Procedimientos Quirúrgicos: Conceptos Fundamentales

Los procedimientos quirúrgicos comprenden operaciones del tracto gastrointestinal, del sistema biliar, páncreas, etcétera.

Anatomía y Topografía Abdominal

El abdomen es la porción comprendida entre el tórax y la pelvis, conformada por una estructura de contención.

Abdomen Cerrado: División Topográfica

La topografía del abdomen cerrado se efectúa en la pared y se divide en:

• Dos planos horizontales.
• Dos planos verticales.
• Línea media.

Como referencia anatómica, el abdomen se divide a través de:

• Dos líneas verticales medio-claviculares.
• Dos líneas transversales:
  • La superior o costal, que pasa por el extremo anterior de la décima costilla.
  • La inferior o plano supercrestal, que une uno de los puntos culminantes de las dos crestas ilíacas.

Abdomen Abierto: Compartimentalización

La división determinada desde la raíz del mesocolon transverso (tendido transversalmente desde el hipocondrio al otro) divide la cavidad abdominal en dos grandes compartimientos:

• Supramesocólico.
• Inframesocólico.

Divisiones por Cuadrantes y Regiones

El abdomen se organiza en cuadrantes y regiones específicas:

Cuadrantes Superiores

• Hipocondrio derecho.
• Epigastrio.
• Hipocondrio izquierdo.

Cuadrantes Intermedios

• Flanco derecho.
• Mesogastrio.
• Flanco izquierdo.

Cuadrantes Inferiores

• Fosa ilíaca derecha.
• Hipogastrio.
• Fosa ilíaca izquierda.

Órganos por Región

Contenido orgánico en cada región:

• Hipocondrio derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon y riñón derecho.
• Epigastrio: Hígado, estómago y páncreas.
• Hipocondrio izquierdo: Estómago, bazo, ángulo esplénico del colon y riñón izquierdo.
• Flanco derecho: Colon ascendente y asas intestinales.
• Mesogastrio: Colon transverso y asas intestinales.
• Flanco izquierdo: Colon descendente y asas intestinales.
• Fosa ilíaca derecha: Ciego, apéndice y anexos (en la mujer).
• Fosa ilíaca izquierda: Colon sigmoides y anexos.

Incisiones Quirúrgicas Empleadas

Las incisiones son fundamentales para el acceso quirúrgico:

Incisión Mediana

No afecta músculos ni vasos importantes, atraviesa la pared abdominal por la línea media o línea blanca. Puede ser:

• Supraumbilical: Se extiende desde el apéndice xifoides hasta el ombligo. Se usa en cirugías de abdomen superior.
• Intraumbilical: Se realiza en posición de decúbito dorsal. Permite un buen campo operatorio y buena cicatrización.

Incisión Costal Izquierda

Puede utilizarse para exponer el bazo, aunque su limitado campo impide su empleo en casos de trauma debido a la sección de los músculos rectos. Es más dolorosa en el postoperatorio. Se realiza en posición de decúbito dorsal con rodilla en la región dorsolumbar; la mesa generalmente se encuentra en Trendelenburg invertido y lateral.

Incisión de McBurney

Vía de abordaje para tratar patologías de la fosa ilíaca derecha, más comúnmente la exploración y extirpación del apéndice. Se efectúa en el lado derecho del ángulo oblicuo, por debajo del ombligo y a través del flanco. Esta incisión se denomina estrellada. La posición es en decúbito dorsal. La incisión tiene dirección oblicua y se realiza trazando una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo. Se practica en la unión del tercio externo con el tercio medio y mide aproximadamente de 5 a 6 cm.

Incisión Oblicua Inguinal

Incisión oblicua en la región inguinal derecha o izquierda. Se extiende desde el tubérculo púbico o la cresta ilíaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. Su principal aplicación es la herniorrafia, usándose para las dos clases más comunes de hernia inguinal: directa o indirecta.

Incisión Paramediana

Paralela a la línea media y puede ser derecha o izquierda. Se utiliza para exponer el estómago, duodeno y páncreas. Permite penetrar la cavidad abdominal con mínimo sangrado y extender la incisión hacia arriba o abajo según la necesidad del procedimiento. Puede ser supraumbilical, infraumbilical o combinada. Posición: decúbito dorsal.

Incisión Subcostal o Kocher

Sigue el margen subcostal en forma semicurva, mide de 8 a 10 cm, comenzando cerca de la línea media, a 4 o 5 cm por debajo del apéndice xifoides y separada de 3 a 4 cm del borde costal. La incisión costal derecha expone la vesícula biliar y sus estructuras asociadas, y en ocasiones se utiliza para operar el páncreas.

Laparotomía

La laparotomía es la apertura quirúrgica de la pared abdominal y entrada a la cavidad peritoneal para realizar una intervención sobre los órganos abdominales. El lugar de la incisión es determinante para que el cirujano comience la intervención. Se realiza como procedimiento diagnóstico, sin conocer la naturaleza exacta de la enfermedad, denominándose exploradora. Los pasos principales son: realización de la incisión a través de la pared abdominal, exploración de la zona de la incisión y cierre de la herida.

Protocolos de Higiene Quirúrgica

Lavado Quirúrgico (Lavado QX)

Es la remoción química de microorganismos que destruyen o matan la flora transitoria y remueven los residentes presentes en la piel.

Normas Generales del Lavado

1. Quitar todas las prendas de manos y muñecas. Uñas cortas y limpias, sin esmalte.
2. Mantener la higiene de uñas cortas sin pintar.
3. Usar mono quirúrgico, gorro, bata y tapabocas antes de iniciar el lavado de manos.
4. No usar ropa de calle debajo de la indumentaria quirúrgica.
5. No presentar al momento infecciones respiratorias, enfermedades infectocontagiosas o heridas en manos.
6. Ajustar la temperatura del agua a 32 grados aproximadamente.

Pasos del Lavado

El lavado debe ser hasta los codos. Se debe realizar en los siguientes tiempos:

1. Humedecer las manos con abundante agua.
2. Primer tiempo (15 minutos): Lavar a la altura del antebrazo hasta el codo.
3. Colocar jabón meticulosamente e interdigitalmente.
4. Enjuagar las manos e interdigitalmente.
5. Colocar jabón en antebrazo y codo.
6. Enjuagar antebrazo y codo.
7. Cepillar durante 5 minutos con cepillo estéril o esponja y jabón antiséptico o solución antiséptica, cubriendo desde las manos hasta los codos.
8. Enjuagar desde la posición distal hasta la porción proximal con abundante agua.
9. Segundo tiempo (5 minutos): Cepillar con solución antiséptica, como se indicó anteriormente.
10. Enjuagar con agua. Aplicar alcohol al 70% durante un minuto en algunos casos.
11. Mantener las manos en alto por encima del codo y fuera del vestido quirúrgico.
12. Secarse dentro del quirófano con compresas estériles: manos, dedos, antebrazo y codo, en forma individual.
13. Descartar las compresas correctamente.

Colocación de Guantes

Es la medida de prevención primaria frente a un riesgo biológico, reduciendo el riesgo de infecciones con agentes biológicos. Los guantes son la barrera de protección frente a material infeccioso biológico como sangre, fluidos corporales y secreciones, membranas mucosas y piel no intacta de los pacientes. Se usan en procedimientos quirúrgicos, manipulación de objetos con sangre o fluidos, curación de heridas, aislamiento hospitalario cuando el trabajador presenta heridas, manejo de desechos y materiales.

Pautas para la Colocación

Para la colocación se deben seguir estas dos pautas:

1. Tener manos limpias y libres de objetos.
2. Realizar higiene de manos (sus dos formas son abierta y cerrada).

La colocación adecuada se realiza en un campo estéril:

1. Coger el primer guante por la zona más cercana sin tocar la zona que entrará en contacto con el paciente.
2. Colocar el segundo guante introduciendo los dedos como se indica y estirarlo, introduciendo los dedos por la cara externa doblada.

Posiciones Quirúrgicas

Existen numerosas posiciones dependiendo de la situación. En todos los casos debemos buscar la máxima seguridad del paciente, evitando lesiones si no se realizan correctamente la posición y el abordaje de la zona quirúrgica.

Posiciones Más Utilizadas

Decúbito Supino

Indicada en cirugía abdominal, vascular, de cara y cuello, así como abordajes axilares, entre otras. El paciente está boca arriba con aditamentos para colocar los brazos.

Litotomía o Ginecológica

Se utiliza en cirugías perineal, rectal, vaginal y urología. El paciente se sitúa en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas para dejar accesible el periné y el recto.

Trendelenburg

Se utiliza para cirugía que afecta la parte inferior del abdomen y pelvis. Se parte de la posición en decúbito supino y se inclina la cabeza para que se sitúe más baja que el tronco unos 10 a 15 grados. También se utiliza para mejorar el retorno venoso.

Anti-Trendelenburg

Se utiliza en cirugía de tiroides y vía biliar. Es un decúbito supino en el que la cabeza se sitúa más elevada que los pies.

Decúbito Prono

Es la posición quirúrgica más problemática tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva. Las interacciones principales se realizan sobre el recto y la columna vertebral.

Kraske (o Navaja)

Modificación del decúbito prono con flexión a nivel de la cadera. La mesa se quiebra a nivel de la cadera con ángulo variable. Se flexionan codos y se protegen pies y rodillas.

Decúbito Lateral

Sus indicaciones son en cirugía torácica, renal y ortopédica. Se denomina derecha o izquierda según el lado que esté apoyando el paciente. El fin es prevenir lesiones medulares.

Posición Sentado (Semifowler)

Utilizada para cirugía de cabeza. El paciente se encuentra semiacostado; la espalda se eleva 60 grados y los pies se elevan con rodillas flexionadas. La cabeza se encuentra fija a un soporte con el cuello flexionado.