Interpretación del Electrocardiograma: Ritmos y Arritmias Cardíacas

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnóstica fundamental en cardiología que permite registrar la actividad eléctrica del corazón. Su correcta interpretación es crucial para identificar diversas condiciones, desde ritmos cardíacos normales hasta arritmias complejas y bloqueos.

Criterios de Malignidad de las Extrasístoles Ventriculares

Estos criterios están relacionados con el periodo refractario del potencial de acción. Si una célula cardíaca recibe un estímulo o potencial de acción para volver a latir antes de estar completamente recuperada, puede provocar un trastorno en la conducción que genere una arritmia maligna (si aparece en el periodo refractario relativo, es menos grave).

Existen cuatro criterios principales de malignidad:

• Fenómeno de R sobre T: La onda R de la extrasístole se acerca peligrosamente a la onda T precedente, invadiendo el periodo refractario absoluto. Esto puede desencadenar arritmias malignas como la fibrilación ventricular, ya que el corazón es estimulado antes de estar iónicamente preparado para un nuevo latido.
• Más de 6 extrasístoles por minuto.
• Más de 3 extrasístoles seguidas (taquicardia ventricular no sostenida).
• Que sean multifocales (originadas en diferentes puntos del ventrículo).

Ritmos Cardíacos Normales y Alterados

Ritmo Sinusal Normal

El ritmo sinusal se origina en el nodo sinusal, el marcapasos natural del corazón. Sus características son:

• La onda P debe estar presente y cumplir tres características:
  • Ser positiva (por encima de la línea isoeléctrica).
  • Ser monofásica (un solo arco).
  • Ser uniforme (describir un arco, no ser picuda).
• El intervalo PR debe medir entre 0,10 y 0,20 segundos (sabiendo que 1 mm = 0,04 s, cuando la velocidad es 25 mm/s, 0,20 segundos equivalen a 5 mm; por lo tanto, no puede medir más de 5 mm). Si el intervalo es mayor de 0,20 segundos, indica un bloqueo auriculoventricular. Debe ser normal y constante.
• Detrás de cada onda P siempre debe haber un complejo QRS. Si este complejo no aparece, el latido no llega a los ventrículos. Si el intervalo PR es normal y constante, significa que detrás de cada P habrá un complejo QRS.
• Habitualmente, en el ritmo sinusal, la anchura del complejo QRS (complejo ventricular) debe ser inferior a 0,11 segundos.
• El latido es rítmico.
• Frecuencia cardíaca: aproximadamente 70-80 latidos por minuto.

Ritmo Nodal (Auriculoventricular)

Este ritmo se origina en el nodo auriculoventricular (AV). Sus características son:

• La onda P no se ve (existe, pero queda oculta), ya que el potencial de acción se dirige simultáneamente hacia los ventrículos y hacia atrás, hacia las aurículas. Por lo tanto, en el ECG, la onda P se solapa y queda dentro del complejo QRS, despolarizándose aurículas y ventrículos a la vez.
• En ocasiones, la onda P puede verse invertida (debido a su dirección retrógrada), muy próxima al complejo QRS.
• El latido es rítmico, manteniendo una distancia constante entre cada latido.
• El intervalo QRS es similar al del ritmo sinusal, midiendo menos de 0,11 segundos.
• Frecuencia cardíaca: aproximadamente 50-60 latidos por minuto (siempre inferior a la sinusal, pudiendo causar síntomas).

Ritmo Idioventricular (IVR)

Este ritmo se origina en los ventrículos. Sus características son:

• No hay onda P ni sístole auricular, ya que el origen del impulso se encuentra en el ventrículo.
• El complejo QRS mide más de 0,11 segundos. Cuando el latido se origina en el ventrículo, la transmisión del potencial de acción no se realiza a través del sistema de conducción específico del corazón, sino por los desmosomas (conexiones intercelulares), lo que la hace más lenta. Esta lentitud se traduce en un QRS más ancho en el ECG. Puede aparecer una imagen de R-R’.
• Apenas se distinguen otras ondas.
• El latido es rítmico.
• Frecuencia cardíaca: aún más lenta, aproximadamente 25-30 latidos por minuto. Los pacientes pueden experimentar síncopes (especialmente al ponerse de pie) debido al bajo gasto cardíaco. Requieren marcapasos.

Arritmias Frecuentes

Fibrilación Auricular (FA)

Es una arritmia muy frecuente, caracterizada por:

• No hay onda P clara. Si se cumple esta característica, en el 95% de los casos se trata de FA.
• El latido es arrítmico. Si se cumple esta característica, en el 95% de los casos se trata de FA.
• El complejo QRS es normal (inferior a 0,11 segundos).
• La línea isoeléctrica se mueve debido a la presencia de múltiples focos ectópicos auriculares que generan potenciales de acción desorganizados. Ninguno de estos impulsos es capaz de generar una sístole auricular completa, por lo que las aurículas se limitan a vibrar. Gracias a la acción del nodo auriculoventricular, algunos de estos impulsos logran pasar a los ventrículos, generando latidos. La variabilidad de la frecuencia ventricular se debe a que los impulsos se originan en distintos focos auriculares, a diferentes distancias del nodo AV, lo que resulta en tiempos de conducción variables.

Aleteo o Flutter Auricular

El foco de esta arritmia también se encuentra a nivel de las aurículas.

• Se caracteriza por la imagen en «dientes de sierra» de la línea isoeléctrica, debido a ondas de despolarización auricular a una frecuencia muy alta, distinta a la de los ventrículos. Ocurre por la progresión de impulsos eléctricos que continúan entrando constantemente en las aurículas, formando un trayecto circular.
• Es rítmico y se presenta en proporciones fijas. Por ejemplo, en una proporción 3:1 (3 ondas de Flutter por cada complejo QRS). Cuanto menor sea la proporción de ondas de Flutter por cada QRS, mayor será la frecuencia ventricular. Aunque es menos común, también puede presentarse un latido arrítmico.

Bloqueos Auriculoventiculares (AV)

Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado

Es el resultado de una transmisión lenta de los impulsos a través de la unión AV (nódulo AV y Haz de His). Sus características son:

• Hay onda P.
• El latido es rítmico.
• El intervalo PR es mayor a 0,20 segundos, pero es constante.
• Detrás de cada onda P hay un complejo QRS (que normalmente medirá menos de 0,11 segundos).

El paciente puede notar cansancio prematuro al realizar actividad física. En muchas ocasiones, pasa desapercibido y se descubre de manera espontánea.

Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado, Wenckebach o Mobitz Tipo I

Se debe a un retraso anormal progresivo en la conducción de los impulsos a través del nódulo AV. Puede ser causado por una estimulación vagal excesiva, isquemia miocárdica o el efecto de ciertos fármacos. Sus características son:

• Hay onda P.
• El latido es arrítmico.
• El intervalo PR no es normal ni constante.
• Se observa un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P queda bloqueada (es decir, la aurícula emite un potencial de acción, pero no se produce respuesta ventricular). Este patrón se repite en ciclos regulares (sigue una secuencia: periodo normal, se alarga, se alarga, y se bloquea; y el ciclo vuelve a empezar). Cada cierto número de alargamientos (siempre los mismos) se bloquea una onda P.

El paciente puede notar palpitaciones y experimentar síntomas al realizar esfuerzo, ya que el corazón no puede aumentar su frecuencia de manera adecuada debido a las pausas. Esto provoca cansancio prematuro.

Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado o Mobitz Tipo II

Sus características son:

• Hay onda P.
• El latido es arrítmico.
• El intervalo PR puede ser normal o prolongado, pero no es constante.
• No hay un alargamiento progresivo del intervalo PR. Nos podemos encontrar con 1, 2 o incluso 3 ondas P bloqueadas antes de que una estimule un complejo QRS.

Cuando se menciona una proporción de 3:1, significa que hay 2 ondas P bloqueadas por cada QRS (pueden darse proporciones como 4:1, 2:1, o alternar). El paciente puede sentirse cansado sin necesidad de realizar ejercicio físico, y pueden presentarse síncopes o mareos.

Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado o Bloqueo Completo

Sus características son:

• Hay onda P, pero no estimulan al complejo QRS.
• El intervalo PR no es constante.
• El complejo QRS es ancho y rítmico, es decir, mide más de 0,11 segundos (si no hubiera onda P, esto podría indicar un ritmo ventricular).

No existe relación alguna entre la actividad auricular y ventricular; las aurículas y los ventrículos tienen ritmos independientes. Es decir, el latido de las aurículas es rítmico a una frecuencia, y los ventrículos son rítmicos pero a una frecuencia diferente (normalmente más baja), lo que demuestra la disociación auriculoventricular.

Alteraciones de la Frecuencia Sinusal

Bradicardia Sinusal

Descenso del ritmo sinusal (ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca baja). No se puede establecer una cifra exacta, ya que depende de la frecuencia cardíaca basal de cada individuo.

Es una disminución de la frecuencia cardíaca que puede acompañarse de signos de bajo gasto (hipotensión, etc.). Las bradicardias con frecuencias superiores a 50 latidos por minuto suelen ser bien toleradas en personas saludables.

Taquicardia Sinusal

Sus características son:

• Onda P normal, seguida de un intervalo PR normal y constante.
• El complejo QRS es normal.

Es una taquicardia fisiológica que se presenta ante estrés o ejercicio físico (frecuentemente como resultado de una estimulación excesiva del sistema nervioso simpático, un aumento en la demanda de oxígeno o hipovolemia). Deja de ser fisiológica si persiste sin actividad (por ejemplo, estando tranquilamente sentado en el sofá).

Otras Taquicardias

Taquicardia Nodal

Sus características son:

• El complejo QRS es estrecho.
• Se caracteriza por una onda P invertida (típica del ritmo nodal) muy próxima al QRS, o por la ausencia de onda P visible (también característica del ritmo nodal).
• El intervalo PR es corto.

Es una arritmia patológica. Ocurre por un aumento en la automaticidad de la unión AV, posiblemente debido a un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático y/o hipoxia.

Taquicardia Auricular

Sus características son:

• La onda P es más picuda. Si no presenta las características normales, la onda P se origina en un foco diferente al nodo sinusal; su morfología picuda es indicativa de origen auricular.

Es una arritmia patológica. La diferencia con la taquicardia sinusal radica en la morfología de la onda P (normal en la sinusal, picuda en la auricular).

Un paciente con taquicardias puede experimentar síntomas como palpitaciones (incluso en reposo) y cansancio debido al acortamiento del tiempo de llenado ventricular (la frecuencia es tan rápida que no permite un llenado ventricular adecuado).

Las maniobras para revertir esta situación (interrumpir una taquicardia supraventricular) incluyen:

• Maniobra de Valsalva: Inspirar profundamente, contener la respiración y realizar un esfuerzo espiratorio forzado con la glotis, boca y nariz cerradas. Esto aumenta la presión intratorácica, lo que puede influir en la perfusión miocárdica.
• Presión suave sobre los globos oculares con los párpados cerrados.
• Masaje unilateral del seno carotídeo: NUNCA bilateral, ya que puede inducir un bloqueo cardíaco.

Taquicardia Ventricular Monomórfica o Unifocal

El trazado de la taquicardia es siempre igual (los complejos ventriculares son idénticos), sin cambios. Es de mejor pronóstico que la polimórfica. Puede provocar una arritmia cardíaca. Se origina en un solo foco ventricular.

Fibrilación Ventricular (FV)

El gasto cardíaco es nulo, lo que resulta en una parada cardiorrespiratoria. El ventrículo presenta un movimiento asincrónico, pero no logra una sístole efectiva.

Es la principal causa de muerte en pacientes con patologías cardíacas. La única forma de revertirla es mediante desfibrilación. Una vez desfibrilado, el paciente puede entrar en asistolia, momento en el que se procede al masaje cardíaco o compresiones torácicas.

Asistolia

No implica necesariamente la muerte, ya que el paciente aún puede ser reanimado.

Es la ausencia de actividad eléctrica cardíaca, lo que resulta en la ausencia de gasto cardíaco (y, por ende, de pulso). Siempre se debe palpar el pulso y verificar la correcta posición de los electrodos para descartar una desconexión.

Extrasístoles

Extrasístoles Supraventriculares Auriculares

También se denominan «contracciones auriculares prematuras». Sus características son:

• Se caracterizan por un complejo QRS de la extrasístole que mide menos de 0,11 segundos (considerado normal).
• Presentan una onda P atípica (no monofásica, uniforme o positiva), indicando un origen no sinusal, sino auricular.
• El intervalo PR se mantiene.

Se deben a la irritabilidad auricular, lo que resulta en un aumento de la automaticidad. Dado que la aurícula inicia los impulsos antes del nódulo SA, esto produce una onda P prematura seguida de un complejo QRS.

Extrasístoles Supraventriculares Nodales

También se denominan «contracciones prematuras de la unión», ya que se originan en un foco irritable de la unión AV. Sus características son:

• Delante del complejo QRS, puede haber una onda P atípica (invertida) muy próxima al QRS, lo que sugiere un origen nodal.
• También es posible que no haya onda P visible antes del QRS (la onda P se solapa).
• El intervalo PR es prácticamente inexistente (muy corto).

Extrasístoles Ventriculares Unifocales

También se denominan «contracciones ventriculares prematuras». Sus características son:

• Se caracterizan por un complejo QRS de la extrasístole que mide más de 0,11 segundos (considerado anormal). Son de peor pronóstico que las supraventriculares.
• La onda T casi siempre apunta en dirección opuesta al complejo QRS prematuro.
• Todas las extrasístoles son idénticas.

Extrasístoles Ventriculares Multifocales

También se denominan «contracciones ventriculares prematuras». Sus características son:

• Se caracterizan por un complejo QRS de la extrasístole que mide más de 0,11 segundos (considerado anormal). Son de peor pronóstico que las supraventriculares.
• La onda T casi siempre apunta en dirección opuesta al complejo QRS prematuro.
• Las extrasístoles presentan morfologías diferentes.