UNIDAD V: Atención enfermera a pacientes con alteraciones cardiovasculares

Cuidados a la persona con insuficiencia cardiaca crónica

La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazón para bombear la sangre suficiente para mantener el flujo sanguíneo adecuado a las necesidades metabólicas del organismo, tanto en reposo como durante el esfuerzo, de tal forma que irrigue todo el cuerpo y sea capaz de recibir toda ella.

• Es un síndrome, NO una enfermedad en sí misma. Se entiende por síndrome a un cuadro clínico con manifestaciones claras que son plurietiológicos. Por tanto, la insuficiencia cardiaca puede definirse como el conjunto de síntomas y signos físicos secundarios a la alteración de la función ventricular, de las válvulas cardiacas o de las condiciones de carga de los ventrículos, de manera que se altera la capacidad de llenado o expulsión de la sangre.

Cuando una persona tiene problemas cardiacos, se ocasiona un déficit en el bombeo de la sangre, lo que genera problemas secundarios en los miembros inferiores. Desde el punto de vista funcional, podemos distinguir dos tipos de circulación:

• Circulación mayor: Se inicia al salir la sangre del ventrículo izquierdo (VI), llegando por los capilares a los tejidos y retornando desde allí por las vénulas y venas a la aurícula derecha (AD) a través de la vena cava superior e inferior (Aporte de O2).
• Circulación menor: Se inicia en el ventrículo derecho (VD), llegando por las arterias pulmonares a los pulmones. Dichas arterias se dividen a su vez en capilares que envuelven a los alvéolos, siendo la distancia o espacio entre estos y el alvéolo la membrana alvéolo-capilar. Mediante esta circulación se elimina el anhídrido carbónico y se capta el oxígeno hacia la sangre. Después de pasar por los pulmones, la sangre vuelve a la aurícula izquierda.

Cada válvula cardiaca está formada por tres valvas o velos, exceptuando la válvula mitral, la cual posee solamente dos. Todas aseguran que la circulación sanguínea sea unidireccional.

Epidemiología

• Es la causa principal de ingreso en mayores de 65 años.
• Son frecuentes las reagudizaciones y reingresos hospitalarios: la tasa de reingreso es del 25% anual.
• Afecta al 1-2% de la población general (prevalencia creciente), alcanzando hasta el 20% a los 75 años.
• El 50% de los pacientes fallece en los 4 años posteriores al diagnóstico; en casos severos, la mitad muere en el primer año.

Factores a tener en cuenta:

• Afectaciones cardiacas terminales: Debido al envejecimiento de la población y al aumento de la esperanza de vida.
• Mejora de los tratamientos: Produce una disminución de la mortalidad, pero al ser una enfermedad crónica, aumenta la morbilidad.

Etiología

• En el 80% de los casos, el origen es isquémico (50%) o debido a Hipertensión Arterial (HTA) por excesiva tensión y elevada postcarga (30%).
• 10% por patología valvular (tanto de arterias como de válvulas).
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
• Daños estructurales del miocardio: Necrosis o engrosamiento (hipertrofia), lo que ocasiona un descenso de los volúmenes ventriculares.

Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardiaca congestiva o global (ICC) es un estado anormal que cursa con trastorno de la función de bomba del corazón. Se caracteriza por la disfunción ventricular, tolerancia al ejercicio reducida, deterioro de la calidad de vida y acortamiento de la esperanza de vida. Los factores de riesgo incluyen HTA, diabetes, obesidad, tabaquismo y colesterol elevado.

El gasto cardiaco depende de:

• Precarga: Volumen de sangre que llega al corazón.
• Postcarga: Resistencias que debe vencer el corazón para enviar la sangre al circuito.
• Contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca y estado metabólico.

Según la alteración del músculo cardiaco

• IC Sistólica: Incapacidad del corazón para bombear sangre por un defecto en la contracción. El VI no genera presión suficiente. Se caracteriza por una fracción de eyección (FE) ≤ 40-50% y cardiomegalia.
• IC Diastólica: Dificultad en el llenado ventricular debido a la rigidez del miocardio. Aunque la función sistólica sea normal, las presiones de llenado son altas, provocando ingurgitación venosa y congestión pulmonar.
• Disfunción ventricular sistólica asintomática: Presencia de extrasístoles sin manifestaciones clínicas evidentes.

Clase Funcional de la ICC (NYHA)

• Clase I (Asintomática): Sin limitaciones en la actividad física.
• Clase II (Leve): Disnea con esfuerzos intensos. Fatiga o palpitaciones con actividad ordinaria.
• Clase III (Moderada): Actividad física menor a la ordinaria provoca síntomas. Cómodo solo en reposo.
• Clase IV (Severa): Disnea en reposo o ante mínimos esfuerzos.

Mecanismos de Compensación

• Dilatación ventricular (Ley de Frank-Starling): A mayor estiramiento de la fibra, mayor fuerza de contracción, hasta un límite donde la fibra se distiende excesivamente y la presión disminuye.
• Aumento de catecolaminas: Estimulación del SN Simpático (adrenalina, dopamina, noradrenalina) que aumenta la FC y la contractilidad, pero también la postcarga.
• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): La reducción del flujo renal activa este sistema, reteniendo sodio y agua (edemas) y provocando vasoconstricción.
• Hormona Antidiurética (ADH): Segregada por la hipófisis ante el bajo gasto cardiaco, aumentando la reabsorción de agua.
• Esta respuesta neurohormonal contribuye a la remodelación ventricular e hipertrofia cardiaca.
• Esquema del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Signos y Síntomas

• Ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea de esfuerzo.
• Signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP) o shock cardiogénico.
• Aumento de la Presión Venosa Central (PVC) e ingurgitación yugular.
• Edema periférico (con fóvea en miembros inferiores).
• Cambios en la TA (hipo o hipertensión).
• Arritmias (frecuentemente Fibrilación Auricular – FA).
• Taquicardia (>120 lpm).
• Estertores, sibilancias y roncus.
• Hepatomegalia y ascitis.
• Desorientación (por falta de irrigación cerebral en fases terminales).

Pruebas Diagnósticas

• Rx de tórax: Para valorar cardiomegalia y redistribución vascular.
• Hemograma: Detección de anemia.
• Bioquímica: Control de electrolitos (hiponatremia por dilución, alteraciones del potasio) y función hepática (transaminasas y bilirrubina).
• ECG: Alteraciones del ritmo e intoxicación digitálica.
• Ecocardiografía: Valoración de la fracción de eyección y parámetros hemodinámicos.

Avances Terapéuticos

• Nuevas asociaciones farmacológicas: Antihipertensivos, vasodilatadores y diuréticos.
• Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC): Para pacientes con QRS ancho.
• DAI: Desfibrilador Automático Implantable.
• Asistencia ventricular portátiles: Mejoran la postcarga.
• Trasplante cardiaco: Requiere educación pre y postoperatoria (respiración diafragmática, técnica de tos).

Cuidados en la Reagudización o Descompensación

El objetivo es aumentar el aporte de oxígeno y disminuir el consumo:

• Reposo absoluto en posición de Fowler alto.
• Oxigenoterapia y permeabilización de la vía aérea.
• Canalización de dos vías venosas periféricas.
• Monitorización continua (ECG, TA, SpO2, PVC, FC, Tª).
• Balance hídrico estricto y peso diario.
• Restricción de líquidos.
• Administración de fármacos: Morfina, diuréticos, digoxina, nitratos y aminas (dobutamina/dopamina).

Manejo Dietético

• Ingesta de líquidos limitada a 1,5 litros/día.
• Dieta fraccionada (5-6 comidas pequeñas).
• Evitar alimentos flatulentos y comidas copiosas.
• Dieta hiposódica: Evitar precocinados, embutidos y salazones.

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos (Ej. Furosemida, Espironolactona)

• Vigilar niveles de potasio (K+). Complementar con plátano o naranja si se usan diuréticos no ahorradores.
• Control de hipotensión ortostática y peso diario.

IECA (Captopril, Enalapril, Ramipril)

• Producen vasodilatación y disminuyen la resistencia vascular.

Betabloqueantes (Propranolol, Metoprolol)

• Disminuyen FC y TA. Nunca retirar bruscamente (riesgo de reinfarto).
• Control estricto si FC < 60 lpm.

Anticoagulantes y Nitratos

• Sintrom: Control de INR (objetivo 2.5-3.5) y vigilancia de sangrados.
• Nitratos: Vasodilatadores coronarios. En parches, rotar la zona para evitar tolerancia.

Digoxina

• Tónico cardiaco: Inotrópico positivo (aumenta fuerza) y cronotrópico negativo (baja FC).
• Indicada en ICC con Fibrilación Auricular.
• Vigilar intoxicación digitálica (favorecida por hipopotasemia): náuseas, visión borrosa, arritmias.

Educación para la Salud (EpS) y Recomendaciones

• Ejercicio: Moderado y habitual (caminar 30 min, 4-5 veces/semana). Evitar ejercicios anaeróbicos (pesas).
• Hábitos: Abandono del tabaco y limitación estricta de alcohol.
• Vacunación: Gripe y neumococo.
• Viajes: Desaconsejados vuelos largos en clase funcional III y IV por riesgo tromboembólico.

Valoración Enfermera

• Integridad tisular: Vigilar palidez, edemas y riesgo de úlceras por mala perfusión.
• Eliminación: Controlar estreñimiento y diuresis.
• Actividad/Reposo: Valorar tolerancia al esfuerzo y ortopnea.
• Psicosocial: Detectar tendencia al aislamiento, ansiedad o depresión.
• Seguridad: Adaptación del hogar (barreras arquitectónicas) y control de hilos tóxicos.