Colestasis e Hiperbilirrubinemias

Mecanismos Etiológicos de las Colestasis Intrahepáticas

La colestasis intrahepática se origina por diversas alteraciones que afectan el flujo biliar dentro del hígado. A continuación, se detallan los principales mecanismos:

1. Lesión del aparato secretor biliar:
   • Hepatitis viral aguda: Caracterizada por inflamación aguda con necrosis del parénquima hepático.
   • Hepatitis alcohólica aguda: Caracterizada por insuficiencia hepática aguda que puede evolucionar a crónica, acompañada de una reacción inflamatoria sistémica y fallo multiorgánico.
2. Alteraciones sinusoidales:
   • Fibrosis cirrótica.
   • Disminución del flujo sanguíneo hepático (FS hepático).
3. Alteraciones de la membrana del hepatocito:
   • Inhibición de bombas NaK-ATPasa.
   • Cambios en la composición de fosfolípidos.
   • Disminución en la síntesis de fosfolípidos.
4. Alteraciones del hepatocito per se:
   • Alteración del citoesqueleto y ligandinas.
   • Disminución del glutatión.
   • Hipoactividad del retículo endotelial.
5. Alteraciones ductales (las más importantes por su patogenia):
   • Cirrosis biliar primaria: Es una enfermedad crónica progresiva del hígado, causada por una paulatina destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Sus causas son desconocidas, aunque podría estar incluida dentro de los trastornos autoinmunes.
   • Colangitis esclerosante: Es una enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares. Causa obliteración de las vías biliares intra y extrahepáticas. Conduce a una colestasis crónica y se asocia en un 90% con las colitis ulcerosas.

Colestasis Extrahepáticas

Las colestasis extrahepáticas son aquellas que se producen por obstrucción de la secreción biliar. Las causas más comunes incluyen:

• Litiasis vesicular (cálculos en la vesícula biliar).
• Carcinoma de la cabeza del páncreas que produce obstrucción.
• Carcinoma de vías biliares que también causa obstrucción.
• Estenosis o atresia de vías biliares.
• Colangitis esclerosante.
• Parasitosis masiva por nemátodos.

Manifestaciones Clínicas de las Colestasis Intrahepáticas

Las manifestaciones clínicas de la colestasis intrahepática se derivan de dos fenómenos principales: el reflujo biliar a la sangre y la ausencia de bilis en el intestino.

1. Debidas al reflujo biliar a la sangre:
   • Aumento de bilirrubina conjugada: Provoca ictericia (coloración amarilla de la piel y las mucosas causada por acumulación de bilirrubina en sangre) y coluria (excreción de orina de color muy oscuro por presencia de bilirrubina en la orina).
   • Aumento importante de las sales biliares en suero: Esto ocurre por disminución de la síntesis hepática de ácidos biliares y aumento de la excreción urinaria de urodesoxicolato. Puede causar prurito.
   • Aumento del colesterol: Se manifiesta como xantelasmas (masas o nódulos grasos de ésteres de colesterol a nivel de los párpados, frecuentemente cercanos al lagrimal).
   • Aumento de fosfatasas alcalinas: Debido a la regurgitación desde el compartimento biliar y por aumento de la síntesis de colesterol y sales biliares.
   • Aumento de toxicidad a las drogas.
2. Debidas a la ausencia de bilis en el intestino (también presentes en colestasis extrahepáticas):
   • Disminución de bilirrubina conjugada: Causa heces acólicas (heces claras, casi blancas), lo que se traduce en una disminución del estercobilinógeno fecal y del urobilinógeno urinario (pigmentos de las heces y la orina, respectivamente).
   • En colestasis de larga duración: Disminución de vitaminas liposolubles:
     • Vitamina A: Nictalopía (incapacidad para ver de noche; los bastones pierden gradualmente la capacidad para ver la luz).
     • Vitamina D: Osteomalacia (huesos débiles por disminución de la densidad ósea).
     • Vitamina K: Trastornos hemorrágicos.
3. Efectos ocasionados por retención biliar en hepatocitos:
   • Incremento de bilis en el interior de los hepatocitos de la región centrolobulillar: Cuando hay necrosis celular y modificaciones de la permeabilidad de la membrana, esto se traduce en un aumento de las transaminasas en la sangre.

Trastornos en la Eliminación Hepática de Bilirrubina

Estos trastornos se caracterizan por una alteración en el procesamiento de la bilirrubina por el hígado.

• Hiperbilirrubinemias no conjugadas:
  • Disminución de la captura de bilirrubina: Síndrome de Gilbert
    • Hay alteraciones en el mecanismo de captación de bilirrubina.
    • Se observa un aumento moderado de la bilirrubina no conjugada.
    • Es una afección genética hereditaria de carácter autosómico recesivo. Es un defecto familiar benigno que se caracteriza por no presentar casi síntomas; a veces puede presentar ictericia leve en situaciones de estrés, ayuno, embarazo o menstruación.
    • Afecta entre un 2-5% de la población.
    • Este tipo de hiperbilirrubinemia no cursa con hemólisis.
    • La biopsia y la punción lumbar son normales.

Litiasis Biliar

Tipos de Litiasis Biliar

Los cálculos biliares se clasifican principalmente en dos tipos, según su composición:

1. Litiasis de colesterol:
   • Constituida por cálculos de colesterol. Representa el 75% de las litiasis en países occidentales.
   • El factor predisponente es la bilis litogénica: bilis con alto contenido de colesterol y baja concentración de fosfolípidos, sales biliares y agua.
   • Bilis rica en colesterol con respecto a la concentración de ácidos biliares y de fosfolípidos.
2. Litiasis pigmentaria:
   • Representa el 20-25% de las litiasis en países occidentales.
   • Cálculos formados por bilirrubina o por su sal cálcica.
   • Predominan en regiones tropicales y orientales.

Formación de Cálculos de Colesterol

La formación de cálculos de colesterol es un proceso multifactorial influenciado por diversos elementos:

1. Factores demográficos/genéticos: Aspectos hereditarios y predisposición familiar.
2. Obesidad y síndrome metabólico: Pueden enlentecer el vaciamiento de la vesícula biliar.
3. Pérdida de peso: Ocurre por la movilización del colesterol de los tejidos, lo que lleva a un aumento en la secreción de colesterol mientras disminuye la circulación enterohepática de ácidos biliares.
4. Hormonas sexuales femeninas:
   • Los estrógenos estimulan los receptores de lipoproteínas en el hígado, aumentando la captación de colesterol alimentario e incrementando la secreción biliar de colesterol.
   • Estrógenos naturales, otros estrógenos y anticonceptivos orales: Llevan a una disminución en la secreción de sales biliares y una menor conversión de colesterol en ésteres de colesterilo.
5. Embarazo: El embarazo altera el vaciamiento de la vesícula biliar, efecto causado por la progesterona en combinación con la influencia de estrógenos.
6. Edad creciente: Aumento de la secreción biliar de colesterol, disminución del tamaño de la reserva de ácidos biliares y menor secreción de sales biliares.
7. Hipomotilidad de la vesícula: Causa estasis y formación de barro biliar, por ejemplo, debido a:
   • Nutrición parenteral prolongada.
   • Ayuno.
   • Embarazo.
   • Fármacos como octreótido.
8. Tratamiento con clofibrato: Mayor secreción biliar de colesterol.
9. Disminución de la secreción de ácidos biliares.

Mecanismo Fisiopatológico de la Producción de Cálculos Biliares

La formación de cálculos biliares es un proceso complejo que implica varios pasos interconectados:

• Cuando aumenta el colesterol, hay un incremento en la cristalización, influenciado por factores predisponentes como la genética, el ambiente y la cultura de alimentación.
• Todo esto aumenta la secreción de mucoproteínas en la vesícula biliar.
• Tanto el aumento de cristalización como el aumento de secreción de mucoproteínas aceleran la nucleación y la formación de cálculos.
• El aumento de la secreción de colesterol favorece las infecciones de la vesícula biliar, lo que actúa como un factor predisponente o acelera la nucleación, favoreciendo la formación de cálculos.
• A su vez, el aumento de la secreción de colesterol disminuye la motilidad de la vesícula y aumenta los ciclos de colinesterasa (CHE), lo que incrementa la secreción biliar de ácidos grasos secundarios, acelerando también la nucleación.
• Todo esto lleva a la formación de cálculos biliares.
• El aumento de la secreción biliar de ácidos grasos secundarios promueve, a su vez, el aumento de la secreción de colesterol, creando un ciclo.
• Cuando hay un aumento de la secreción de colesterol, se satura la capacidad de transporte (o las micelas están saturadas para poder transportarlo), de manera que las vesículas cargadas de colesterol se fusionan y son tan inestables que el colesterol precipita, formando microcristales.
• Los microcristales se depositan sobre un núcleo de mucoproteínas, ocurriendo la cristalización y el crecimiento del cálculo por estos depósitos.

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

La presencia de cálculos en la vesícula biliar puede llevar a diversas complicaciones, principalmente por obstrucción e inflamación:

1. Distensión del conducto hepático común.
2. Inflamación por causa de la obstrucción.
3. Cálculo impactado, produciendo inflamación.

Todo esto puede propiciar:

• Obstrucción del flujo biliar y el paso de sales biliares a la pared vesicular.
• Causando inflamación local.
• Destrucción de la mucosa.
• Obstrucción linfática y venosa.

La obstrucción del flujo biliar, además, produce directamente distensión vesicular, lo que lleva a un aumento de la presión intraluminal, causando isquemia y necrosis. Todos estos procesos conducen a la isquemia y necrosis.

Todo esto lleva al síntoma principal: el dolor del cólico biliar (colecistitis).

La impactación de un cálculo en el colédoco a nivel de la Ampolla de Vater produce pancreatitis aguda.