Retinopatía Diabética (RD): Definición y Clasificación

¿Qué es la Retinopatía Diabética?

• Es una microangiopatía que afecta a arteriolas precapilares, capilares y vénulas de la retina. Pertenece al grupo de las retinopatías hipóxicas.
• La diabetes se presenta en la niñez (DM tipo 1, con necesidad de insulina) o en el adulto (DM tipo 2).
• La prevalencia de RD es mayor en la DM tipo 1 (40%) que en la tipo 2 (20%).
• La RD es la causa más frecuente de ceguera en personas entre 20 y 65 años de edad.

Factores de Riesgo de la RD

• Tiempo de evolución de la diabetes
• Valores de glucosa en sangre
• Embarazos
• Enfermedad renal
• Hipertensión Arterial (HTA)
• Obesidad
• Tabaquismo
• Hiperlipidemia

Nota: El tiempo de evolución de la DM es un factor de riesgo crucial.

Clasificación de la Retinopatía Diabética

1. Retinopatía Diabética de Base: Leve
2. Retinopatía Diabética Preproliferativa: Moderada
3. Retinopatía Diabética Proliferativa: Severa.

Estas clasificaciones pueden presentarse:

• Con o sin características de alto riesgo.
• Con o sin edema macular.

Retinopatía Diabética de Base

a) Signos clínicos

b) Localización de las lesiones (cortesía del Wilmer Eye Institute)

Opciones de Tratamiento para la Retinopatía Diabética

• Estabilización de la DM2 y Factores de Riesgo (FR): Control de tabaquismo, insuficiencia renal (IR), HTA, dislipidemia, etc.

Fotocoagulación con Rayos Láser

La fotocoagulación es una luz de longitud de onda prefijada que actúa sobre ciertas estructuras (epitelio pigmentario y vasos sanguíneos) que la absorben, provocando una quemadura de un tamaño prefijado (50 a 500 micrones). Atraviesa las estructuras transparentes del ojo: córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo normal y neuroepitelio retinal. Se realiza en dos formas:

• Panfotocoagulación
• Fotocoagulación Focal

Mecanismo de Acción de la Fotocoagulación

Provoca un cambio en la distribución del aporte de oxígeno dentro de la retina y una disminución de su necesidad. Destruye el complejo epitelio pigmentario-fotorreceptores, que es la unidad que consume más oxígeno en la retina normal. De este modo, la retina interna que no se afecta por la quemadura comienza a recibir más oxígeno y deja de producir factores de neovascularización, con lo que los neovasos involucionan. Es el tratamiento básico tanto de las RD proliferativas como del glaucoma neovascular.

Fármacos Intravítreos (Anti-VEGF)

Actúan inhibiendo el Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF). Ejemplos incluyen Avastin, Lucentis y Kenalog. Actualmente, hay más de 40 moléculas en estudio. Se usan asociados a las otras formas de tratamiento.

Vitrectomía

La remoción de todo el gel vítreo mediante cirugía permite eliminar el soporte sobre el que pueden crecer los neovasos retinales. Se indica en las formas de RD avanzadas.

• Se aclaran los medios cuando hay una hemorragia vítrea.
• En la misma cirugía se trata la retina con endoláser, completando la panfotocoagulación hasta la Ora Serrata.
• Se eliminan las tracciones del cuerpo vítreo sobre la retina mediante la sección de los penachos de neovasos, lo que permite reparar los desprendimientos de retina traccionales.

Hoy en día, mediante la combinación de estas técnicas, se puede ofrecer una mejoría visual variable pero estable en el tiempo a más del 70% de los ojos que hace unos años estaban irremediablemente perdidos.

Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)

La DMAE es una enfermedad degenerativa ocular que afecta a la mácula en personas mayores de 50 años. La mácula es la responsable de la visión central y de la fijación, esencial para actividades como leer, ver la televisión o conducir.

Síntomas de la DMAE

• Visión central borrosa, conservándose la visión periférica.
• Alteración en la forma de las imágenes (metamorfopsia).
• Alteración en el tamaño de las imágenes: mayor (macropsia) o menor (micropsia).

Factores de Riesgo (FR)

FR No Modificables

• Principal: Edad. Mayores de 50 años, aumentando el riesgo después de los 65 años.
• Raza blanca (predisposición genética).

FR Modificables

• Fumar: Es el principal factor de riesgo evitable. Aumenta considerablemente el riesgo de padecer DMAE.
• Obesidad / Dieta rica en grasas: Puede acelerar el proceso de degeneración macular y la pérdida de agudeza visual.
• Hipertensión arterial / Enfermedades cardiovasculares.
• Radiación solar.

Clasificación de la DMAE

• DMAE Seca o Atrófica (90% de los casos):
  • La progresión de la enfermedad es lenta (años).
  • La pérdida de visión total puede llevar décadas.
  • Se produce una pérdida progresiva de células nerviosas en la mácula.
  • Inicialmente puede no dar síntomas y se diagnostica por controles oftalmológicos.
• DMAE Húmeda o Exudativa (10% de los casos):
  • Es la forma menos frecuente, pero muy agresiva.
  • Conduce a la pérdida de visión central en poco tiempo (semanas, meses).
  • Aparece un nuevo tejido bajo las capas más profundas de la retina que crece, exuda y puede sangrar (membrana neovascular).

Los pacientes con forma seca pueden pasar a la forma húmeda y viceversa. El diagnóstico precoz de ambas formas puede mejorar la progresión de la enfermedad.

Diagnóstico de la DMAE

• Test de Amsler: El paciente mira una página cuadriculada para determinar el grado de afectación o metamorfopsia. Este test puede ser entregado al paciente para efectuarlo periódicamente en casa y detectar alteraciones de forma precoz.
• Fondo de Ojo: Exploración minuciosa de la zona macular para observar el grado de afectación y determinar si se trata de la forma seca o húmeda.
• Angiografía Fluoresceínica (AGF): Utilizada generalmente en la DMAE húmeda. Define la localización, extensión y grado de actividad de la membrana neovascular.
• Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): Muestra cortes microscópicos virtuales de la mácula. Proporciona mucha información, tanto en la forma seca como húmeda de DMAE, y es indispensable para evaluar la respuesta al tratamiento en la forma húmeda.

Tratamiento de la DMAE

El manejo de la DMAE recae en oftalmólogos especializados en la retina (retinólogos) o incluso especialistas solo en mácula.

• DMAE Seca: No tiene un tratamiento específico. Se utilizan aportes vitamínicos (antioxidantes, luteína) que podrían enlentecer la progresión de la enfermedad en estadios intermedios-avanzados.
• DMAE Húmeda: Existen nuevos medicamentos (bevacizumab, ranibizumab, etc.) para frenar la evolución de la enfermedad. Se administran en forma de inyecciones intraoculares periódicas hasta que se inactiva la lesión.

Este tratamiento ha cambiado drásticamente el pronóstico de la DMAE exudativa, ya que permite detener la pérdida de visión e incluso mejorarla en algunos casos. El diagnóstico precoz es básico, puesto que el tratamiento es más eficaz cuanto menor es la lesión y el tiempo de evolución.

Fármacos Anti-VEGF: Mecanismo y Aplicaciones

Los fármacos Anti-VEGF (Inhibidores del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular) se desarrollaron a partir de 2004 para bloquear una proteína llamada VEGF, que se sabe que está aumentada en patologías oculares en las que aparecen vasos nuevos (neovasos).

VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor (Factor de Crecimiento de Endotelio Vascular).

Indicaciones de los Anti-VEGF

• DMAE húmeda o neovascular.
• Retinopatía Diabética.

Estos fármacos suponen una revolución en el tratamiento de la DMAE húmeda (primera causa de ceguera en mayores de 65 años), permitiendo mantener la visión, lo cual es fundamental para la calidad de vida y autonomía de los pacientes.

Principales Fármacos Anti-VEGF

• Macugen (pegaptanib): Fue el primer inhibidor de VEGF aprobado. Es un aptámero que estabiliza la visión en un 65% de los casos. En general, enlentece la pérdida de visión, pero no la mejora. Actualmente se utiliza en muy pocas ocasiones.
• Avastin (bevacizumab): Es un anticuerpo monoclonal diseñado para el tratamiento del cáncer. Estudios comparativos han demostrado que es tan eficaz y seguro como Lucentis en el tratamiento de la retinopatía neovascular, con la ventaja de un menor coste económico.
• Lucentis (ranibizumab): Es un fragmento de anticuerpo monoclonal derivado de Avastin, diseñado específicamente para tratar la DMAE húmeda. Estabiliza la visión en un 90% de los casos y puede mejorarla en un 30% de los pacientes.
• Eylea (aflibercept): Es una proteína de fusión que se dirige contra el VEGF, así como contra el PlGF (Factor de Crecimiento Placentario). Ambos se encuentran aumentados en la DMAE neovascular. En los estudios publicados, Eylea mantiene los mismos resultados que Lucentis, aunque el número de inyecciones es menor.

Riesgos de los Anti-VEGF

Deben considerarse dos tipos de riesgos:

• Riesgos de la inyección intravítrea: Son francamente bajos y dependen en gran medida de la técnica y la asepsia seguida por el oftalmólogo que la aplica.
• Riesgos sistémicos: La absorción de estos fármacos a la circulación general es de valores infinitesimales, pero en algunos casos esporádicos se han establecido relaciones con accidentes vasculares.