Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un sangrado en el espacio subaracnoideo, el cual se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Etiología y Epidemiología

• Causa más común: Ruptura de aneurisma sacular, frecuentemente localizado en el polígono de Willis.
• Representa el 5-10% de los eventos cerebrovasculares.
• Presenta una mortalidad elevada.

Fisiopatología

1. Sangrado súbito en el espacio subaracnoideo.
2. Elevación brusca de la presión intracraneal (PIC).
3. Disminución de la perfusión cerebral (↓PPC).
4. Riesgo de isquemia cerebral global aguda.

Manifestaciones Clínicas

• Pérdida de conciencia súbita.
• Signos meníngeos: rigidez de nuca, fotofobia, náuseas y vómitos, signo de Kernig y Brudzinski (+), fiebre leve (por la inflamación meníngea, no por infección).
• Cefalea centinela (cefalea intensa y súbita, a menudo descrita como «la peor cefalea de mi vida»).
• Foco compresivo: anisocoria, midriasis, pérdida de la visión al comprimir el nervio óptico, parálisis de pares craneales (ej. III par).

Diagnóstico Precoz

• TAC de cráneo sin contraste: estudio inicial en las primeras 24 horas.
• Si el TAC es normal pero persisten los síntomas clínicos: se realiza punción lumbar.
• Identificación del aneurisma con Angiografía por Sustracción Digital (ASD) o angio-TC/RMN.

Pronóstico y Factores de Riesgo

• Escalas pronósticas: Escalas de Hunt y Hess (evalúan el pronóstico del paciente), Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS).
• Mortalidad: alta (20-40% mueren en 6 meses).
• Prevalencia: relevante (factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, enfermedades cardiovasculares).

Complicaciones

• Re-sangrado: mortalidad del 50-80% a los 3 meses en pacientes con malas condiciones clínicas.
• Complicaciones sistémicas: comorbilidades como HTA, más común en mujeres (posiblemente relacionado con el uso de anticonceptivos).
• Vasoespasmo: frecuencia angiográfica hasta del 70%, aparece entre el día 4 y 14.
• Hidrocefalia e hipertensión intracraneal.
• Convulsiones (crisis convulsivas).

Estabilización y Tratamiento

Estabilización Inicial

• Asegurar vía aérea.
• Cuidados neurocríticos: ventilación, analgesia, normoglucemia.
• Control de la HTA: PAS < 160 mmHg, PAM 90-110 mmHg.
• Nimodipino (60 mg c/4 h por 21 días) disminuye la mortalidad y el riesgo de vasoespasmo.
• Control de crisis convulsivas.

Tratamiento Específico

• Re-sangrado: intervención quirúrgica precoz (endovascular o clipaje) y exclusión temprana del aneurisma para prevenir el re-sangrado.
• Vasoespasmo: vigilancia con Doppler Transcraneal (DTC). Terapia triple H (si el aneurisma ya está asegurado). Si es resistente, se considera angioplastia.
• Hidrocefalia y manejo de la PIC: drenaje ventricular.

Pericarditis

La pericarditis es la inflamación del pericardio, la membrana que rodea el corazón.

Cambios en el ECG

• Estadio 1: Elevación difusa del segmento ST con concavidad superior (excepto en aVR y V1). Ondas T positivas y descenso del segmento PR o PQ.
• SCACEST: Ascenso del ST convexo (giba) con un PR normal.
• Pericarditis: Ascenso del ST cóncavo (silla de montar), PR descendente.
• SCACEST: Elevación del ST en derivaciones cercanas a la región isquémica e imagen especular en derivaciones más alejadas.

Síntomas y Signos del Taponamiento Cardíaco

• Disnea (87-89%)
• Taquicardia (68-85%)
• Pulso paradójico (72-92%)
• Hipotensión (26%)
• Tonos cardíacos apagados (31-65%)
• Elevación de la presión venosa central (62-90%)

Criterios de Ingreso para Pericarditis Aguda

• Criterios Mayores:
  • Fiebre > 38°C y leucocitosis.
  • Gran derrame pericárdico.
  • Taponamiento cardíaco.
  • Pericarditis subaguda.
  • Fallo del tratamiento con AAS o AINEs.
• Criterios Menores:
  • Afectación miocárdica.
  • Inmunosupresión.
  • Origen traumático.
  • Terapia anticoagulante.

Tratamiento de la Pericarditis

• Ibuprofeno: 600-800 mg cada 8 horas durante 1-2 semanas, con ajuste posterior de la dosis según la evolución clínica.
• Colchicina: 0.5 mg cada 12 horas durante 3 meses.
• La colchicina, como tratamiento coadyuvante a los AINEs, es efectiva para reducir el número de recurrencias de pericarditis en pacientes con pericarditis recurrente o aguda.
• Reposo: hasta la desaparición de la fiebre.
• Monitoreo: ecocardiograma si hay sospecha de derrame o taponamiento. Evitar anticoagulantes, salvo indicación específica.

Depresión

La depresión es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por tristeza persistente y pérdida de interés o placer (anhedonia), con una duración mayor a dos semanas. Se acompaña de síntomas emocionales, cognitivos y físicos.

Epidemiología

• Primera causa de discapacidad a nivel mundial.
• Segunda causa de muerte en jóvenes de 15-29 años por suicidio.
• Alta prevalencia en mujeres.
• Incremento de casos durante y después de la pandemia.

Etiología Multifactorial

• Biológica: Alteraciones en serotonina, noradrenalina y dopamina; factores genéticos y hormonales.
• Psicológica: Distorsiones cognitivas (triada negativa de Beck), baja resiliencia.
• Social/Ambiental: Eventos adversos, aislamiento o enfermedades crónicas.

Factores de Riesgo

• No modificables: edad, sexo femenino, antecedentes familiares.
• Modificables: ansiedad, abuso de sustancias, desesperanza, estrés crónico.

Cuadro Clínico

Más de 5 síntomas en 2 semanas, incluyendo ánimo deprimido o anhedonia:

• Alteraciones del sueño, apetito, energía, concentración.
• Ideación suicida.
• Enlentecimiento o agitación psicomotora.

Clasificación por Severidad

• Leve: 4-5 síntomas, impacto funcional mínimo, conserva actividades diarias.
• Moderado: 6-7 síntomas, interferencia clara en la vida diaria, sin síntomas psicóticos.
• Moderado-grave: 4-5 síntomas nucleares con agitación o enlentecimiento psicomotor significativo.
• Grave sin psicosis: Más de 8 síntomas, incapacidad marcada.
• Grave con psicosis: Igual que grave, más delirios o alucinaciones congruentes con el estado de ánimo.
• Especificadores: con ansiedad, mixtos, melancólicos, atípicos, psicóticos, catatónicos, etc.

Herramientas de Evaluación

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)

Es un cuestionario breve que sirve para detectar, evaluar y monitorizar la depresión. Consta de 9 ítems, con un puntaje total de 0-27.

Interpretación del puntaje:

• 0-4: Mínima
• 5-9: Leve
• 10-14: Moderada
• 15-19: Moderadamente grave
• 20-27: Grave

Otras Herramientas de Evaluación

• Escala de Hamilton (HAM-D): utilizada en investigación y práctica clínica para evaluar la severidad.
• Escala de Montgomery-Åsberg (MADRS): útil para evaluar cambios en los síntomas durante el tratamiento.
• Inventario de Beck para Depresión (BDI-II): autoaplicable, útil para el seguimiento.
• Evaluación del riesgo suicida: preguntas dirigidas sobre ideación, plan, medios y factores protectores.