Trastornos Cardíacos: Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca y Arritmias

Cardiopatía Isquémica (CI)

La cardiopatía isquémica se define como las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda del mismo.

• Su principal causa es la aterosclerosis coronaria.
• Factores de riesgo: obesidad, sedentarismo, edad, hipertensión, dislipidemia, diabetes.

La CI puede manifestarse de distintas formas:

Síndromes Coronarios Crónicos (SCC)

El ejemplo más común es la Angina Estable.

• Causada por la estenosis de una arteria coronaria debido a una placa de ateroma.
• Dolor torácico característico:
  • Localización: centro torácico.
  • Irradiación: cuello, mandíbula o miembro superior izquierdo.
  • Relación: asociado a esfuerzos o emociones.
  • Mejoría: con el reposo y/o nitritos.
• Requiere estudio y tratamiento específicos.

Síndromes Coronarios Agudos (SCA)

Se deben a la rotura o erosión de una placa de ateroma con la subsiguiente trombosis y la posible formación de émbolos provenientes de fragmentos trombóticos. A estos fenómenos se añaden también fenómenos de vasoespasmo coronario.

• Angina Inestable: Puede que no haya oclusión completa de la arteria.
  • En el ECG no hay elevación del segmento ST: SCASEST (Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST).
• Infarto Transmural: Se produce la oclusión completa de la arteria con la posterior necrosis.
  • En el ECG hay elevación del segmento ST: SCACEST (Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST).

Insuficiencia Cardíaca (IC)

1. Concepto

• Situación en la que el corazón es incapaz de bombear la sangre que necesita el organismo.
• El gasto cardíaco es inferior al necesario.
• Es una patología en aumento.
• Su marcador pronóstico fundamental es la fracción de eyección.

2. Fisiopatología I: El Fallo en la Bomba Cardíaca

• Déficit en la contractilidad miocárdica:
  1. Afectación directa (miocardiopatía, isquémica).
  2. Sobrecarga (lesión valvular, hipertensión arterial – HTA).
• Restricción al llenado ventricular:
  1. Pericarditis.
  2. Taquiarritmias.

3. Fisiopatología II: Mecanismos de Compensación

Los mecanismos de compensación mantienen el gasto cardíaco normal al inicio, pero a largo plazo contribuyen al deterioro:

• Mayor volumen residual: Aumenta la precarga, lo que incrementa la fuerza de contracción (Ley de Frank-Starling), pero a expensas de una congestión retrógrada.
• Hipertonía simpática: Aumento de la contractilidad, la frecuencia cardíaca (FC) y las resistencias periféricas.
• Estimulación del SRAA (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona): Retención de Na y H₂O, aumento de la volemia y vasoconstricción, lo que incrementa la presión venosa.
• Aumento del tono arteriolar: Aumenta la poscarga, lo que disminuye la fracción de eyección.
• Cambios en la distribución regional:
  • Disminución de la circulación cutánea: frialdad, palidez, cianosis.
  • Disminución de la circulación muscular: fatiga y debilidad.

4. Formas Clínicas de la Insuficiencia Cardíaca

• Aguda / Crónica:
  • Aguda: generalmente por Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
  • Crónica: la forma más frecuente.
• Gasto Alto / Gasto Bajo:
  • Gasto alto: Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, fístulas AV, anemia, embarazo.
  • Gasto bajo: Cardiopatía isquémica, miocardiopatías, valvulopatías, pericardiopatías.
• Sistólica / Diastólica:
  • Sistólica: fallo en la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI): Cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada.
  • Diastólica: alteración de la distensibilidad miocárdica: Miocardiopatías hipertróficas.
• Derecha / Izquierda:
  • Derecha: Congestión hepática, esplénica y en miembros inferiores (MMII).
  • Izquierda: Congestión pulmonar.

5. Clasificación Funcional (NYHA)

Clasificación de la New York Heart Association (NYHA) según la limitación de la actividad física:

1. Clase I: No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones.
2. Clase II: Limitación ligera de la actividad física. El enfermo no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
3. Clase III: Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, estos se manifiestan con niveles bajos de actividad física.
4. Clase IV: Incapacidad de llevar a cabo ninguna actividad en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.

6. Clínica y Manifestaciones

La mayoría de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca resultan de la acumulación de líquido por detrás de uno de los ventrículos.

• En la insuficiencia cardíaca izquierda se produce congestión pulmonar con la consiguiente disnea.
• En la insuficiencia cardíaca derecha la congestión venosa es sistémica, por lo cual pueden aparecer edemas.
• Frecuentemente, la insuficiencia cardíaca derecha es secundaria a la izquierda.

Factores Desencadenantes

• Arritmias.
• Infecciones.
• Hipertensión arterial.
• Tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Endocarditis bacteriana.
• Anemia.
• Estados hipercínéticos: infecciones, embarazo, tirotoxicosis, anemia, estrés, actividad física.
• Sobrecarga circulatoria: sobrecarga de Na o líquidos, corticoides.
• Miocarditis y fiebre reumática.
• Infarto Agudo de Miocardio (IAM).

Síntomas Principales

• Disnea: Traduce el aumento del esfuerzo requerido para la respiración; es el síntoma más frecuente del fallo ventricular izquierdo. Pasa de ser de esfuerzo a disnea de reposo. Es secundaria a la elevación de la presión de llenado ventricular izquierdo, lo que aumenta la presión media de la aurícula y las presiones venosa y capilar pulmonares, llevando a edema intersticial.
• Disnea: Formas Especiales
  • Ortopnea.
  • Disnea Paroxística Nocturna (DPN): Se relaciona con la depresión del centro respiratorio y el descenso del tono simpático durante el sueño.
  • Asma Cardíaca.
  • Edema Agudo de Pulmón (EAP).
• Tos: Generalmente nocturna, causada por edema intersticial.
• Nicturia.
• Fatiga y debilidad muscular.
• Hepatomegalia.
• Anorexia, náuseas, plenitud postprandial.

7. Exploración Física

• Taquicardia.
• Palidez y frialdad cutánea.
• Acrocianosis.
• Estertores de estasis: húmedos, crepitantes y simétricos.
• Distensión yugular.
• Hepatomegalia de estasis.
• Edema: simétrico y en zonas declives.

Manifestaciones Cardíacas Adicionales

• Cardiomegalia.
• Ruido de galope ventricular (tercer ruido o S3).

8. Pruebas Complementarias

• Radiografía de Tórax (Rx Tórax):
  • Tamaño y configuración de la silueta cardíaca.
  • Presencia de derrame pericárdico.
  • Congestión pulmonar.
  • Edema intersticial.
• Bioquímica: Inespecífica (ej. aumento de transaminasas).
• Electrocardiograma (ECG): Inespecífico (ej. rS en precordiales por dilatación del ventrículo derecho – VD).
• Ventriculografía isotópica.
• Ecocardiografía.

Arritmias Cardíacas y Muerte Súbita

1. Mecanismos de las Arritmias

Alteración en la Generación de Impulsos

• Alteración del automatismo normal: Bradicardia sinusal, taquicardia sinusal, ritmo del Nódulo Auriculoventricular (AV).
• Aparición de automatismos anormales: Latidos ectópicos, automatismos ectópicos.
• Focos ectópicos (Pseudoautomatismos): Arritmias por postpotenciales, arritmias por repolarizaciones incompletas.

Alteración en la Conducción del Impulso

• Alteración en las vías de conducción (Bloqueos):
  • Bloqueos AV de 1º, 2º (Tipo I o Wenckebach o Tipo II o Mobitz) y 3º grado.
  • Bloqueos de rama: izquierda (hemibloqueo anterior o posterior) o derecha.
• Presencia de vías accesorias: Producen preexcitación.

Alteraciones Mixtas

• Reentrada.
• Parasistolia: Foco ectópico que adquiere carácter de marcapasos con frecuencia fija y sin conexión con el resto de fenómenos eléctricos del corazón.

2. Fisiopatología (Repercusiones Mecánicas)

Las repercusiones hemodinámicas dependen de:

• Frecuencia cardíaca.
• Contribución de la aurícula al llenado ventricular.
• Irregularidad del latido.
• Asincronismo interventricular (observado en bloqueos de rama).

3. Clínica

• Palpitaciones.
• Síntomas derivados de las repercusiones hemodinámicas:
  • Palidez.
  • Frialdad.
  • Sudoración.
  • Ansiedad.
  • Disnea.
  • Dolor precordial.
  • Presíncope o síncope.