Enfermería en las Cardiopatías Isquémicas

1. Valoración del Paciente con Angor (Importante)

1.1. Valoración del Dolor

Solamente nos fijaremos en el patrón funcional de salud cognitivo-perceptual, que es el que trata el dolor. Para valorar el dolor torácico, debemos llevar a cabo dos pasos:

1. Determinar si las características del dolor son de isquemia del miocardio o de otra enfermedad.
2. Cuando tengamos claro que se debe a eso, averiguaremos si el paciente sufre una angina estable o inestable, si se trata de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), etc.

Primera parte: Diferenciación del Dolor Torácico

Valoraremos si el dolor torácico que presenta la persona puede ser por isquemia o por otra patología que no sea isquemia de miocardio. Las características generales del dolor por isquemia son:

• Dolor que aparece en la zona retroesternal.
• El dolor puede irradiar hacia distintas zonas como espalda, mandíbula, borde interno del brazo izquierdo, epigastrio, etc.
• El dolor puede ceder en reposo.
• No se modifica ni con la respiración, ni con el movimiento, ni con la palpación.

Otras enfermedades que pueden producir dolor torácico

• Pericarditis (inflamación del pericardio): Es un dolor torácico que se irradia hacia la espalda, en concreto hacia la escápula izquierda. Es un dolor que se modifica con la postura (aumenta con la extensión del tronco y disminuye en la postura fetal).
• Aneurisma disecante de aorta: A veces la aorta sufre la rotura de la íntima y entre la íntima y la capa muscular entra sangre, por lo que se va despegando. Puede ocurrir que se despegue completamente y obstruya el flujo de la aorta, llegando a ser mortal. Es un dolor torácico que se irradia hacia la espalda (el paciente puede referirse a él como un dolor punzante) siguiendo el recorrido de la columna vertebral.
• Neumotórax: Es un dolor torácico que se modifica con la respiración (aumenta con la inspiración).
• Hernia de hiato: La mucosa del estómago sube por los cardias. El dolor aumenta con la alimentación y se alivia con antiácidos.
• Dolor musculoesquelético: Por ejemplo, en pacientes con artrosis en la articulación esternocostal. Es un dolor que se modifica con los movimientos, posición y palpación del paciente.

Segunda parte: Diferenciación entre Angina e Infarto

Se lleva a cabo cuando en la primera parte hemos observado que se trata de una cardiopatía isquémica, pasando a diferenciar entre la angina estable o el infarto. Tendremos en cuenta diferentes variables:

• Tipo de dolor: El dolor en ambos es similar (el paciente también puede referirlo como sensación de presión, sensación de quemazón o dolor; los tres son típicos de cardiopatías).
• Localización: Es similar en ambos (retroesternal).
• Irradiación: Es similar en ambos (puede irradiarse hacia el epigastrio, mandíbula, espalda, …). Puede que el paciente solo tenga dolor en el epigastrio (no en la zona precordial), sobre todo cuando es el infarto de la zona inferior.
• Intensidad: En el infarto el dolor es más intenso que en la angina de pecho. Para medir el dolor, utilizamos una escala cuantitativa (le preguntamos al paciente cuánto le duele del 0 al 10). Esto nos servirá sobre todo en la evolución del dolor de un mismo paciente.
• Duración: La angina estable no dura más de 20 minutos. Si dura más de 20 minutos estamos hablando de síndrome coronario agudo y posiblemente sea un infarto (o también se puede tratar de la angina inestable prolongada, pero no llega a infarto).
• Factores desencadenantes: En la angina estable sí suele haberlos (como por ejemplo, estrés o actividad física), mientras que en el infarto no tiene por qué haber ningún factor desencadenante.
• Factores que lo alivian: En la angina de pecho sí existen (como por ejemplo el reposo), mientras que en el infarto se mantiene y no cambia. Además, en la angina estable e inestable el dolor puede desaparecer con un nitrito sublingual, pero el infarto no.
• Otros: Signos y síntomas que pueden acompañar al dolor.
  • En la angina: Hay un aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca. No suele haber disnea, sensación de muerte ni sudoración (signos vágales), ni tampoco náuseas, vómitos o hipotensión. Si aparecen estos síntomas es signo de muy mal pronóstico ya que la placa de ateroma puede estar complicándose muy aceleradamente.
  • En el infarto: Hay una disminución de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Suele aparecer los signos vágales (sudoración, …), disnea, sensación de muerte inminente, náuseas, vómitos, hipotensión….

Diagnósticos de Enfermería

Dolor precordial

R/C isquemia de miocardio. El objetivo es que el paciente exprese el alivio del dolor. Las intervenciones que deberemos hacer como enfermeras son:

• Instruir al paciente para que reconozca las actividades que le provocan dolor.
• Determinar la intensidad del dolor: aplicar escalas numéricas.
• Registrar las características del dolor.
• Observar la aparición de otros signos y síntomas.
• Educar al paciente en la toma de la medicación.
• Toma de constantes vitales.
• Realizar ECG.
• Notificar al médico.
• Monitorizar.

Ansiedad

R/C dolor precordial y miedo a la muerte. Desconocimiento sobre el proceso patológico y métodos para evitar las complicaciones.

Prevención y Control del Dolor

Para el desconocimiento, lo mejor es la educación del paciente con angina de pecho (importante). Tiene distintos puntos:

Identificación y Modificación de Factores

Dentro de esta sección, lo que pretendemos es identificar factores que precipitan o alivian el dolor (situaciones en las que aparezca el dolor precordial o desaparezca…). Discute cambios de estilos de vida (modificación de los mismos basándose en los factores de riesgo).

Medidas en Caso de Dolor Precordial

Describir las medidas para que el paciente sepa qué hacer si le da este tipo de dolor:

1. Cese de la actividad (quedarse parado).
2. Toma de nitrito sublingual (ej. cafinitrina). Si es la primera vez que se lo toma, debe saber la presión arterial. Pero es complicado comprobar la presión arterial en la calle, por lo que si no tiene signos de mareo o sudoración, la presión suele estar bien y se lo podrá tomar; pero si por el contrario sí hay estos signos, no se debe tomar el nitrito y podría tomarse antiagregantes. Puede administrárselo en comprimidos o en espray, aunque siempre sublingual pues es una vía de administración de rápida absorción.
3. Si a los 10 minutos de haberse tomado el nitrito no desaparece el dolor, se puede volver a tomar una segunda dosis.
4. Si no cesa el dolor con esta segunda toma a los 10 minutos (ya irían 20 minutos), el paciente deberá dirigirse al hospital (lo mejor es que llame al 061 para que le recojan donde se encuentre).
5. Identificar signos de atención urgente o signos de alarma.

Factores de Riesgo

Desarrolla cada uno de los factores de riesgo y establece un plan específico para cada uno de ellos. Es decir, identificarlos e implantar una serie de medidas para intentar controlarlos. Los factores de riesgo, entre otros son:

• Evitar el tabaco.
• Métodos de relajación. Sueño mantenido.
• Dieta.
• Peso.
• Ejercicio.
• Control de diabetes, HTA, etc.

C. Evitar Actividades que Aumenten la Demanda de Oxígeno en el Miocardio

Hay que evitar la cafeína y otros alimentos de la dieta estimulantes de la frecuencia cardiaca. Además, también hay que evitar comidas copiosas (puesto que habrá un flujo mayor en el mesenterio, por lo que el corazón necesitará más esfuerzo). También hay que tener precaución con la altura (mientras más altura, más trabajo le cuesta a la hemoglobina saturarse de oxígeno, por lo que puede tener dolor precordial), frío, estrés o ejercicio intenso (no se deben hacer actividades físicas anaeróbicas, ni exenuantes ni competitivas, sino aerobias y moderadas). Evitar realizar actividad física tras la comida (descansar). Evitar el exceso de alcohol, sobre todo por las calorías que aporta (cuanto más peso, mayor esfuerzo debe hacer el miocardio y por lo tanto habrá un mayor consumo de oxígeno).

D. Medicamentos

Hay que realizar la toma de medicación según lo prescrito, evitar la automedicación. No dejar de tomarla, es decir, es muy importante la adherencia al tratamiento. Informar sobre la aparición de signos relacionados con los fármacos, es decir, hacer hincapié en los efectos secundarios.

1. Alternativas Terapéuticas en el Paciente con IAM

Hay un tiempo fundamental, sobre todo para decidir qué tipo de tratamiento va a recibir. Desde que el paciente tiene diagnóstico de infarto, comienza a correr el tiempo hasta que llega a un hospital con hemodinámica. Si el tiempo es inferior a 120 minutos habrá un tratamiento (angioplastia), mientras que si es mayor a 120 minutos, será otro (fibrinolisis). Esto dependerá, por ejemplo, de dónde viva la persona (la cercanía o lejanía hasta un hospital preparado).

Manejo Inicial del Dolor

Lo primero que hay que hacer es suprimir el dolor (morfina o cloruro mórfico como tratamiento de elección). En el caso del infarto, el dolor no cede ni con los nitratos ni con el reposo, por lo que solamente puede ser suprimido con morfina. Esta morfina tiene un efecto analgésico por lo que alivia el dolor, pero además también cuenta con otros efectos como la relajación que hace que el paciente reduzca el estrés provocado por el dolor y por la sensación de muerte, disminuye también la descarga adrenérgica y reduce el factor alfa-estimulante. Además, tiene un efecto broncodilatador (mejorando la respiración), ya que la morfina disminuye la adrenalina que es lo que dilataba los bronquios. También la morfina puede producir náuseas y vómitos (el infarto también lo puede producir), por lo que hay que vigilar al paciente no tenga una aspiración del contenido gástrico.

Prevención de Arritmias

En segundo lugar hay que prevenir las arritmias. El 90% de los pacientes con infartos pueden tener arritmias malignas. Para este caso hay que preparar el desfibrilador y además hay dos fármacos que siempre deben estar: amiodarona, y si esta no es efectiva, lidocaína al 5%.

Reducción del Tamaño de la Necrosis

En tercer lugar, hay que reducir el tamaño de la necrosis:

• Si el tiempo desde que se diagnostica el infarto hasta que llega a un hospital con hemodinámica es menor a 120 minutos, se elige como primer tratamiento de elección una angioplastia primaria (balón y stent).
• Si el tiempo es mayor a 120 minutos, el primer tratamiento de elección es administrar fibrinolíticos por vía venosa, cuyo efecto será romper el trombo y deshacerlo. Cuando se administran fibrinolíticos, hay que administrar paralelamente heparina (que impide que se formen trombos) porque cuando se administran fibrinolíticos, hay un desequilibrio entre la trombina (formación de trombos) y plasminógeno (deshace el trombo de manera fisiológica), por lo que se activa la formación de trombos para volver al equilibrio. Esto lo tenemos que evitar, por lo que administramos heparina.

Si el fibrinolítico es efectivo (se sabe que ha sido efectivo si en el ECG baja el segmento ST o también porque el paciente nota un alivio del dolor; de todas maneras, tarda en notarse entre 30 y 60 minutos), se puede esperar 24 o 48 horas desde que se le administra para hacer la angioplastia; pero si no es efectivo, hay que realizar inmediatamente una angioplastia de rescate.

Tratamiento Adyuvante y Complicaciones Mecánicas

Por otro lado, a todos los pacientes que son atendidos siempre se administran antiagregantes plaquetarios para que si se ha formado un trombo, este no siga creciendo. Por último, también tendremos que prevenir y tratar las complicaciones mecánicas. Un paciente con infarto puede hacer una insuficiencia cardiaca. En algunos casos, puede dar lugar a un shock cardiogénico; habría que utilizar un tipo de soporte mecánico (balón de contrapulsación) para mejorar la función cardiaca.

2. Rehabilitación Cardíaca en Pacientes con IAM (Importante)

Un paciente que ha sufrido un infarto va a una unidad de rehabilitación cardiaca donde se hace una reinserción social gracias a un programa de actividad física para que el paciente poco a poco vaya recuperando su actividad. Es importante darle confianza y que pueda asistir a terapia de grupo para quitarles el miedo sobre que les vuelva a ocurrir un infarto de miocardio y pueda escuchar experiencias de personas que ya han pasado esa etapa y hacen su vida normal.

Fase 1: Estancia Intrahospitalaria

Pasa a una unidad de cuidados intensivos. Es recomendable que en la cama acostado comience a hacer actividades básicas (lavarse la cara, comer, peinarse…). Si no tiene dolor, le apoyaremos para que se incorpore y pase a un sillón; si no tiene dolor, podría ir al servicio (aunque con telemetría para que el profesional observe sus constantes en todo momento) y deambular por la habitación. Si esto lo tolera el paciente, pasará a planta (suele ser 48 horas si no hay complicaciones) y de ahí pasa a su casa si no hay dolor. En el momento en el que aparezca dolor, volveremos al cateterismo y veremos por qué hay dolor y la causa, ya que un paciente con stent no debe tener dolor precordial, siendo este un indicio de complicaciones. En esta fase al comienzo se pueden dar diferentes problemas de autonomía como la intolerancia a la actividad física R/C la disminución del gasto cardiaco M/P cansancio, disnea de esfuerzo…

Fase 2: Primer Mes Ambulatorio

Esta fase incluye desde el alta hasta el primer mes de evolución. Asiste a una consulta médica de rehabilitación donde se evalúa su estado cardiovascular, su sistema osteomuscular, se reconocen sus factores de riesgo (identificarlos, reconducirlos y modificarlos junto a la familia) y se prescribe su dosis de ejercicio. También hay terapias donde hay médicos, enfermeras e incluso pacientes en fases avanzadas cuentan su experiencia. Se realizan 12 sesiones de ejercicio monitorizado (primera ergometría) en bicicleta y banda sin fin (3 veces por semana). Aquí se dará cuenta hasta dónde puede llegar físicamente sin dolor, y esto le genera mucha confianza para afrontar la situación. Asiste también a un taller sobre toma de pulso, respiración, relajación y presión arterial. Recibe la parte educativa que consta de conferencias, películas y material educativo sobre sus factores de riesgo cardiovascular.

Fase 3: Segundo Mes Ambulatorio

Usualmente es cuando se reintegra al trabajo (dependiendo del tipo de trabajo). Realiza 12 sesiones de ejercicio aeróbico (ergometría) con intensidad determinada y automonitorizado. Continúa la parte educativa con una conferencia semanal dictada por profesionales de la salud y con el control de sus factores de riesgo. Se le ordena una prueba de esfuerzo o un ecocardiograma como evaluación objetiva de su estado. Se puede iniciar la actividad sexual siempre que no haya síntomas de dolor precordial.

Fase 4: Tercer Mes Ambulatorio

Es el tercer mes de tratamiento, donde se consolidan los logros propuestos. Logra su acondicionamiento físico a través de 12 sesiones de ejercicio aeróbico (última ergometría). Finaliza el ciclo de conferencias sobre manejo y motivación en el control de los factores de riesgo. Ya puede ser parte activa.