Proteinuria: Detección, Clasificación y Significado Clínico

La proteinuria se define como la presencia anormal de proteínas en la orina, considerándose patológica cuando excede los 150 mg en 24 horas o los 30 mg/g de creatinina en una muestra aislada.

Clasificación Fisiopatológica de la Proteinuria

• Proteinuria prerrenal: Causada por sobrecarga de proteínas de bajo peso molecular.
• Proteinuria renal: Se debe a una alteración de la función glomerular o tubular.
  • Glomerular
  • Tubular
  • Mixta
• Proteinuria postrenal: Originada por la secreción de proteínas del tracto urinario inferior.

Clasificación de la Proteinuria por Variante

• Albuminuria: Presencia específica de albúmina.
• Microalbuminuria: Rango de 30-299 mg/g de creatinina.
• Macroalbuminuria: Rango de ≥300 mg/g de creatinina.
• Proteinuria total: Incluye todas las proteínas presentes en la orina.

Ultrafiltrado, Secreción y Reabsorción de Aminoácidos y Proteínas

• Ultrafiltración: Filtración selectiva por tamaño y carga en la barrera glomerular.
• Reabsorción tubular: Principalmente en el túbulo proximal mediante endocitosis.
• Secreción: Mínima en condiciones normales.

Interpretación Bioquímica Clínica de la Proteinuria

• Tira reactiva: Detecta principalmente albúmina (sensibilidad 15-30 mg/dL).
• Proteinuria de 24 horas: Considerado el estándar de oro.
• Cociente proteína/creatinina: Equivalente confiable.
• Electroforesis de proteínas: Permite la identificación del patrón.

Selectividad de la Proteinuria (Glomerular y Tubular)

• Selectiva: Pérdida predominante de albúmina (peso molecular 69 kDa).
• No selectiva: Pérdida de proteínas de alto y bajo peso molecular.
• Índice de selectividad: Cociente IgG/transferrina (normal <0.1).

Impacto de la Proteinuria en el Daño Renal

Sí, la proteinuria es tanto un marcador como un mediador de daño renal progresivo mediante:

• Inflamación tubulointersticial
• Activación del complemento
• Estrés oxidativo
• Fibrosis progresiva

Hematuria: Causas, Diagnóstico y Relevancia Clínica

Definición de Hematuria

Presencia anormal de eritrocitos en la orina. Normalmente, se considera la presencia de menos de 3 eritrocitos por campo de alto poder.

• Microhematuria: No visible macroscópicamente (3-5 eritrocitos/campo).
• Macrohematuria: Visible macroscópicamente (orina rojiza).

Clasificación Fisiopatológica de la Hematuria

• Glomerular: Origen en el glomérulo.
• No glomerular: Origen en las vías urinarias (túbulos, pelvis, uréteres, vejiga, uretra).

Sedimento Activo en Hematuria

La presencia de cilindros celulares, hematíes dismórficos y proteinuria significativa sugiere enfermedad glomerular activa.

Características Diagnósticas de la Hematuria Glomerular (Sedimento Urinario)

• Hematíes dismórficos >80%
• Acantocitos >5%
• Cilindros hemáticos
• Proteinuria concomitante

Estudios de Gabinete para Hematuria

• Ultrasonido renal: Primera línea de estudio.
• Tomografía computada: Estándar de oro para vías urinarias.
• Cistoscopia: Evaluación de vejiga y uretra.
• Arteriografía: En casos seleccionados.

Relevancia Clínica de la Hematuria y su Impacto Renal

La hematuria per se no causa daño renal significativo, pero puede indicar una patología subyacente que sí lo cause.

Infección de Vías Urinarias (IVU): Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento

Definición de IVU

Invasión y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario, desde la uretra hasta los riñones.

Examen General de Orina en IVU

• Leucocituria: >10 leucocitos/campo.
• Bacteriuria: Presencia de bacterias.
• Nitritos positivos: Reducción de nitratos por bacterias.
• Esterasa leucocitaria positiva.

Urocultivo en IVU

• Significativo: ≥10⁵ UFC/mL en muestra de chorro medio.
• Catéter: ≥10⁴ UFC/mL.
• Punción suprapúbica: Cualquier crecimiento.

Clasificación de IVU

IVU No Complicada

Se presenta en mujeres sanas, premenopáusicas, no embarazadas, sin anomalías estructurales o funcionales y con un tracto urinario normal.

IVU Complicada

Presencia de factores que aumentan el riesgo de fracaso terapéutico:

• Anomalías estructurales
• Alteraciones funcionales
• Huésped inmunocomprometido
• Microorganismos resistentes

Bacteriuria Asintomática

Presencia de bacterias en la orina sin síntomas clínicos de IVU.

Tratamiento de la IVU

IVU No Complicada

• Nitrofurantoína 100 mg c/12h x 5 días.
• TMP-SMX 160/800 mg c/12h x 3 días.

IVU Complicada

• Ciprofloxacino 500 mg c/12h x 7-10 días.
• Ceftriaxona 1-2 g IV c/24h.

IVU Recurrentes

Se definen como ≥3 episodios en 12 meses o ≥2 en 6 meses. Requiere un estudio urológico completo.

Manejo de IVU y Bacteriuria Asintomática en Pacientes con Trasplante Renal

• IVU sintomática: Tratamiento inmediato y prolongado.
• Bacteriuria asintomática: Tratamiento controvertido, considerar en los primeros 6 meses post-trasplante.

Nefropatía Diabética: Fisiopatología, Clasificación y Estrategias Terapéuticas

Definición de Nefropatía Diabética

Complicación crónica de la diabetes mellitus, caracterizada por alteraciones estructurales y funcionales renales específicas.

Ultrafiltrado, Secreción y Reabsorción de Glucosa a Nivel Renal

• Filtración: Libre en el glomérulo.
• Reabsorción: Túbulo proximal mediante SGLT2 (90%) y SGLT1 (10%).
• Umbral renal: Aproximadamente 180 mg/dL.

Metabolismo de la Glucosa a Nivel Renal

• Gluconeogénesis renal: Representa el 25% de la producción total en ayuno.
• Consumo de glucosa: La médula renal consume glucosa.
• Regulación: SGLT2 como diana terapéutica.

Clasificación de la Nefropatía Diabética

Clasificación de Mogensen (Clásica)

• Hiperfiltración e hipertrofia.
• Lesiones histológicas sin síntomas clínicos.
• Nefropatía incipiente (microalbuminuria).
• Nefropatía clínica (macroalbuminuria).
• Insuficiencia renal terminal.

Clasificación de Tervaert (Histopatológica)

• Clase I: Cambios glomerulares leves.
• Clase II: Esclerosis mesangial leve.
• Clase III: Esclerosis mesangial severa.
• Clase IV: Esclerosis glomerular >50%.

Guías para el Manejo de la Nefropatía Diabética

Guías ADA (American Diabetes Association)

• Tamizaje anual con albuminuria y TFGe.
• Metas de HbA1c <7% (individualizar).
• Control de presión arterial <130/80 mmHg.

Guías KDIGO

• Clasificación por TFGe y albuminuria.
• Uso de IECA/ARA II como primera línea.
• iSGLT2 en diabetes tipo 2 con ERC.

Fármacos Clave en la Nefropatía Diabética

Metformina y Tasa de Filtración Glomerular Estimada (TFGe)

• TFGe >45: Dosis completa.
• TFGe 30-44: Reducir dosis 50%.
• TFGe <30: Contraindicada.

Agonistas del Receptor GLP-1 (aGLP-1)

• Semaglutida, liraglutida.
• Efecto nefroprotector independiente del control glucémico.
• Reducción de eventos cardiovasculares.

Agonistas Duales GLP-1/GIP

• Tirzepatida.
• Mayor potencia que GLP-1 solos.
• Beneficios metabólicos superiores.

Inhibidores del Cotransportador SGLT2 (iSGLT2)

• Dapagliflozina, empagliflozina.
• Nefroprotección en diabéticos y no diabéticos.
• Reducción de hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

Finerenona

• Antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides.
• Reducción de la progresión de ERC y eventos cardiovasculares.
• Menor riesgo de hiperkalemia que espironolactona.

Metas de Glicemia y HbA1c en Nefropatía Diabética

• HbA1c: 7-7.5% en ERC (individualizar).
• Glucosa preprandial: 80-130 mg/dL.
• Evitar hipoglucemias en ERC avanzada.

Indicaciones de Biopsia Renal en Pacientes con Diabetes Mellitus

• Inicio rápido de proteinuria.
• Síndrome nefrótico.
• Hematuria glomerular.
• Pérdida rápida de función renal.
• Ausencia de retinopatía diabética.
• Duración de DM <10 años.

Nefropatía Hipertensiva: Criterios Diagnósticos, Fisiopatología y Manejo Terapéutico

Definición y Clasificación de la Hipertensión Arterial

Guías Europeas (ESC/ESH) para la Hipertensión

• Normal: <130/85 mmHg.
• Normal-alta: 130-139/85-89 mmHg.
• HTA Grado 1: 140-159/90-99 mmHg.
• HTA Grado 2: 160-179/100-109 mmHg.
• HTA Grado 3: ≥180/110 mmHg.

Guías Americanas (AHA/ACC) para la Hipertensión

• Normal: <120/80 mmHg.
• Elevada: 120-129/<80 mmHg.
• HTA Etapa 1: 130-139/80-89 mmHg.
• HTA Etapa 2: ≥140/90 mmHg.

Fisiopatología de la Hipertensión

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Disfunción endotelial.
• Activación simpática.
• Retención de sodio y agua.
• Resistencia vascular periférica aumentada.

Manejo Farmacológico de la Hipertensión en ERC (KDIGO I-IV)

Primera línea:

• IECA o ARA II (especialmente con proteinuria).
• Tiazidas/tiazídicos.
• Bloqueadores de canales de calcio.

Meta: <130/80 mmHg (individualizar según edad y comorbilidades).

Manejo Farmacológico de la Hipertensión en ERC (KDIGO V)

• Diálisis: Control de volumen principalmente.
• Bloqueadores de canales de calcio: Primera línea.
• Beta-bloqueadores: En cardiopatía isquémica.
• IECA/ARA II: Con precaución.

Espironolactona en el Tratamiento de la Hipertensión

• Hipertensión resistente: Adición como 4° fármaco.
• Dosis: 25-50 mg/día.
• Monitoreo: Potasio sérico y función renal.
• Contraindicaciones: TFGe <30, K+ >5.0 mEq/L.

Denervación Renal para Hipertensión Resistente

Procedimiento invasivo para hipertensión resistente mediante ablación de nervios simpáticos renales.

Metas de Presión Arterial en Pacientes con Nefropatía

• General: <130/80 mmHg.
• Con proteinuria: Objetivo más estricto.
• Adultos mayores: <140/90 mmHg (individualizar).