Serie Blanca: Leucocitos (WBC)

Leucocitosis

Variaciones Fisiológicas:

• El ejercicio físico intenso puede causar una ligera leucocitosis.
• Durante el embarazo (especialmente a partir de las 18 semanas de gestación, con valores de 10 a 15 x 10⁹/L, que pueden ser patológicos si son mayores) y en el parto, hasta el séptimo día del puerperio.
• Estrés emocional.
• Ayunos prolongados y dietas carenciales.
• En la altura, puede presentarse neutropenia en un 50% de los casos y linfocitosis en un 40%.
• La edad: se presenta leucocitosis que disminuye a medida que avanza la edad, hasta la adolescencia.

Variaciones Patológicas:

• Infecciones agudas causadas por diversos microorganismos y parásitos tisulares.
• En algunas infecciones, en la primera etapa de evolución, se presenta leucocitosis y posteriormente leucopenia.
• Quemaduras extensas y necrosis tisulares.
• Infartos, politraumatismos, alergias y shock anafiláctico.
• Vólvulo intestinal, apendicitis aguda, peritonitis, colecistitis aguda, entre otras.
• Leucemias de diversas etiologías.
• Poliglobulias primarias.

Leucopenias

Fisiológicas:

• Pueden ser congénitas y suelen ser leucopenias ligeras.

Patológicas:

• Procesos infecciosos como fiebre tifoidea, tuberculosis miliar, brucelosis, shigelosis, entre otros.
• Enfermedades virales como VIH/SIDA, sarampión, viruela, hepatitis y virus de la influenza.
• Paludismo y leishmaniasis.
• Enfermedades fúngicas como candidiasis, entre otras.
• Procesos no infecciosos como toxicidad crónica, irradiaciones, exposición a benceno, entre otros.
• Medicamentos que causan hipoplasia y aplasia medular.
• Anemia perniciosa, anemia aplásica y agranulocitosis.
• Enfermedades hepáticas terminales: cirrosis, hepatomegalia y esplenomegalia.

Leucocitos Diferencial

Neutrofilia:

• Ejercicios físicos bruscos, estrés emocional, exposición al frío o calor.
• Convulsiones, taquicardia, dolor agudo, vómitos.
• Procesos infecciosos agudos por microorganismos, como abscesos intraabdominales.
• Apendicitis aguda, peritonitis, colecistitis, pancreatitis.
• Inflamación o necrosis tisular, quemaduras extensas.
• Intoxicaciones agudas causadas por algunos medicamentos o tóxicos.

Puede presentarse neutropenia asociada a leucopenia y, en algunos casos, a linfocitosis.

Linfocitosis:

• Fisiológica en el recién nacido (hasta los 2 años), o secundaria a una neutrofilia.
• Tosferina, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, citomegalovirus, hepatitis, sífilis secundaria, fiebre tifoidea, entre otras.
• Leucemias linfoides crónicas, linfomas, carcinomas, entre otros.

Linfocitopenia:

• Puede presentarse como consecuencia de un aumento en su destrucción, como en casos de irradiaciones, quimioterapias antineoplásicas o aumento de corticoides plasmáticos.

Monocitosis:

• Preleucemia, leucemia mielomonocítica, policitemia vera, linfomas, mieloma múltiple, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática, neutropenias crónicas, posesplenectomía.
• Enfermedades inflamatorias e inmunes como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, poliartritis.

Monocitopenia:

• Se observa en infecciones agudas, algunos tipos de leucemia y durante el tratamiento con corticoides y citostáticos.

Eosinofilia:

• Reacciones alérgicas y autoinmunes, asma bronquial, fiebre del heno.
• Alergias a drogas, medicamentos y alimentos; parasitosis tisulares.
• Síndromes mieloproliferativos, leucemias eosinofílicas, linfoma de Hodgkin, anemia perniciosa, mieloma múltiple.

Eosinopenia:

• Se observa en la fiebre tifoidea, después de una cirugía mayor, en quemaduras extensas y tras la administración de corticoides.

Basofilia:

• Deficiencia de hierro, carcinoma pulmonar, algunos tipos de anemia, leucemia mieloide crónica, insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple, policitemia vera, reacciones de hipersensibilidad, leucemia basofílica.

Basopenia:

• No tiene significación clínica.

Serie Roja: Recuento de Eritrocitos (RBC)

Seudoeritrocitosis: Falso aumento

• Cuando hay una leucocitosis severa en pacientes con leucemia linfocítica crónica, en cuyo caso los linfocitos pueden ser contados erróneamente como eritrocitos.
• Cuando hay plaquetas gigantes, como en el Síndrome de Bernard-Soulier, el contador puede confundir las plaquetas con eritrocitos debido a sus tamaños similares, especialmente al usar impedancia eléctrica para los recuentos.
• Cuando hay criofibrinógeno, que al formar precipitados, pueden ser contados por el instrumento como eritrocitos.

La seudoeritrocitosis, independientemente de su causa, repercute en el volumen corpuscular medio, el hematocrito, la amplitud de distribución eritrocitaria y la hemoglobina corpuscular media.

Seudoeritrocitemia: Falsa disminución

• Cuando hay crioglobulinas, anticuerpos fríos (crioaglutininas), anticuerpos calientes o anticuerpos dependientes del anticoagulante utilizado, usualmente el EDTA.
• La presencia de eritrocitos muy pequeños (de 35 a 40 fL) y fragmentos eritrocitarios (como en la talasemia) puede producir un recuento de eritrocitos más bajo que el real, ya que estas células pueden ser contadas como plaquetas.
• En algunos deportistas, debido a un fenómeno de hemodilución, pueden presentarse niveles de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito más bajos de lo real, con variaciones de hasta un 20%.

La seudoeritrocitemia también afecta el volumen corpuscular medio, el hematocrito, la amplitud de distribución eritrocitaria y la hemoglobina corpuscular media.

Hematocrito (HCT)

El hematocrito es indispensable para definir poliglobulia, que es un aumento de la masa de eritrocitos con respecto al valor de referencia para la edad, sexo y la altura sobre el nivel del mar, o cuando está por encima del 55% en mujeres y 60% en hombres, y el recuento de eritrocitos está por encima de 6 x 10¹²/L.

El hematocrito se relaciona directamente con el recuento de eritrocitos y con la hemoglobina, por lo que su medida constituye un procedimiento adicional para el diagnóstico de anemia. Es útil en el banco de sangre para la clasificación y selección de donantes. Se requiere para calcular índices eritrocitarios como el volumen corpuscular medio en los hemogramas manuales y la concentración corpuscular media de hemoglobina en todos los tipos de hemogramas.

Hemoglobina (HGB)

La hemoglobina define anemia y policitemia, cuando está por debajo o por encima del valor de acuerdo con la edad, el género y la altura sobre el nivel del mar. Además, es indispensable para calcular la hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular media, independientemente del método empleado para su determinación.

Seudopolicitemia: Falso aumento

• Relacionadas con la muestra: cuando los tubos se llenan en exceso, las células se concentran y el contador las malinterpreta.
• Mezclado deficiente de la muestra antes de pasarla por el contador de células, especialmente en analizadores de hematología que requieren mezcla manual.
• Recuento elevado de leucocitos (mayor a 100 x 10⁹/L): puede generar un falso aumento de la hemoglobina, ya que la hiperleucocitosis genera turbidez y afecta su medición.
• Muestra opalescente por hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, hemólisis severa o presencia de paraproteínas que pueden interferir con agentes lisantes de eritrocitos.

Seudoanemia: Falsa disminución

• La falsa disminución es rara, pero puede deberse a la falta de mantenimiento de los analizadores o de controles de calidad.
• También ocurre cuando la sangre analizada contiene sulfahemoglobina, en pacientes que reciben sulfonamidas u otras aminas aromáticas.

Volumen Corpuscular Medio (MCV)

El Volumen Corpuscular Medio (VCM) define los conceptos de normocitosis (eritrocitos de tamaño normal, entre 82 fL y 98 fL), microcitosis (eritrocitos de tamaño reducido, por debajo de 82 fL) y macrocitosis (eritrocitos de tamaño aumentado, por encima de 98 fL). Estos conceptos se relacionan con las diferentes formas de anemia y son el punto de partida de las clasificaciones morfológicas de Wintrobe y de Bessman.

La principal causa de microcitosis es la ferropenia. Otra de las causas de disminución del VCM y de la concentración de Hb corpuscular media es la deficiencia de vitamina A, especialmente cuando se asocia con ferropenia. En crisis en pacientes con hemoglobinopatías SS y SC, debido a deshidratación, el VCM puede disminuir entre 10 y 15 fL.

Seudomacrocitosis: Falsa elevación del VCM

• Presencia de un factor en la sangre que induzca la aglutinación de eritrocitos, los cuales el contador identifica como una célula única.
• Entre estos, la presencia de crioaglutininas: los eritrocitos aglutinados «engañan» al analizador de hematología, que cuenta el cúmulo celular como una célula única de mayor tamaño, disminuyendo el recuento de eritrocitos y afectando el hematocrito, la hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular media.
• Presencia de anticuerpos fríos o calientes, o paraglutininas dependientes o no del EDTA, como en la mononucleosis infecciosa o linfomas no Hodgkin.
• Estado hiperosmolar del paciente, en cuyo caso los eritrocitos se «hinchan». Esto ocurre en pacientes diabéticos con glucemia muy alta (mayor a 600 mg/dL), o en pacientes con hipertrigliceridemia o hipernatremia.
• Problemas técnicos.
• Procesamiento del hemograma horas después de la toma de la muestra: a temperatura ambiente el VCM aumenta, mientras que a 4°C el VCM permanece estable por 48 horas.

Seudomicrocitosis: Falsa disminución

• Ocurre usualmente cuando el analizador es «engañado» por elementos diferentes a los eritrocitos, tales como:
• Precipitados relacionados con crioglobulinas o criofibrinógeno.
• La sangre contiene plaquetas gigantes (como en el Síndrome de Bernard-Soulier), que el contador malinterpreta como microeritrocitos, aumentando erróneamente el recuento de eritrocitos y disminuyendo el VCM.

Hemoglobina Corpuscular Media (MCH)

El valor de referencia de la HCM es de 30 ± 3 pg.

La HCM define hipocromía, normocromía e hipercromía. Combinada con el VCM, permite desarrollar la clasificación morfológica de acuerdo con Wintrobe. La HCM es confiable y aplicable a la clínica cuando se deriva de valores obtenidos mediante analizadores de hematología, siendo una excelente herramienta para el control de calidad del hemograma.

Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (MCHC)

La CHCM, al igual que la HCM, define hipocromía, normocromía e hipercromía, aunque este último concepto es más hipotético que real.

La CHCM es necesaria para la clasificación morfológica de las anemias según Wintrobe, y su grado de disminución se relaciona con la cantidad de células hipocrómicas observadas en el extendido de sangre.

La anemia ferropénica característicamente tiene una disminución de la CHCM, pero rara vez lo está cuando el VCM es normal. Otras anemias con microcitosis e hipocromía son las talasemias. En la esferocitosis hereditaria, la CHCM puede tener un valor mayor que 35,4 g/dL y una amplitud de distribución eritrocitaria mayor a 14%.

Con excepción de la esferocitosis y de algunas formas homocigotas de hemoglobinopatías S y C, la CHCM no «debe» exceder los 37 g/dL; en caso de que suceda, se debe cuestionar el funcionamiento. No obstante, durante las crisis con enfermedad de células falciformes, debidas a procesos de deshidratación, la CHCM puede aumentar significativamente.

Al igual que la HCM, la CHCM es una excelente herramienta para el control de calidad del hemograma, ya que es un parámetro muy estable.

Amplitud de Distribución Eritrocitaria (RDW-CV, RDW-SD)

El índice de anisocitosis o RDW es un parámetro exclusivo del hemograma electrónico. La ADE se calcula a partir de la altura de los pulsos que se generan, ya que el pulso es proporcional al volumen de los eritrocitos. La ADE se expresa como la desviación estándar del volumen celular (RDW-SD) y, en otros casos, como el coeficiente de variación del volumen celular (RDW-CV), el cual deriva de una fórmula matemática que relaciona la desviación estándar y el volumen corpuscular medio.

La ADE define los conceptos de homogeneidad y heterogeneidad de eritrocitos, que se refiere a la ausencia o presencia de anisocitosis. En base a ello, las anemias se clasifican en anemias homogéneas (cuando la ADE está dentro de los parámetros normales) y anemias heterogéneas (cuando se encuentra elevada).

La ADE, junto al VCM, es uno de los criterios en la clasificación morfológica de las anemias, siendo útil en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica, la beta talasemia menor y la anemia megaloblástica.

En las anemias carenciales (deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico), la ADE se modifica en el hemograma antes de que el VCM o la hemoglobina se reduzcan a niveles anémicos.

La ADE es útil en el diagnóstico de enfermedades no hematológicas, en especial, en enfermedades cardiovasculares con falla o insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial periférica, infarto agudo de miocardio, infarto cerebral agudo, embolismo pulmonar o hipertensión pulmonar. De hecho, los pacientes con la ADE elevada tienen un riesgo de muerte. También se ha observado que los pacientes hipertensos o prehipertensos tienen valores altos de ADE.

La ADE se relaciona con algunos procesos infecciosos, como las hepatitis virales (ej. virus de la hepatitis B). Una ADE elevada es de mal pronóstico en bacteremia por Gram negativos, sepsis severa o shock séptico, e indica mayor probabilidad de muerte o de severidad de la enfermedad en pacientes con neumonía adquirida.

Trombograma: Serie Plaquetaria

Recuento de Plaquetas (PLT)

Trombocitosis:

Primarias:

Aumento de plaquetas en la médula ósea como característica propia de la enfermedad.

1. Congénita: Trombocitosis familiar (defecto en el gen de la trombopoyetina).
2. Adquiridas: Síndromes mieloproliferativos (trombocitosis esencial, leucemia mieloide crónica, mielofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia vera), algunos casos de leucemias agudas y mielopoyesis anormal transitoria en recién nacidos con Síndrome de Down.

Secundarias:

Aumento de plaquetas en respuesta del organismo, derivado de:

• Infecciones agudas.
• Estados inflamatorios.
• Estados neoplásicos.
• Deficiencia de hierro.
• Anemia falciforme.
• Hemorragias, cirugías, traumatismos.
• Tabaquismo.
• Uso de algunos medicamentos.
• Enfermedades vasculares del colágeno, colitis ulcerativa, tuberculosis, linfomas, metástasis.
• Después del tratamiento de anemia megaloblástica, entre otros.

Redistribución del pool plaquetario esplénico:

Un tercio de las plaquetas producidas en la médula ósea se encuentran normalmente retenidas en el bazo. Por mal funcionamiento, pueden redistribuirse en la circulación, como en una post-esplenectomía o hipoesplenismo.

Trombocitopenias:

1. Congénitas o primarias:

1. Por baja producción: Existe hipocelularidad megacariocítica en la médula ósea, como en: anomalía de May-Hegglin, síndrome de Bernard-Soulier, hipoplasia megacariocítica, anemia de Fanconi, bebés hijos de madres hipertensas con retardo del crecimiento intrauterino, enfermedad hemolítica del recién nacido, paso transplacentario de anticuerpos antiplaquetas maternos inhibiendo la megacariopoyesis.
2. Por aumento de destrucción o consumo: No hay hipocelularidad megacariocítica en la médula ósea. Pueden ser:
   • Inmunes: Trombocitopenia aloinmune, transferencia transplacentaria de autoanticuerpos maternos, hijos de madres con trombastenia de Glanzmann, hipersensibilidad medicamentosa materna.
   • No inmunes: Síndrome de Schulman-Upshaw.
3. Por desvío esplénico: Hiperesplenismos.
4. Por mecanismos complejos: Existe celularidad megacariocítica variable en la médula ósea. Entre estos: síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de las plaquetas grises, anomalía de Chédiak-Higashi, e infecciones congénitas como toxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola y herpes simple.

2. Adquiridas o secundarias:

1. Por baja producción: Hay hipocelularidad megacariocítica en la médula ósea. Entre estos: daño medular causado por drogas asociadas a anemia aplásica, tratamiento con interferón, administración de tiazidas, alcoholismo grave, algunos casos de deficiencia grave de hierro, algunos casos de parvovirus, infección por virus de la hepatitis C, en algunos tipos de leucemias agudas y leucemias crónicas, hemoglobinuria paroxística nocturna.
2. Por aumento de la destrucción o consumo: No hay hipocelularidad megacariocítica en la médula ósea. En este caso, pueden ser:
   • Inmunes: Púrpura trombocitopénica autoinmune asociada a enfermedades autoinmunes, trombocitopenia aloinmune, trombocitopenia inmune inducida por drogas.
   • No inmunes: Coagulación intravascular diseminada, algunas infecciones virales como fiebre hemorrágica, dengue, Hantavirus, infección aguda por VIH, fiebre amarilla, infecciones por rickettsias, infecciones bacterianas, malaria, sarcoma de Kaposi, mordeduras por ofidios.
3. Por desvío esplénico: Hiperesplenismos de distinto origen.

Por mecanismos complejos: Fototerapia en el recién nacido, asociadas a embarazo, herpes simple neonatal, asociadas a cardiopatías congénitas, sobredosis de paracetamol, poliglobulias asociadas a la altura.

Seudotrombocitopenia: Falsa disminución

• Aglutinación de plaquetas inducida por el EDTA, en pacientes con enfermedades autoinmunes, hepatopatías (como cirrosis hepática), neoplasias, arteriosclerosis, sepsis y mononucleosis infecciosa. También por drogas como el ácido valproico, y en niños pretérmino.
• Satelitismo plaquetario, generalmente dependiente del EDTA (se presenta con los neutrófilos, pero también puede observarse con monocitos, linfocitos, eosinófilos y basófilos). En enfermedades como la vasculitis y la enfermedad hepática crónica; en gestantes, puede confundirse erróneamente con una trombocitopenia inmune.
• Macrotrombocitos: Las plaquetas gigantes pueden presentarse en enfermedades hereditarias como la anomalía de May-Hegglin y el síndrome de Bernard-Soulier, o en enfermedades adquiridas como las neoplasias mieloproliferativas (leucemia mieloide crónica, trombocitemia esencial y policitemia vera) y el hiperesplenismo.
• Presencia de tromboaglutininas o microcoagulación, debido a factores técnicos de la muestra.
• Presencia de factor reumatoide en pacientes con artritis reumatoide, el cual estimula la agregación in vitro.
• Toma de muestra en proximidad a una venoclisis.
• Toma de muestra sin mezcla inmediata con el anticoagulante, lo que forma agregados plaquetarios.

Seudotrombocitosis: Falso aumento de plaquetas

Entre las principales causas de seudotrombocitosis se encuentran:

• Llenado en exceso de los tubos o fallas en la mezcla (esta última se corrige en los analizadores con automuestreador incorporado).
• Precipitados de inmunoglobulinas, crioproteínas o fibrinógeno, que forman pequeños grumos y pueden ser contados como plaquetas.
• Fragmentos de leucocitos, presentes en algunas neoplasias hematológicas e infecciones severas.
• Síndrome de lisis tumoral, como en pacientes con neoplasias hematológicas.
• Presencia de microesferocitos en pacientes con esferocitosis hereditaria o cuerpos de Pappenheimer en individuos anémicos.
• Presencia de bacterias o restos de parásitos.

Volumen Medio Plaquetario (MPV)

El Volumen Medio Plaquetario (VMP) define microtrombocitosis, normotrombocitosis y macrotrombocitosis para referirse al tamaño de las plaquetas: disminuido, normal y aumentado, respectivamente. El VMP, conjuntamente con el Ancho de Distribución de las Plaquetas (PDW), es de utilidad en enfermedades mieloproliferativas y el diagnóstico diferencial de trombocitosis.

Este es un parámetro que mide la función y la activación de las plaquetas. Cuando está elevado, es un signo de regeneración plaquetaria en pacientes con trombocitopenia por destrucción periférica de plaquetas, en cuyo caso característicamente aumenta la megacariocitopoyesis en la médula ósea.

El incremento de la producción plaquetaria se expresa en el hemograma como plaquetas más grandes, que en los analizadores de hematología de última generación corresponden a plaquetas inmaduras y a un porcentaje de plaquetas grandes (P-LCR) elevado.

Cuando la trombocitopenia se debe a un defecto en la producción de plaquetas, el VMP está disminuido, como en pacientes con sepsis, anemia aplásica, anemia perniciosa, leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos, estados avanzados de leucemia linfocítica crónica, leucemia de células peludas, hiperesplenismo o en pacientes que terminaron recientemente esquemas de radioterapia o de quimioterapia.

Ancho de Distribución de las Plaquetas (PDW)

El PDW es la forma electrónica para determinar el grado de anisocitosis plaquetaria (variaciones en el tamaño), que se correlaciona estrechamente con la morfología plaquetaria en los extendidos de sangre periférica.

El PDW define homogeneidad y heterogeneidad plaquetaria, refiriéndose a la ausencia o presencia de anisocitosis plaquetaria, respectivamente.

El PDW es importante en el estudio de enfermedades mieloproliferativas que cursan con trombocitosis y en la anemia perniciosa, donde característicamente está por encima del límite superior.

En el caso de las trombocitopenias por defectos en la producción, como la anemia aplásica, el PDW es normal. Sin embargo, en las trombocitopenias por destrucción periférica, como la trombocitopenia inmune, el PDW está elevado.

Plaquetocrito (PCT)

Desde el punto de vista clínico, el PCT tiene poca utilidad clínica demostrada hasta ahora. Sin embargo, puede estar elevado en casos de trombocitosis y disminuido en casos de trombocitopenia.