Casos clínicos y recomendaciones iniciales
¿Cuántas familias de diuréticos tenemos? Los de asa, los de eficacia media y los de eficacia ligera, que son los ahorradores de potasio y los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
– Tengo una paciente con una lista de medicamentos; entre ellos está enalapril y furosemida. Resulta que los toman cualquier día y le sacan sangre manifestando una hipopotasemia. ¿Qué se debe hacer? Lo indicado es añadir un ahorrador de potasio; en este caso sería la espironolactona. Siempre se usa para revertir casos electrolíticos como la hipopotasemia. (Si se está administrando furosemida es porque existe afectación cardiaca).
– Si llega un paciente politraumatizado, inconsciente, y al realizarle estudios por medio de un escáner se detecta un edema a nivel cerebral, ¿cómo se lo reduce? Recomendando un tipo de diurético como el manitol (osmótico; favorece el movimiento de agua en contra de un gradiente de concentración, por lo tanto es un diurético forzoso).
– Si tenemos una paciente epiléptica, ¿qué diurético se va a utilizar? La acetazolamida (actúa como un falso diluyente).
¿Con qué tipo de medicamentos debemos tener cuidado al administrar un diurético? Con anticoagulantes; con los hipoglucemiantes (que disminuyen el azúcar en la sangre); con corticoides; con anticonvulsivantes; y con los aminoglucósidos (familia de antibióticos donde se encuentra la kanamicina, la gentamicina y la amikacina).
– Si tenemos un paciente con insuficiencia cardíaca: los medicamentos que deben usarse con precaución y que a veces no se recomiendan son los ahorradores de potasio como la espironolactona (aunque en ciertos casos y dosis controladas se emplean); los diuréticos forzosos u osmóticos (el manitol es el más usado) requieren extremo cuidado.
Fármaco renal: definición y objetivo
Fármaco renal: “Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.”
Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).
Clasificación de los diuréticos
- De máxima eficacia: Diuréticos del asa.
- De eficacia media: Actúan en el segmento diluyente cortical (porción gruesa del asa de Henle ascendente) y en el primer segmento del túbulo contorneado distal.
- De eficacia ligera: Sitio de acción variable: ahorradores de K (al final del túbulo distal); inhibidores de la anhidrasa carbónica (túbulo proximal); diuréticos osmóticos (túbulo proximal).
Diuréticos del asa (de máxima eficacia)
Eliminan más del 15% del sodio filtrado.
- Furosemida / Bumetanida / Piretanida
- Torasemida
- Ácido etacrínico
- Etozolina
Diuréticos de eficacia media
Eliminan 5–10% del sodio filtrado.
- Tiazidas e hidroclorotiazidas: HIDROCLOROTIAZIDA; ALTIZIDA; BENDROFLUMETIAZIDA; MEBUTIZIDA.
- Derivados: CLORTALIDONA; CLOPAMIDA; INDAPAMIDA.
Diuréticos de eficacia ligera
Eliminan menos del 5% del sodio filtrado.
- Ahorradores de K: ESPIRONOLACTONA y CANRENONA (antagonistas de aldosterona). AMILORIDA y TRIAMTERENO (independientes de aldosterona).
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica: ACETAZOLAMIDA; DICLORFENAMIDA; METAZOLAMIDA.
- Osmóticos: Manitol; ISOSORBIDA; Glicerina; Urea.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Son principalmente tres: acetazolamida, diclorfenamida y metazolamida. Existen 2 tipos de anhidrasa carbónica: la que está en la membrana (anhidrasa IV) y la del citoplasma (anhidrasa II). Tiene un papel fundamental en la resorción de NaHCO3 y en la secreción de ácido.
El antiportador Na+–H+ (intercambiador) transporta H+ a la luz tubular para intercambiarlo por Na+. El simportador de NaHCO3 (cotransportador) transporta NaHCO3 al espacio intersticial.
Esto va seguido de la eliminación de agua que concentra el Cl– con ella para salir en contra del gradiente hacia el intersticio. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica detienen el simportador para suprimir la resorción de NaHCO3. Su acción es principalmente en los túbulos proximales, pero también, secundariamente, en los colectores.
Toxicidad, efectos adversos, interacciones farmacológicas y contraindicaciones: Son derivados de sulfonamidas y pueden producir depresión de la médula ósea, toxicidad cutánea, lesiones renales y reacciones alérgicas. Con dosis grandes: somnolencia y parestesias.
La mayor parte de las reacciones adversas son secundarias a la alcalinización urinaria y/o a la alcalosis metabólica: derivación del amoníaco renal a la circulación sistémica (p. ej., en cirrosis hepática); formación de cálculos y cólico ureteral por la precipitación de sales de fosfato de calcio; empeoramiento de la acidosis respiratoria (p. ej., en EPOC); excreción urinaria reducida de bases débiles.
Aplicaciones terapéuticas: Su eficacia en edemas es baja; glaucoma de ángulo abierto, glaucoma secundario y en el preoperatorio; acetazolamida en epilepsia; prevención o tratamiento de mal de montaña (tratamiento sintomático); corregir alcalosis metabólica por excreción de H+.
Diuréticos osmóticos
Características: Se filtran libremente en el glomérulo, se reabsorben muy poco en el túbulo renal y, en general, son inertes. Se administran en dosis suficientes para aumentar la osmolaridad del plasma y del líquido tubular. Extraen agua de los compartimentos intracelulares y así expanden el volumen del líquido extracelular, disminuyen la viscosidad sanguínea e inhiben la liberación de renina. Estos efectos aumentan la filtración renal; este incremento elimina NaCl y urea de la médula renal (disminuye la tonicidad medular).
Efectos sobre la excreción urinaria: Aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl–, HCO3– y fosfato.
Efectos en la hemodinámica renal: Aumentan el flujo sanguíneo renal (FSR). Se modifica muy poco la tasa de filtración glomerular (TFG) total. La presión hidrostática de los capilares glomerulares puede aumentar.
Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones: En pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar, su uso puede desencadenar edema pulmonar. Pueden producir hiponatremia y deshidratación por pérdida de electrolitos, lo que explica cefaleas, náuseas y vómitos. No deben administrarse a pacientes con daño hepático por el riesgo de aumentar la concentración sanguínea de amoníaco. El manitol y la urea están contraindicados en pacientes con hemorragia intracraneal activa. La glicerina se metaboliza y puede causar hiperglucemia.
Aplicaciones terapéuticas: En la necrosis tubular aguda oligúrica, se administra manitol para convertirla en una forma no oligúrica y favorecer una recuperación más rápida que requiera menos diálisis. Pueden ser útiles para forzar la diuresis en intoxicaciones por barbitúricos. Se utilizan para mantener la diuresis y evitar anuria en politraumatismos, operaciones cardiovasculares, etc. Tratamiento en desequilibrio por diálisis. Aumentan la presión osmótica del plasma y extraen agua del cerebro y del ojo: control de la presión intraocular (PIO); reducción de edema cerebral antes y después de una neurocirugía.
Inhibidores del simportador Na–K–2Cl (diuréticos del asa)
La rama ascendente gruesa tiene la capacidad de absorber la mayor parte de los elementos que rechaza el túbulo proximal. Son eficaces por dos factores:
- El 25% del sodio filtrado se reabsorbe en la rama ascendente gruesa (RAG).
- Los demás diuréticos no tienen la capacidad de resorción para captar los elementos rechazados por esta rama.
El flujo de Na+, K+ y Cl– a la luz de las células epiteliales en la RAG es mediado por este simportador; toma energía del gradiente electroquímico (GEQ) del Na+ y proporciona el transporte cuesta arriba de Cl– y K+. Los inhibidores de este simportador bloquean el transporte de sal y la resorción de Ca2+ y Mg2+.
Efectos sobre la excreción urinaria: La furosemida tiene un efecto leve sobre la anhidrasa carbónica porque aumenta la excreción de HCO3– y fosfato. Aumenta la excreción de K+, ácido titulable y ácido úrico. Deterioran la capacidad del riñón para excretar orina diluida durante la diuresis.
Efectos en la hemodinámica renal: Suelen incrementar el flujo sanguíneo renal (FSR); los AINEs deterioran esta respuesta. Estimulan la liberación de renina al interferir el transporte de Na+ por la mácula densa, lo cual puede estar mediado por prostaglandinas.
Otras acciones: Aumentan la capacitancia venosa sistémica y, por consiguiente, disminuyen la presión de llenado ventricular izquierdo. Pueden inhibir el transporte electrolítico en muchos tejidos; clínicamente solo tiene importancia en el oído interno (ototoxicidad).
Absorción y eliminación
Debido a que se unen a las proteínas plasmáticas, su transporte a los túbulos por filtración es limitado. La vida media de eliminación de la furosemida se prolonga por su unión a metabolitos glucurónidos en el riñón, especialmente en afecciones renales. La bumetanida y la torasemida, por su metabolismo hepático, ven su eliminación prolongada en hepatopatías. A medida que el diurético se elimina, el riñón puede reabsorber sodio con gran avidez y así anular el efecto total del diurético; esto se conoce como “retención posdiurética de Na” y puede evitarse reduciendo la ingesta de Na o ajustando la pauta de administración del diurético.
Efectos adversos
- Ototoxicidad: Reversible, mayor con aminoglucósidos. Se modifica el voltaje de la endolinfa por bloqueo del cotransportador.
- Hipocalemia: Puede prevenirse combinando con otros diuréticos.
- Hiperuricemia: Disminuyen la eliminación de ácido úrico por bloqueo de su secreción activa en el túbulo contorneado proximal.
- Hiperglucemia: Inhiben la secreción de insulina, inhiben la captación de glucosa y favorecen glucogenólisis y gluconeogénesis hepática.
Interacciones farmacológicas
Aminoglucósidos; anticoagulantes; glucósidos cardiacos y fármacos antiarrítmicos; litio; propranolol; sulfonilureas; cisplatino; AINEs; probenecid; diuréticos tiazídicos; anfotericina B.
Indicaciones terapéuticas
Edema pulmonar agudo; insuficiencia cardíaca; hipertensión (sobre todo en urgencias como coadyuvantes); síndrome nefrótico (en el edema asociado); hipercalcemia.
Inhibidores del simportador Na–Cl (tiazídicos y análogos)
Los originales son derivados de la benzotiadiazina, por eso se denominan tiazídicos; después se desarrollaron los parecidos a la tiazida. Inhiben el transporte de NaCl en el túbulo contorneado distal (TCD); el túbulo contorneado proximal (TCP) puede ser un sitio secundario. El transporte está impulsado por la bomba Na+/K+.
El simportador Na–Cl introduce Cl– en las células epiteliales en contra del gradiente, para después salir por difusión pasiva. Las mutaciones en el simportador Na–Cl causan una alcalosis hipopotasémica familiar llamada síndrome de Gitelman.
Efectos en la excreción urinaria: Aumentan la excreción de Na+, K+, ácido titulable y Cl–, pero solo tienen una eficacia moderada porque el 90% del Na+ se absorbe antes de llegar al TCD. Algunos son débiles inhibidores de la anhidrasa carbónica y por eso eliminan HCO3– y fosfato. Por lo general no afectan el flujo sanguíneo renal (FSR) y solo reducen ligeramente la TFG debido al aumento de la presión intratubular.
Absorción y eliminación
Las sulfonamidas son ácidos orgánicos y, por tanto, se eliminan por secreción tubular. Dado que las tiazidas deben llegar a la luz tubular para inhibir el simportador, fármacos como el probenecid pueden alterar la respuesta diurética por competencia en la secreción tubular.
Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones
Rara vez causan efectos en el SNC: cefaleas, vértigo, parestesias y debilidad; GI: anorexia, vómitos, cólicos, diarrea, estreñimiento, colecistitis, pancreatitis; hematológicos: discrasias sanguíneas; dermatológicas: fotosensibilidad y exantemas; aumentan la incidencia de disfunción eréctil.
Los efectos adversos se relacionan con anormalidades en el equilibrio de líquidos y electrolitos: pérdida de volumen, hipotensión, hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Disminuyen la tolerancia a la glucosa; pueden aumentar el colesterol LDL y triglicéridos; pueden potenciar efectos anticoagulantes.
Interacciones farmacológicas: AINEs; anfotericina B y corticoesteroides; antiarrítmicos.
Indicaciones terapéuticas
Edema; insuficiencia cardíaca congestiva; cirrosis; insuficiencia renal crónica (IRC); glomerulonefritis aguda; disminución de la presión arterial en hipertensos; nefrolitiasis cálcica; diabetes insípida.
Inhibidores de los canales de Na+ del epitelio renal (diuréticos ahorradores de K)
Sitio: túbulo distal y colector.
El triamtereno y la amilorida causan incrementos pequeños en la excreción de NaCl y suelen utilizarse por sus acciones anti-caliúricas, a fin de contrarrestar la pérdida de potasio inducida por otros diuréticos. Su mecanismo se basa en el bloqueo de los canales de Na+ en el túbulo distal y en el túbulo colector.
Ahorradores de K:
Amilorida; Triamtereno.
Efectos en la excreción urinaria
Debido a la capacidad limitada del túbulo distal y del colector para resorber solutos, el bloqueo de los canales de Na+ solo aumenta muy poco la tasa de excreción de Na+ y Cl–. Disminuye la excreción de K+, H+ y Ca2+. Puede disminuir la excreción de ácido úrico. Tienen poco efecto en la hemodinámica renal y no alteran la retroalimentación tubuloglomerular.
Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones
El efecto adverso más peligroso es la hiperpotasemia, incluso en combinación con otros fármacos que retengan K+; los AINEs pueden aumentar este riesgo. El triamtereno puede crear intolerancia a la glucosa, nefritis intersticial y favorecer la formación de cálculos renales.
Otros efectos: Triamtereno: náuseas, vómitos, calambres en piernas y mareo; Amilorida: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea.
Aplicaciones terapéuticas
Edema; hipertensión; coadyuvante de tiazídicos y de diuréticos de asa; aumentan la viscosidad de las secreciones respiratorias (uso específico según indicación); diabetes insípida.
Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona)
Sitio: túbulo distal y túbulo colector.
El efecto neto de la aldosterona es aumentar la conductibilidad de Na+ luminal y activar la bomba de Na+ basolateral; en consecuencia, aumenta el transporte transepitelial de NaCl y, por consiguiente, la fuerza de impulso para la secreción de K+ y H+.
La espironolactona y la eplerenona inhiben de forma competitiva la unión de aldosterona a los receptores MR, por eso se llaman antagonistas de la aldosterona y no requieren acceso a la luz tubular para causar diuresis.
Efectos en la excreción urinaria
La eficacia de estos fármacos depende de la cantidad endógena de aldosterona: a mayor concentración, mayor eficacia clínica. No tienen efecto apreciable en la hemodinámica renal y no alteran la retroalimentación tubuloglomerular.
Otras acciones
Tienen afinidad por receptores de progesterona y andrógenos, por lo que pueden presentar efectos secundarios como ginecomastia, impotencia o irregularidades menstruales. Las concentraciones terapéuticas de la espironolactona pueden bloquear otros canales de K+, tal vez explicando efectos antiarrítmicos. En dosis altas pueden inhibir enzimas CYP.
Absorción y eliminación
La espironolactona se absorbe parcialmente; sufre recirculación enterohepática y se une a proteínas plasmáticas. Vida media aproximada: espironolactona 1.6 h; su metabolito activo canrenona ~16.5 h. La eplerenona tiene una vida media de ~5 h por su conversión a metabolitos activos.
Toxicidad, contraindicaciones e interacciones
Pueden causar hiperpotasemia. Pueden inducir acidosis metabólica en pacientes cirróticos. Los salicilatos pueden disminuir la eficacia de la espironolactona. Ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, somnolencia, letargo, ataxia, confusión, cefalea, exantemas. Los inhibidores de CYP3A4 pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de eplerenona. Riesgo de trastornos gastrointestinales.
Aplicaciones terapéuticas
Edema; hipertensión (combinados con tiazídicos); la espironolactona: tratamiento de hiperaldosteronismo primario y del edema que acompaña a la insuficiencia cardíaca, cirrosis (ascitis), síndrome nefrótico; arritmias. La eplerenona: antihipertensivo y uso postinfarto (IAM).
Usos clínicos generales de los diuréticos
Hipertensión arterial; insuficiencia cardíaca; síndrome nefrótico; cirrosis hepática.
Equilibrio del agua
El agua corporal total (ACT) está distribuida entre el líquido intracelular (LIC, ~2/3) y el líquido extracelular (LEC, ~1/3).
Los déficits o los excesos puros de agua se distribuyen entre el LIC y el LEC aproximadamente en la misma proporción.
Los signos clínicos de alteración del volumen del LEC no suelen ser llamativos en los trastornos puros del ACT.
Los signos están relacionados, por lo general, con los cambios de la osmolaridad del LEC.
El término deshidratación se suele usar para referirse a un déficit combinado de Na+ y de ACT, pero es una mejor descripción de la depleción relativamente pura de ACT.
Necesidades de aporte para un adulto
- 2000–3000 ml de agua al día (es deseable una diuresis de 50 ml/hora).
- 100–150 g de hidratos de carbono al día (para evitar cetosis por consumo de grasas o catabolismo proteico).
- 50–100 mEq/día de Na+.
- 20–60 mEq/día de K+.
Regulación hidroelectrolítica
Debemos tener en cuenta tres hechos fundamentales:
- El Na+ es el catión más importante del compartimiento extracelular.
- El agua difunde libremente a través de las membranas que separan los distintos compartimientos.
- El organismo trata de mantener relativamente constante la concentración en cada uno de sus compartimientos.
La importancia de estos hechos radica en que el Na+, al ser el electrolito más importante, regula la osmolaridad del compartimiento extracelular y en que el agua difunde del medio de menor presión osmótica al de mayor presión.
Existen tres mecanismos decisivos para la regulación del equilibrio hidroelectrolítico: mecanismo de la sed; secreción de aldosterona; secreción de hormona antidiurética (ADH).
Mecanismo de la sed
Es el mecanismo por el cual el organismo siente la necesidad imperiosa de ingerir agua. Existen tres maneras de ponerlo en marcha:
- Sensación de sequedad en la mucosa bucofaríngea.
- Osmorreceptores situados en el hipotálamo estimulados por un aumento de la presión osmótica.
- Acción directa de la angiotensina II sobre el hipotálamo.
Secreción de aldosterona
- La aldosterona actúa a nivel del túbulo contorneado distal y estimula la retención de sodio y agua.
Frente a una disminución del volumen extracelular (hipovolemia) se produce estimulación del sistema renina–angiotensina en el riñón, con aumento de la secreción de aldosterona.
- Participa en la regulación del volumen de agua a través de la regulación de la concentración de Na+.
Secreción de hormona antidiurética (ADH)
- Su acción está principalmente a nivel del túbulo colector, actuando sobre la permeabilidad al agua.
Su liberación está mediada por estímulos sobre osmorreceptores del hipotálamo. Es secretada por la neurohipófisis y participa en la regulación de la presión osmótica a través de la retención variable de agua a nivel renal.