Tumefacción profunda que se extiende en superficie y se aproxima a planos cutáneos. En la clínica no existen síntomas generales. Piel violácea. Puede alcanzar una extensión importante, afectando vasos y nervios a los que comprime, y puede haber fluctuación con absceso y fístulas ciegas o purulentas. Pueden quedar cicatrices y puede recidivar reagudizándose.

Diagnóstico por Imagen

La Tomografía Computarizada (TC) es la técnica de elección para el diagnóstico de celulitis y abscesos cervicales. Se diagnostica el origen y la extensión de la celulitis. Esto es importante porque permite elegir la pauta de tratamiento y el tipo de abordaje quirúrgico.

Fístulas

Es una de las complicaciones locales originada por la cronificación del proceso infeccioso. El trayecto fistuloso puede abrirse a la cavidad oral o a la piel. En la clínica se observa un agujero fistuloso de bordes eritematosos, sobreelevados y fibroso a la palpación. Se clasifica en mucosas, externas, únicas o múltiples, y adquiridas o congénitas. El tratamiento consiste en tratar la infección, extraer y no esperar más de 6 meses para que desaparezca la fístula. También se puede extirpar en el momento de la exodoncia.

Fístulas Adquiridas

1. Mucosas Únicas:
   • De origen dentario: Producidas por periodontitis, abscesos periodontales, parúlicos, quistes odontogénicos o dientes incluidos, sobre todo en caninos. El incisivo central superior (ICS) fistuliza en el vestíbulo o en la mucosa nasal. El incisivo lateral (IL) debajo del cornete inferior o en paladar. El canino (C) encima del cornete inferior, los premolares (PM) en el vestíbulo y los molares (M) en vestíbulo, palatino e incluso en el vestíbulo inferior. Los cordales inferiores en la zona de premolares.
   • No dentarias: Por comunicación bucosinusal producida por sinusitis crónica o por origen salival a nivel lingual.
2. Cutáneas:
   1. Únicas de origen dentario: En mentón por incisivos inferiores (II) y en zona de premolares por tercer molar inferior. El ICS fistuliza a la zona del subtabique, el IL a la zona del ala y el C a la zona palpebral.
   2. Únicas no dentarias: Por osteomielitis, submandibulitis, adenopatía tuberculosa, alteraciones inflamatorias o traumáticas de la parótida.
   3. Múltiples: Actinomicosis.

Fístulas Congénitas

Son de localización cutánea y no tienen origen dentario, como las fístulas labiales, del conducto tirogloso y fístulas branquiales por delante del esternocleidomastoideo.

Protocolo de Tratamiento de Infecciones Odontogénicas

Factores del Tratamiento

1. Fase clínica en la que se encuentre la infección odontogénica. La primera fase es la fase de inoculación, la segunda fase es celulitis o flemón, y la tercera fase es la de absceso.
2. Región comprometida.
3. Posibilidad de progresión (estar cerca de la vía aérea es lo más peligroso).
4. Condiciones inmunitarias (pacientes con diabetes son más susceptibles a la infección, inmunocomprometidos y pacientes con quimioterapia).
5. Respuesta previa a los antibióticos.

Protocolo de Tratamiento

1. Determinar la Severidad y la Etiología de la Infección

Causado por pericoronaritis, caries con exposición pulpar, periodontitis, traumatismos, iatrogenia.

• Severidad 1: Menos el espacio geniano, los demás son muy controlados.
• Severidad 2: Para llegar a la región submandibular hay que pasar el músculo milohioideo.
• Severidad 3: El pterigofaríngeo y el retrofaríngeo son de importancia porque comprometen las vías aéreas.

2. Determinar el Estadio de la Infección (Cuadro Clínico)

3. Compromiso de la Vía Aérea

• Trismus: Disminución de la apertura bucal a 20 mm o menos. Si hay disminución de la apertura bucal a 20 mm, ese trismus nos hace pensar que la infección es grave y es un factor en la toma de decisiones.
• Obstrucción parcial de la vía aérea.
• El segundo y tercer molar inferior son los dientes más graves para tener una infección porque son los más relacionados con la Angina de Ludwig.
• Disnea/Disfagia: En la disnea hay 18 o más respiraciones por minuto.

4. Evaluar Antecedentes Médicos y Sistema Inmune del Paciente

1. Diabetes.
2. Corticoides.
3. Neoplasias malignas.
4. Alcoholismo, enfermedad renal crónica y malnutrición.
5. Inmunodeficiencia fisiológica en ancianos y niños.
6. Inmunodeficiencias por tratamientos como quimioterapia.

5. Decidir el Lugar de Atención

Los signos que nos alertan de una infección moderada-grave:

1. Fiebre mayor de 38,5 ºC.
2. Pacientes con enfermedades concomitantes.
3. Infecciones de espacios anatómicos que pueden causar trismus severos.
4. Leucocitosis.
5. Celulitis agresiva, trismus, disnea y disfagia.

6. Tratamiento

1. Odontológico:
   • Identificar el foco dental por la clínica y radiología.
   • Eliminación de la causa por extirpación pulpar, desbridamiento, eliminación de tejido necrótico o exodoncia de los focos pulpares.
   • Contraindicaciones locales son el trismus y la pericoronaritis aguda supurada.
2. Quirúrgico:
   • Vaciamiento quirúrgico de los espacios anatómicos comprometidos de forma precoz, incluso en fase de flemón.
   • Conocimiento de la anatomía.
   • Pequeñas incisiones estrictamente cutáneas o mucosas.
   • Tejido sano, respetando las estructuras neurovasculares y en áreas cosméticamente aceptables.
   • TC preoperatoria que muestre los espacios comprometidos.
   • Cultivo microbiano y antibiograma.

   Las 3 fases son:

   • Incisión intra o extraoral según hacia dónde esté dirigida la colección y el punto más declive.
   • Desbridamiento si está en fase de absceso con fluctuación.
   • Drenaje que tiene que tener una entrada y una salida para la irrigación y la limpieza.

7. Elegir y Prescribir el Antibiótico Adecuadamente

1. Factores del Paciente: Los S. Viridans solo el 3% es resistente a penicilinas. El 25% son resistentes a las penicilinas. A partir del tercer día se incrementa la resistencia a la penicilina. Las penicilinas son efectivas en infecciones odontogénicas leves y de corta duración. Infecciones severas requieren una admisión hospitalaria. La Clindamicina es por excelencia el mejor fármaco.
2. Factores Farmacológicos en la Selección del ATB: El espectro de acción es que son eficaces contra microorganismos patógenos.

Antibióticos y Antisépticos de Uso en Infecciones Odontogénicas

En pulpitis aguda, absceso periapical, absceso periodontal y pericoronaritis se usa Amoxicilina/Clavulánico.

Posología de los Diferentes Antibióticos

• Amoxicilina: 1000 mg/8-12 h.
• Amoxicilina con Clavulánico: 2000 mg + 125 mg/12 h o 875 mg + 125 mg/8 h.
• Clindamicina: 150-450 mg/6 h.

Sinusitis y Comunicaciones Bucosinusales

Sinusitis

1. Etiología

• Absceso o granuloma apical, que afecta directamente a la mucosa del seno.
• Restos radiculares o dientes introducidos durante la exodoncia.
• Materiales dentales introducidos en el seno.
• Perforación del seno.
• Enfermedad periodontal avanzada.
• Infecciones producidas por dientes incluidos, traumatismos dentoalveolares y quistes maxilares.
• Cirugía ortognática.

2. Características Anatómicas y Fisiológicas que Dificultan el Drenaje de los Senos

• Presencia de pólipos obstructivos.
• Desviación del tabique nasal.
• Orificios anatómicos desplazados.
• Hiperplasias de cornetes.

3. Factores Predisponentes

1. Factores Sistémicos: Desnutrición, hipovitaminosis, discrasia sanguínea, infección crónica, insuficiencia hepática.
2. Infección de las vías aéreas superiores.
3. Factores Locales: Cualquier interferencia en la mucosa sinusal y nasal.

4. Bacteriología

• Haemophilus influenzae (en invierno y primavera).
• Streptococcus pneumoniae (todo el año).
• Staphylococcus aureus.

5. Clínica

1. Empiema Sinusal: Colección purulenta en el seno tras un absceso apical agudo de un diente antral.
   • Dolor infraorbitario unilateral intenso.
   • Fiebre y signos de toxemia general.
   • Mucosidad purulenta unilateral fétida.
   • Tumefacción de la fosa canina con edema del párpado inferior.
   • Celulitis en zona de un tercio medio facial afectado.
   • Absceso apical agudo en los días precedentes.
2. Sinusitis Subaguda: Estado intermedio entre la sinusitis aguda y crónica.
   • No hay síntomas de congestión aguda.
   • Discreta toxemia generalizada.
   • Secreción persistente.
   • Voz nasal y nariz obturada.
   • Dolor de garganta que provoca tos y mantiene despierto al paciente.
3. Sinusitis Crónica: Unilaterales de instauración progresiva.
   • Síntomas y signos propios de la patología dentaria.
   • Cacosmia unilateral.
   • Dolor o sensación de presión en el maxilar o en la arcada superior.
   • Mucosidad purulenta unilateral fétida.
   • Faringitis, dolor o molestias faríngeas.
   • Osteítis del hueso maxilar del suelo sinusal.
   • Hiperplasia granulomatosa y polipoide de la mucosa sinusal con supuración fétida, apareciendo formaciones polipoides con pérdida de células ciliadas y una degeneración del epitelio de revestimiento.

6. Diagnóstico

1. Examen Clínico:
   • Examen general.
   • Examen vías aerodigestivas.
   • Punción sinusal.
   • Examen odontológico.
2. Examen Radiológico:
   • Dentario con ortopantomografía, periapicales y oclusales.
   • Examen radiológico sinusal: lateral del cráneo, tomografía, etc.

7. Diagnóstico Diferencial

1. Tumores malignos del seno maxilar: biopsia, ya que la dificultad diagnóstica es importante.
2. Poliposis nasosinusales en pacientes con problemas alérgicos.
3. Quistes mucosos o mucoceles: se localizan a nivel del suelo sinusal como una imagen radiopaca redondeada y asintomáticos.
4. Sinusitis específicas: tuberculosa, sifilítica, actinomicótica.

8. Tratamiento

1. Dentario: Conservador o exodoncia.
2. Sinusal: Drenaje del seno maxilar. Se hace punción y lavado en meato inferior, se hace una antrostomía intranasal en el meato inferior y se hace una intervención en la mucosa bucal de la fosa canina. Las indicaciones son la eliminación de cuerpos extraños, tratamiento radical de sinusitis crónica y extirpación de quistes y tumores.
3. Farmacológico: Antibióticos (ATB) 14-21 días (Amoxicilina). También lincosamida, cefalosporina y ciprofloxacino. Se aplican AINE y también favorece beber agua.

Comunicaciones Bucosinusales

Condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos y duros.

1. Etiología

• Local:
  1. Dentaria:
     1. Iatrogenia: Es la más frecuente y puede ser accidental por exodoncia de terceros molares superiores (3MS) incluidos, introducción de diente o parte de él en el seno, colocación de implantes y apicectomía, o puede ser traumática por mal uso de los botadores.
     2. Infecciosa: Periodontitis marginales, crónicas o apicales.
  2. Secundaria: Tumores, quistes o traumatismos.
• General:
  • Adquirida: Paciente inmunodeprimido.
  • Congénitas: Fisura palatina.

2. Clasificación

1. Alveolar: Si está en la arcada dentaria.
2. Anterior: Si está en zona de premolares.
3. Posterior: Si está en zona de molares.

3. Clínica

Depende del tamaño y antigüedad de la comunicación. Los signos funcionales son:

1. Alteraciones en la ingesta.
2. Alteraciones fonatorias.
3. Alteraciones en la ventilación sinusal.
4. Sinusitis: Complicación más frecuente. Tiene dolor local e irradiado a la órbita, supuración nasal unilateral, cacosmia subjetiva y sabor fétido.

4. Diagnóstico

1. Clínico: Anamnesis viendo la causa, antigüedad y síntomas. Hacer inspección con el signo del soplo y maniobra de Valsalva con sondaje.
2. Radiológico: Ortopantomografía, Waters y Tomografía Axial Computarizada (TAC).

5. Tratamiento

Tiene dos objetivos: tratar la sinusitis y cerrar la comunicación. Puede ser:

1. No Quirúrgico: Comunicaciones recientes menores de 5 mm y hay que esperar que se cierre, y en comunicaciones muy grandes por cirugía oncológica.
2. Quirúrgico: Comunicaciones accidentales recientes, o de forma inmediata realizamos la técnica de cierre a un plano.

Técnicas de Cierre a un Plano

1. Alveolectomía con sutura vestíbulo-palatina: Se reduce y se ayuda a la formación de un buen soporte para el coágulo.
2. Colgajo vestibular de avance recto o colgajo vestibular pediculado: Para las comunicaciones de gran tamaño. En este colgajo los puntos no se quedan a nivel del defecto óseo.
3. Colgajo vestibular de avance con rotación o colgajo yugal: Es más resistente por estar formado por encía adherida. La base es la mitad de su longitud.
4. Colgajo palatino de avance con rotación o colgajo palatino pediculado: Es un colgajo mucoperióstico pediculado de paladar duro rectangular.
5. Colgajo palatino tunelizado: Con el mismo diseño que el anterior, variando en que el extremo distal del colgajo palatino, una vez rotado, lo introducimos por debajo de la fibromucosa palatina entre ella y el hueso.
6. Colgajo a puente o colgajo transversal: Es necesaria la existencia de tramos edéntulos posteriores. El colgajo debe ser más ancho que el defecto para descansar sobre hueso y si es amplio hay que localizar las arterias palatina anterior y posterior de cada lado para incluirlas en el pedículo.
7. Injerto pediculado de bola adiposa de Bichat: Es un colgajo con ventajas por su riqueza vascular, versatilidad y volumen. Está envuelta por una fina capa la cual se debe conservar para no perder la irrigación sanguínea.

Parámetros a Considerar

1. Riqueza vascular.
2. Volumen.
3. Tamaño de la comunicación.
4. Presencia de zona edéntula.
5. Profundidad de vestíbulo.
6. Entrada de bacterias al seno.
7. Masticación.
8. Escape de tejido.
9. Asimetría facial.

Cirugía Preprotésica y Manejo de Tejidos Duros

Exodoncias y Alveoloplastia

Reducción de las corticales alveolares tras la exodoncia con la finalidad de remodelar el proceso alveolar y así facilitar la elaboración de la prótesis. Las técnicas son la alveoloplastia simultánea a la exodoncia, alveoloplastia interseptal y la alveoloplastia simple.

Protuberancias y Crestas Agudas (Regularización)

Los requisitos para poner una prótesis son:

1. Soporte óseo adecuado para la prótesis.
2. Hueso cubierto con tejido blando adecuado.
3. Ausencia de socavados o protuberancias.
4. Ausencia de rebordes agudos.
5. Surco vestibular y lingual adecuado.
6. Ausencia de bandas cicatrizales.
7. Ausencia de fibras musculares o frenillos.
8. Relación satisfactoria entre los rebordes alveolares.
9. Ausencia de tejidos blandos o hipertrofias en los rebordes o en los surcos.
10. Ausencia de enfermedades neoplásicas.

Regularización del Reborde

1. Técnica de Resección y Remodelación: La resección puede ser manual o con instrumental rotatorio y debe ser limitada al mínimo indispensable, preservando el periostio y conservando en lo posible la máxima cantidad de cortical que permita la correcta instauración de la prótesis.
2. Injertos: En casos de crestas muy afiladas para evitar la resección se puede ensanchar por medio de injertos óseos autógenos o bien seccionando la cresta afilada y transponerla a la parte inferior.

Debemos usar el instrumental en el siguiente orden:

1. Aprovechar el hueso que tenemos.
2. Exponer el hueso y ver los picos que hay.
3. Lo primero que se usa es la pinza gubia para picos exagerados. No lo podemos usar en mandíbula si es muy ancho.
4. Si son más gruesos todavía usaremos la escopla y el rotatorio.
5. Lo último es la escofina o lima.

Exostosis y Torus

La exostosis ósea son formaciones de etiología desconocida de forma nodular, múltiples y duras, ubicadas en las caras vestibulares. La mucosa es lisa y brillante y de un color igual al resto de la boca. El torus palatino es una masa ósea nodular que se localiza a nivel del rafe medio del paladar, simétrico, recubierto por una mucosa lisa y brillante y de igual color que el resto de la mucosa palatina. Es asintomático. Histológicamente se compone de hueso hiperplásico. Radiográficamente se presenta como áreas circunscritas bien definidas y de alta opacidad. El tratamiento de elección es la exéresis siempre y cuando pueda dificultar el correcto asentamiento de una prótesis, la higiene del paciente, produzca traumatismos y ulceraciones frecuentes en la mucosa o comprometa la estética.

En la técnica del torus palatino se hace una incisión en doble Y que evita la lesión de paquetes nasopalatino y palatinos anteriores y la extirpación ósea se hará dividiendo la masa con fresas de fisura y eliminando luego los restos con golpes de escoplo. En el torus mandibular la técnica se inicia con una incisión por encima de la cresta, despegando todo el espesor del periostio y realizando los mismos pasos que en el palatino.

Hiperplasia Fibrosa

Indicada ante una falta de relieve suficiente, un engrosamiento o irregularidad en la tuberosidad que impide el correcto asentamiento de una prótesis. La técnica es colgajo mucoperióstico, exponemos hueso, desgastamos hasta que quede la cantidad correcta.

Implantología Dental: Fundamentos y Complicaciones

Etapas de Cicatrización Ósea Intramembranosa

1. Formación de hematoma.
2. Degradación del coágulo y limpieza de la herida (fibrinólisis).
3. Formación del tejido granular y angiogénesis.
4. Síntesis y mineralización de nuevo hueso.

Superficies de Implante

1. Superficie de Adición: Le añadimos algo a la superficie del implante, como una capa de hidroxiapatita.
2. Superficie de Sustracción: Le quitamos algo a la superficie del implante de tal forma que creamos una superficie en el implante con ácido, etc.

Diferencias de Osteointegración a Distancia o por Contacto Directo

1. El hueso se forma desde la superficie de hueso que rodea al implante. Osteogénesis, formación de nuevo hueso y mineralización.
2. El hueso nuevo se forma en primera instancia en la superficie del implante y se extiende desde este hasta el hueso que le rodea.

Condiciones para Alcanzar la Osteointegración

1. Biomaterial compatible con el organismo: El que usamos es el titanio en aleación con aluminio y vanadio.
2. Composición de la superficie y estructura.
3. Diseño del implante.
4. Calor: A partir de los 47 ºC la célula muere.
5. Contaminación: Tenemos que colocar el implante en esterilidad.
6. Estabilidad Primaria o Estabilidad Inicial: Relacionada con el diseño del implante y con el tipo de fresado. Depende de la densidad ósea, técnica de fresado y diseño del implante. La estabilidad secundaria es la resistencia al movimiento que se produce tras el periodo de curación ósea debido a la remodelación y neoformación ósea. Depende de la superficie del implante. La carga inmediata es la puesta en función del implante en la misma sesión de colocación sin comprometer la estabilidad primaria durante todo el periodo de curación. Las ventajas de la carga inmediata son mejor respuesta psicológica, mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios y reducción del número de intervenciones. Los inconvenientes son que no se puede realizar siempre, requiere completa programación, tiempo reducido para la preparación de la prótesis, sucesiva modificación de esta y mayor coste.
7. Calidad de Hueso:
   • Tipo 1: Ventaja es la dureza y desventaja que no sangra. Es hueso con mucha cortical y poca medular.
   • Tipo 2: Es la ideal.
   • Tipo 3.
   • Tipo 4: Este hueso podemos mejorarlo usando expansores mecanizados en vez de fresar. Está formado casi exclusivamente por hueso trabecular y una cortical muy fina. Tiene la ventaja de que está mejor vascularizado.
8. Crecimiento del tejido epitelial hacia abajo.
9. Carga.

Complicaciones y Fracasos de Implantes

Factores de Fracaso

1. Diagnóstico:
   • Evaluación médica, odontológica, examen radiográfico y clínico, modelos de estudio y fotografías.
   • Expectativas del paciente.
   • Tomografías, CBCT.
   • Diseñar la prótesis antes como objetivo final del tratamiento.
2. Ausencia de Osteointegración:
   • Asepsia para evitar infecciones.
   • Fresado o férulas quirúrgicas para posicionar el implante.
   • Estabilidad primaria. En la cortical es más fácil, pero también debemos evitar su calentamiento, que es el caso de la sínfisis. En la medular es más difícil conseguirla, teniendo que recurrir a veces a alterar la secuencia del fresado o anclarnos en corticales.
3. Pérdida de Osteointegración:
   • Pasividad: Se comprueba con presión digital, radiografías y atornillado único en distal.
   • El fracaso de la prótesis se puede deber a esta pasividad, a la biomecánica y a la tecnología. Un implante debe recibir carga axial.

   La pasividad es el buen ajuste entre la infraestructura y la mesoestructura o entre la mesoestructura y supraestructura sin tensión. Entre los componentes colados y maquinados, estos últimos ofrecen una mayor precisión. La biomecánica es la importante distribución de fuerzas y número de implantes. No carga inmediata indiscriminada. El Control Internacional vigilará la fabricación, empaquetamiento y esterilización de implantes.

Diagnóstico de las Complicaciones

1. Clínicamente: Movilidad, sangrado y sondaje, índice gingival y pérdida de soporte. El dolor también es un síntoma y junto con la movilidad son los síntomas clínicos más importantes e indicativos del fracaso.
2. Radiografía: Distancia entre hombro implante y cresta alveolar. Pérdida de 1 mm en el primer año y 0,1 mm en años sucesivos es digno de fracaso.

Complicaciones Intraoperatorias

1. Son las más frecuentes por mala planificación, sobreinstrumentación, contaminación, ausencia de estabilidad primaria, mala calidad ósea y una corta longitud del implante.
2. Dehiscencias, fenestraciones y fractura de la cortical.
3. Invasión del conducto mandibular con la fresa o el implante.
4. Evitar la lesión del nervio mentoniano: se planifica 5 mm delante de la emergencia.
5. En zona sinfisaria puede producirse parestesia por daño del nervio incisivo.
6. En la zona central maxilar nos alejamos de la línea media 5 mm para no penetrar en el agujero nasopalatino.
7. Invasión de fosas nasales.
8. Invasión del seno maxilar.
9. Dientes adyacentes: dejar 1,5 mm para evitar un futuro tratamiento endodóntico.
10. Hemorragia o la fractura del maxilar o la mandíbula: suele ser en pacientes con gran reabsorción ósea en pacientes edéntulos ancianos.
11. Expulsión, fractura o deglución de instrumentos o de componentes.

Complicaciones Postoperatorias

1. Inmediatas:
   • Dolor: Remite con AINE. Si es de mayor intensidad o persiste es por necrosis ósea debida a sobrecalentamiento.
   • Tumefacción: Remite en 48 h.
   • Equimosis: Cirugía amplia y desaparece en una semana, las más grandes en 2-3 semanas.
   • Afectación neural del nervio dentario inferior.
   • Infección, dehiscencia de sutura y exposición de injerto y membranas: en exposición mínima, antisépticos locales; si hay infección, con ATB; y si no se soluciona, se retira el material y se aplica corticoides con vitamina B.
   • En maxilar superior puede haber sinusitis y epistaxis, expulsión de partículas de injerto por la nariz y desplazamiento de los implantes al seno.
2. Tardías o Mediatas (en fase de osteointegración, fase de carga o de mantenimiento):
   • No integración del implante, infección del tejido blando periimplantario o mucositis, y destrucción ósea.
   • Mucositis: Crea inflamación y sangrado y se debe tener mayor higiene para eliminar la placa y el sangrado. Si la bolsa es mayor a 3 mm se limpian los implantes.
   • Periimplantitis: Producida por la colonización de bacterias alrededor del implante con afectación no solamente de la mucosa sino del hueso. Hay 4 grados de afectación. La fase de tratamiento es limpieza mecánica, antisépticos con clorhexidina 30 segundos durante 4 semanas, ATB sistémicos como el metronidazol 3 veces al día con amoxicilina 10 días, amoxicilina con clavulánico cada 8 h 7 días, o local con fibras de tetraciclina. También tratamiento quirúrgico, retirada de implante.
   • Fractura del implante: En implantes estrechos en zonas posteriores mandibulares por sobrecarga o reabsorción ósea. Se retira con trefina. Colocar otro si hay suficiente hueso y no hay fístula. Otros esperan de 3-9 meses. Es mejor 6-8 semanas. Se legrará el alvéolo. Se labra el nuevo, recomendando un periodo de post-osteointegración de 6 meses.
3. Protodóncicas:
   • Prótesis provisionales: Úlceras de decúbito que se solucionan con rebase blando.
   • Sobrecarga mecánica puede dar periimplantitis.
   • Movilidad por pérdida ósea: Es la complicación más grave. Se debe valorar la oclusión y sobrecargas parafuncionales excéntricas.
   • Las cargas deben ser axiales: hay más fracasos en el maxilar superior en rehabilitaciones completas, fractura del implante que se da más en prótesis parciales, fractura de coronas o supraestructura, aflojamiento o fractura de tornillos (por mala fabricación de la pieza, discrepancia entre prótesis y pilar, mala carga oclusal, oclusión prematura, bruxismo, etc. Hay que evaluarlo y volver a atornillar según indica el fabricante), y complicaciones estéticas en prótesis fijas.
4. En Segunda Fase Quirúrgica:
   • Gingivales: Encía queratinizada en injertos de tejido conectivo, y necrosis del colgajo.
   • Protésicos: Sobrecrecimiento óseo, crecimiento gingival, y altura inadecuada del pilar de cicatrización que puede provocar un mal perfil de emergencia.

Manejo de Tejidos Blandos y Cirugía Mucogingival

Biotipos Periodontales

1. Fino Festoneado: Margen gingival fino y festoneado, papilas alargadas, hueso fino, coronas largas, raíces prominentes.
2. Grueso Aplanado: Margen gingival grueso y poco festoneado, papilas más aplanadas, hueso ancho y coronas más cortas.

Proceso Post-Extracción

1. Estabilización del coágulo de sangre, el cual actúa como una matriz que dirige el movimiento de sustancias como factores de crecimiento y células pluripotenciales de origen mesenquimal que inducen proliferación, diferenciación y activación de síntesis.
2. Formación de matriz provisional después de 7 días, lo cual da lugar a un tejido conectivo provisional en el que se llevan a cabo procesos de angiogénesis y síntesis de colágeno.
3. Formación de hueso tisular después de 14-30 días.
4. Formación hueso lamelar después de 30-180 días.
5. Formación de médula ósea después de 60-180 días.

Pasos Previos en el Manejo de Tejidos Blandos

1. Planificación Correcta:
   • Exploración clínica adecuada.
   • Modelos de estudio.
   • Fotografías.
   • Estudio radiológico (radiografías y CBCT).
   • Encerado diagnóstico.
   • Férulas radiográficas y quirúrgicas.
2. Extracción Atraumática:
   • Incisión intrasulcular.
   • Luxación mesial y distal.
   • Rotación cuidadosa con fórceps.
   • Periostótomos especiales para extracción atraumática.
   • Odontosección si la raíz está muy fracturada.
   • Proteger siempre la tabla vestibular con el dedo.
   • Legrado cuidadoso del alvéolo.
   • Comprobar integridad con sonda periodontal.
3. Posición Ideal del Implante: Tienen que ser colocados a 1,5 y 2 mm de la tabla ósea vestibular. Entre implante y diente tiene que quedar 1,5 mm como mínimo. Entre implante e implante tiene que haber 3 mm. En la zona anterior la cabeza del implante hay que insertarla hasta 3-4 mm de la línea amelocementaria de los dientes para que tenga aspecto natural.
4. Forma de la Restauración y Manejo de Coronas Provisionales:
   • Guían la cicatrización del tejido blando, evitando el colapso del mismo tras la extracción del diente.
   • Restauran el contorno gingival perdido.
   • Nos permite modificar su forma y diseño para conseguir una prótesis definitiva ideal.
5. Mantenimiento:
   • Medidas higiénicas por parte del paciente.
   • Revisiones y mantenimiento periódicos en clínica.
   • El objetivo es evitar enfermedades periimplantarias y conseguir a largo plazo la estabilidad de los tejidos blandos.
6. Tejidos Blandos: En biotipos finos no es necesario el injerto de tejido conectivo.

Cirugía Mucogingival

Considerada como una cirugía plástica periodontal que comprende los procedimientos quirúrgicos efectuados para corregir o eliminar deformaciones traumáticas o del desarrollo de la encía o mucosa alveolar en relación con dientes o implantes.

1. Indicaciones

1. Reducir o eliminar bolsas que sobrepasan la línea mucogingival.
2. Facilitar remoción de placa.
3. Intentar lograr recubrimiento radicular (recesiones).
4. Corregir deformidades del reborde edéntulo.
5. Eliminar tracción de frenillos.
6. Profundizar vestíbulo.
7. Cirugía preprotésica y periimplantaria.
8. Ayuda al tratamiento de ortodoncia (injertos profilácticos).

Técnicas Bilaminares

Injerto de Tejido Conectivo

1. Indicaciones: Tratamiento de recesiones, unitarias o múltiples.
2. Corrección de defectos del reborde alveolar.
3. Corrección de defectos del contorno y volumen periimplantarios.

1. Ventajas: Resultados altamente predecibles, doble vascularización del injerto, tratamiento de recesiones múltiples, buenos resultados estéticos.

Injerto Gingival Libre

Es el autoinjerto profiláctico y el terapéutico.

1. Indicaciones:
   • Situación en la que se precisa aumentar la cantidad de encía insertada.
   • El objetivo es el recubrimiento de la superficie radicular expuesta.
   • Se requiere reparar una pérdida de altura y/o anchura en el proceso alveolar en tramo edéntulo.
   • Cirugía del sellado alveolar.
   • Cirugía periimplantaria.

Cuidados Postoperatorios

1. Por escrito.
2. Antibióticos y antiinflamatorios (Enantyum o Ibuprofeno) más analgésico de rescate (Paracetamol o Nolotil).
3. Hielo durante las primeras horas.
4. Recomendaciones normales de cualquier cirugía.
5. Aplicación de ácido hialurónico (ODDENT).
6. Cepillado suave con cepillo quirúrgico.
7. Enjuagues no enérgicos con clorhexidina.
8. Dieta blanda 10-15 días.
9. No comer cosas con semillas para que no se introduzcan en la zona del injerto.
10. No fumar (es súper importante).
11. No tirar del labio para enseñar el injerto.

Tratamientos Específicos Avanzados

Antibióticos para Celulitis

1. Primera Elección:
   • Penicilina G sódica y potásica.
   • Penicilina G procaica.
   • Amoxicilina (menos de 3 gramos al día).
   • Eritromicina (menos de 2 g al día).
2. Segunda Elección:
   • Metronidazol (menos de 500 mg/8 h).
   • Amoxicilina con Clavulánico.
   • Cefalosporina.
   • Quinolonas.
3. Tratamiento Complementario: Analgésicos, AINE y antitérmicos.

Si hay infección en hueso, Clindamicina; y si hay en tejidos blandos, Amoxicilina.

Cirugía Periapical

1. Indicaciones

1. Cirugía correctora por errores de la técnica:
   • Instrumentos rotos.
   • Perforación de raíz.
   • Falsa vía.
   • Obturación radicular incorrecta que no puede eliminarse.
   • Dientes con gran reconstrucción o perno o muñón colado.
   • Sobreinstrumentación.
   • Sobreobturación.
   • Patología periapical persistente.
2. Cirugía por anomalías anatómicas:
   • Dens in dente.
   • Gran curvatura.
   • Extrusión del ápice.
   • Conductos accesorios.
3. Cirugía por patología dentaria:
   • Conducto radicular obliterado.
   • Ápice abierto.
   • Fractura horizontal de un tercio apical.
   • Reabsorción del ápice en forma de cráter.
4. Quistes radiculares.

2. Contraindicaciones

• Boca séptica.
• Abscesos o procesos en fase aguda.
• Enfermedad periodontal grave con destrucción ósea hasta el tercio apical de la raíz.
• Lesión periapical extendida a los dos tercios de la raíz o zona de la bifurcación.
• Reabsorción ósea importante por lesiones periodontales y apicales combinadas.
• Relación corona-raíz gravemente comprometida en dientes sometidos a intensas fuerzas oclusales.
• Rizólisis o destrucción mayor al tercio apical de la raíz.
• Reabsorción radicular interna a nivel del tercio coronal o del tercio medio.
• Fracaso reiterado de la cirugía periapical.
• Fractura radicular vertical.
• Afecta sobre todo a premolares superiores (PMS) endodonciados que tengan un perno muñón colado.
• Dificultad de acceso al ápice y vecindad de estructuras anatómicas que se puedan lesionar.

Diagnóstico en Cirugía Periapical

1. Exploración Clínica:
   • Tejidos blandos: Fistulometría (nos indica el diente responsable de la patología y la localización dentro del propio diente). Exploración periodontal (medimos las bolsas periodontales y el ancho de la encía insertada). Diagnóstico de la presencia de la enfermedad periodontal.
   • Diente o dientes implicados: Cambios de coloración, líneas de fractura o de fisura, facetas de desgaste, movilidad dentaria.
2. Pruebas de Vitalidad:
   • Pruebas térmicas o eléctricas: En dientes sin vitalidad pulpar valoramos si tenemos que hacer endodoncia o cirugía periapical. En dientes con vitalidad pulpar no está indicada la endodoncia o cirugía.
   • Ortopantomografía: Las estructuras a considerar son el seno maxilar, dentario inferior y agujero mentoniano y los dientes adyacentes.
   • Radiografía periapical.
   • TAC para imágenes con mayor detalle.

Indicaciones y Contraindicaciones de Implantes

1. Indicaciones

1. Paciente totalmente desdentados: Ausencia de reborde residual, intolerancia psicológica/reflejo nauseoso, pérdida de estructura ósea o dentaria, cuando quieren rehabilitación fija.
2. Parcialmente desdentados: Reposición de dientes unitarios, pacientes inadaptados a las prótesis parciales removibles (PPR), pacientes que quieren rehabilitación fija.

2. Contraindicaciones

1. Generales: Patologías psiquiátricas y alcoholismo, discrasias sanguíneas y tratamiento con anticoagulantes, desórdenes metabólicos.
2. Temporales: Pacientes jóvenes en edad de crecimiento, estados infecciosos agudos, embarazo.
3. Locales: Alteración patológica local de la mucosa o problemas neoplásicos, enfermedades crónicas óseas, atrofias masivas de hueso residual, riesgo de lesión neurológica, relación maxilomandibular extrema, insuficiente altura protésica.

Ventajas e Inconvenientes de Injertos

A) Injertos Intraorales

1. Ventajas: Lugar muy accesible, baja morbilidad y disconfort mínimo, origen membranoso, muy buena cantidad y calidad de hueso y corto periodo de cicatrización, bloque corticoesponjoso, buena estética.
2. Inconvenientes: Proximidad mentoniana y ápices dentarios, mentón colgante.

B) Injertos Extraorales

1. Ventajas: Indicado extraoralmente, es el que menos se reabsorbe de los extraorales, la parte exterior del injerto es casi cortical, es la zona donante por elección por su estructura y gran volumen óseo, se recomienda la corteza medial de la cara anterior del ilion.
2. Inconvenientes: Poca disposición por el paciente, necesidad de equipos y medios, necesidad de hospitalización, anestesia general y rehabilitación, no aporta ventajas respecto al hueso autólogo de otras zonas, alto grado de reabsorción de estos injertos.

Factores que Favorecen y Desfavorecen el Éxito del Injerto

Biocompatibilidad, osteogénesis, osteoconducción, osteoinducción, osteotropismo, no alergénico, resistente a la corrosión, propiedades físicas, radioopacidad, fácil manipulación, económico.

Tratamiento de Osteonecrosis por Bifosfonatos (Estadio 2)

1. Estadio 2a:
   • Enjuagues diarios de clorhexidina (CLX) 0,12% y geles de CLX 3 veces al día durante 2 meses.
   • Analgésicos y antibióticos según antibiograma. Amoxicilina 875 con ácido clavulánico 125 mg.
   • En cirugía solo desbridamientos superficiales y curetajes que alivien la irritación del tejido blando.
2. Estadio 2b:
   • Enjuagues CLX al 0,12%.
   • Analgésicos con antibióticos según antibiograma.
   • Cirugía con eliminación de la zona de necrosis ósea.

Angina de Ludwig

Celulitis aguda difusa que se caracteriza por afectar de forma simultánea y bilateral a los espacios sublingual, submaxilar y submentoniano, teniendo siempre un origen supramilohioideo. Nunca es de carácter unilateral.

1. Localización

Sublingual, submaxilar y submentoniano. Es bilateral. Se difunde a los espacios faríngeos.

2. Manifestaciones Clínicas

• Tumefacción suprahioidea, dolorosa al tacto, sin fluctuación a la palpación.
• Boca abierta, elevación del suelo de la boca, huellas de los dientes en la lengua.
• Dificultad respiratoria, dificultad masticatoria, fonética y deglutoria, sialorrea y saliva fétida, y trismus.

Quistes Maxilares

1. Tratamiento

1. Método conservador: Partsch I o quistotomía.
2. Método radical: Partsch II o quistectomía.
3. Técnica descompresiva.
4. Técnicas complementarias regenerativas: injertos, membrana y PRGF.

2. Diagnóstico

1. Manifestaciones Clínicas: Periodo de latencia, periodo de exteriorización y periodo de fistulación.
2. Inyecciones de contraste.
3. Punción.
4. Pruebas de vitalidad.
5. Radiografías: Ortopantomografía (para ver posición, forma y tamaño, tipo de hueso, desvitalización, afección nerviosa y vascular, relación de los senos, fracturas óseas y diagnóstico diferencial). Desenfilada de mandíbula. Tomografía. TC que puede ser TAC o 3D. Ecografía. Arteriografía. Escáner. RMN (para ver la cantidad de líquido de los tejidos). PET. Endoscopia sinusal.

Propagación de Infección (Molar 18/38)

1. Factores Generales

Depende de las defensas del paciente, la virulencia del germen y la respuesta a agentes microbianos.

2. Factores Locales

1. Relación de los ápices dentarios con las corticales: Generalmente diseminan hacia vestibular, excepto las raíces palatinas que lo hacen hacia el paladar. Como la anatomía radicular del cordal es variada, suele propiciar diseminaciones muy atípicas que podrán afectar a diferentes regiones que son la pterigomaxilar, temporal, cigomática y maseterina.
2. Profundidad del vestíbulo en relación a los ápices dentarios: El vestíbulo en maxilar superior sigue los ápices de todos los dientes y disminuye conforme llega al octavo molar. En el fondo de esta zona vestibular existe tejido celular que será el responsable de dirigir los procesos infecciosos.
3. Inserciones musculares: La infección puede propagarse entre las fibras del masetero, lo que causa trismus intenso. Hay dolor intenso a nivel de la rama ascendente y se irradia al oído. La infección puede diseminar por la escotadura sigmoidea a la cara interna de la mandíbula. Existe trismus pero no tumefacción ni abultamiento.

Propagación en Molar 38 (Tercer Molar Inferior)

1. Los alvéolos están hacia la cortical lingual.
2. Un foco apical en anterior drena en línea oblicua externa con el buccinador, pero el 38 drena por debajo al suelo de la boca. A nivel lingual está el milohioideo; el cordal drena por debajo y produce celulitis inframilohioidea, que es la Angina de Ludwig.
3. Igual.

Localización y Manifestaciones de Celulitis en Espacio Masticador

1. Maxilar Superior

1. Región Incisiva: Celulitis subtabique nasal, celulitis surco nasogeniano, fondo de vestíbulo, afectación palatina.
2. Región Geniana (Premolares y Molares): Bajo el buccinador a fondo de vestíbulo; por encima del buccinador es benigno; y en el seno maxilar puede causar empiema o quiste. En el tercer molar (3M) en el masetero forma trismus y en la cara interna de la mandíbula el flemón de Scat.

2. Mandíbula

1. Región Labiomentoniana: Fondo de vestíbulo, triangular de los labios, borla de la barba y cuadrado del mentón. Por encima no es grave y por debajo puede causar el mentón colgando, que es grave.
2. Región Geniana (Premolares y Molares): Bajo el buccinador sin traspasar el borde inferior mandibular. Por la lámina interna, por encima del milohioideo da celulitis supramilohioidea que es grave y por debajo del milohioideo da celulitis inframilohioidea que es muy grave.