Paciente quirúrgico

¿Qué es una cirugía? Es un área práctica de la medicina que implica la manipulación mecánica de las estructuras anatómicas.

Objetivos

• Con fines diagnósticos: se toman muestras de tejidos (biopsia).
• Con fines terapéuticos: cuando se extirpa un órgano.
• Con fines paliativos: se realizan cirugías para extirpar algún órgano y aliviar el dolor.
• Con fines estéticos: reconstrucciones que se cumplen con algunos tipos de cirugías.

Clasificación

• Según la necesidad a realizar: opcional o electiva; requerida o necesaria; de urgencia.
• Según la magnitud: cirugía mayor o menor.
• Según la anatomía: cardiovascular, torácica, traumatología, digestiva, oftalmológica, renal, etc.

Riesgos quirúrgicos

Factores que influyen en los riesgos quirúrgicos:

• Edades límite del paciente.
• Nutrición del paciente.
• Enfermedades crónicas.
• Tabaquismo y alcoholismo.
• Riesgos anestésicos.

Procesos quirúrgicos

El proceso quirúrgico se divide en tres grandes etapas: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

Preoperatorio

Lapso de tiempo que transcurre desde el momento en que se toma la decisión de realizar la intervención hasta que el paciente se transfiere a la mesa de pabellón. Conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar al paciente. Se divide en 2 etapas:

• Mediato: 24–12 horas antes del ingreso a pabellón.
• Inmediato: se inicia 12 horas previas a la cirugía.

Intraoperatorio

Lapso de tiempo que transcurre desde el momento en que el paciente es transferido a la mesa quirúrgica hasta que se entrega en la unidad de cuidados postanestésicos (donde transcurre la cirugía).

Postoperatorio

Lapso de tiempo que comienza con la admisión del paciente a la unidad de cuidados postanestésicos y termina después de la valoración de seguimiento en el ambiente clínico o en el hogar. Al igual que el intraoperatorio, este proceso también se divide en:

• Postoperatorio inmediato: tiempo que el paciente se mantiene en la sala de recuperación postanestésica.
• Mediato: se inicia cuando el paciente es dado de alta de la sala de recuperación hasta su domicilio.

Paciente respiratorio

La anatomía del sistema respiratorio se agrupa en dos grandes áreas: vía aérea superior y vía aérea inferior. Se consideran estériles.

Funciones y estructuras

Nariz

Filtrar, humedecer y entibiar el aire que ingresa durante la inspiración.

Faringe

Es un tubo mucoso considerado una estructura mixta porque por él pasa alimento durante la deglución y aire durante la respiración. Se divide en tres partes:

• Nasofaringe: se encuentra en la parte posterior de la nariz, por encima del paladar blando.
• Orofaringe: va desde el paladar blando hasta la punta de la epiglotis; hacia adelante se abre a la cavidad oral y toma contacto con el tercio posterior de la lengua.
• Laringofaringe: constituye la porción más distal de la faringe y comprende el segmento entre la punta de la epiglotis y el cartílago cricoides.

Laringe

Estructura que conecta la faringe con la tráquea. Sus funciones son la emisión de la voz y la protección de la vía aérea inferior frente a cuerpos extraños mediante el reflejo de la tos. Sus estructuras internas incluyen la epiglotis y la glotis (orificio entre las cuerdas vocales y la laringe).

Tráquea

Estructura del sistema respiratorio situada en la línea media, por detrás del esternón. Mide entre 10 y 12 cm y se extiende desde la laringe hasta los bronquios. Tiene musculatura lisa y anillos cartilaginosos incompletos en forma de C que mantienen abierta la vía aérea.

Bronquios y bronquiolos

Los bronquios lobulares se dividen en: 3 en el pulmón derecho y 2 en el pulmón izquierdo; cada uno se divide posteriormente y se ramifica en bronquiolos dentro de cada lóbulo pulmonar.

Ambos presentan cilios (vellosidades) que impulsan el moco (secreciones) y sustancias extrañas hacia la faringe.

Alvéolos

Son la unidad estructural y funcional del intercambio respiratorio. Desembocan en sacos alveolares. Se calculan aproximadamente 300 millones por pulmón y constituyen una superficie aproximada de 140 m².

Patología respiratoria

Vía aérea superior

• Sinusitis: infección e inflamación de los senos paranasales; son espacios abiertos que permiten que la mucosa se vacíe y que el aire circule por los pasajes nasales.
• Otitis: infección e inflamación del oído, que puede afectar el oído medio o externo; puede ser aguda o crónica.
• Faringitis: inflamación e infección de la faringe, causada por una variedad de microorganismos (virales o bacterianos).
• Laringitis: inflamación, irritación e infección de la glotis por uso excesivo. Las cuerdas vocales se inflaman o irritan, lo que provoca una distorsión en los sonidos producidos por el aire que pasa a través de ellas. Como resultado, la voz suena ronca o, en algunos casos, es imperceptible.
• Traqueítis: inflamación de la tráquea. Puede ser causada por Staphylococcus aureus y afecta más a niños pequeños.

Vía aérea inferior

• Neumonía: proceso inflamatorio e infeccioso en el cual se produce exudación que ocupa los alvéolos y produce condensación pulmonar. Si la extensión es grande puede aparecer hipoxemia. Son susceptibles los pacientes con EPOC, gripe y deficiencias inmunitarias.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible; tiene carácter progresivo y se produce por inflamación y engrosamiento de la pared bronquial, además de lesión y destrucción del parénquima pulmonar con pérdida de la retracción elástica.
• Asma: enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que causa episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias. Puede ser reversible de forma espontánea o con fármacos.
• Bronquitis: inflamación de las principales vías aéreas hacia los pulmones. Tipos:
  • Aguda: suele ser de carácter benigno y se produce por cuadros bacterianos o virales.
  • Cronica: clínica caracterizada por tos con expectoración por más de 3 meses al año.
• Tuberculosis: enfermedad crónica producida por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, transmitida generalmente por inhalación de gotas infectadas.
• Cáncer pulmonar: neoplasia pulmonar maligna que se asienta de preferencia en el bronquio, pudiendo ser primaria o secundaria.

Oxigenoterapia

Definición: es el uso terapéutico del oxígeno con el objetivo de que éste sea transportado por la sangre y así satisfacer las necesidades de los distintos tejidos del organismo. Al ser el oxígeno un medicamento, debe administrarse de la siguiente manera: dosificado, continuado, controlado, humidificado y temperado. El instrumento que permite verificar la cantidad de O2 presente en los tejidos es el oxímetro de pulso (saturometro).

Composición del aire

El aire contiene aproximadamente: 21% de O2 (a una presión parcial aproximada de 101 mmHg), 79% de nitrógeno (a una presión parcial aproximada de 572 mmHg) y 0,04% de CO2 (a una presión parcial aproximada de 40 mmHg).

Hipoxemia

Se define por una presión arterial de O2 por debajo de los niveles normales (normal: 80–100 mmHg) o por una saturación de O2 por debajo de lo normal (95–100%). Esto conlleva menor disponibilidad de oxígeno a nivel cerebral. Se clasifican tres grados:

• Leve: menor a 80 mmHg.
• Moderada: menor a 60 mmHg.
• Severa: menor a 40 mmHg.

Indicaciones de oxigenoterapia

Ejemplos de situaciones en las que se indica oxigenoterapia:

• Alteración de la relación ventilación–perfusión (ej. tromboembolismo pulmonar).
• Disminución de O2 en el gas inspirado (ej. obstrucción de la vía aérea).
• Disminución de la ventilación alveolar (ej. traumatismo craneoencefálico, neumonía).
• Transporte inadecuado de O2 (ej. anemia).

Equipo de oxigenoterapia

Componentes principales: fuente o suministro de O2, manómetro, flujómetro y humidificador.

Fuentes de O2

• Balones a presión: son útiles en pacientes de bajo flujo (son balones metálicos).
• Concentradores: equipos eléctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular que remueve el nitrógeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene más del 90% de O2.
• Oxígeno líquido: son depósitos de baja presión con O2 a baja temperatura, que pueden contener grandes volúmenes (hasta decenas de miles de litros).

Humidificador

El O2 es proporcionado por diferentes métodos; en estos sistemas la humidificación se logra haciendo pasar el gas a través del agua, formándose múltiples burbujas que aumentan la interfase aire–líquido y, por lo tanto, la evaporación.

Manipulación del humidificador

• Llenar con agua destilada hasta aproximadamente 2/3 del volumen.
• No rellenar cuando está por debajo del nivel indicado.
• Cambio de agua y del humidificador a diario.
• Si el nivel está muy bajo, no humidifica correctamente y se empaña la mascarilla.
• Si el nivel está muy alto, se filtra por el conector de O2.

Sistemas de bajo flujo

Sistema en el que solo una porción del volumen total inspirado por el paciente en un minuto es reemplazado por el sistema. Algunos dispositivos son:

• Canulas nasales (nariceras).
• Mascara facial simple.
• Mascara con reservorio (de no reinalación y la de reinalación parcial).

Sistemas de alto flujo

Sistema Venturi: flujo de O2 que pasa a través de un conducto estrecho con aberturas laterales que permiten el ingreso de aire ambiental, proporcionando una fracción inspirada de oxígeno más precisa y de alto flujo.

Nebulizaciones y aerosolterapia

Nebulizaciones

Un aerosol es una suspensión de partículas líquidas de 0,001 a 100 micras en un volumen de gas. El rango de tamaño de partículas de interés terapéutico va desde 1 a 10 micras:

• 10–15 micras: se depositan en la superficie de la nariz y la boca.
• 5–10 micras: en las vías aéreas superiores (de la tráquea hasta los primeros bronquios).
• 1–5 micras: en vías respiratorias bajas (últimos bronquios).
• Menos de 1 micra: son expulsadas a través de la espiración.

Aerosolterapia

Es la forma de administrar un fármaco hacia las vías respiratorias utilizando un nebulizador o un inhalador presurizado (puff).

Nebulizadores

Producen aerosol o vapor de una solución farmacológica líquida. El vapor pasa por un tubo que está unido a la boquilla o mascarilla facial. Indicados en pacientes que no colaboran o en población infantil.

Tipo jet

La nebulización se produce por medio de O2 o de aire comprimido.

Manejo de vía aérea artificial

Indicado en pacientes con compromiso agudo de la conciencia (intoxicaciones con depresión del SNC, accidente cerebrovascular, traumatismo encefálico, anestesia, etc.).

Tipos de vía aérea artificial

• No invasiva: cánula de Mayo (dispositivo que se introduce en la boca del paciente).
• Medianamente invasiva: intubación endotraqueal (procedimiento que consiste en la inserción de un tubo endotraqueal permitiendo acceso directo a la vía aérea baja).
• Invasiva: traqueostomía (procedimiento quirúrgico que se realiza bajo anestesia, en el cual se hace una apertura en la piel por debajo del cartílago cricoides, se exterioriza la tráquea y se introduce una cánula para impedir que el estoma se cierre).