Coroides

• Capa vascular.
• Aproximadamente 250 µm de grosor.
• Dos capas principales:
  • Coriocapilar: Lámina vascular interna que nutre la parte externa de la retina (retina avascular). Es más gruesa en la retina central y termina en la ora serrata.
  • Membrana de Bruch: Delgada (1-4 µm), situada entre la coriocapilar y el Epitelio Pigmentario Retiniano (EPR). Consta de cinco capas, siendo la más interna la membrana basal del EPR.

Vascularización Ocular

Arteria Central de la Retina (ACR)

• Arteria terminal que penetra 1 cm por detrás del globo ocular.
• Cuatro capas:
  • Capa íntima: La más interna, compuesta por una capa de endotelio que reposa sobre colágeno.
  • Lámina Elástica Interna: Separa la íntima de la media.
  • Lámina Media: Principalmente músculo liso.
  • Adventicia: La más externa, de tejido conectivo laxo. En los cruces arteriovenosos, esta capa se comparte entre los vasos.

Arteriolas Retinianas

• Derivan de la Arteria Central de la Retina (ACR).
• Contienen músculo liso y una lámina elástica interna discontinua.

Capilares Retinianos

• Irrigan los dos tercios internos de la retina.
• Existen zonas libres de capilares alrededor de las arteriolas y en la fóvea.
• No poseen músculo liso ni tejido elástico.

Paredes de los Capilares Retinianos: Tres Capas

• Células Endoteliales: Una sola capa, conectadas por uniones estrechas, formando la barrera hematorretiniana interna.
• Membrana Basal: Situada debajo de las células endoteliales, con una lámina basal externa para los pericitos.
• Pericitos: Prolongaciones que rodean los capilares, son contráctiles y participan en la autorregulación de la circulación microvascular (actúan como ‘llaves de paso’).

Estas capas confieren impermeabilidad a los vasos retinianos, impidiendo el paso de componentes sanguíneos desde el interior del vaso hacia el exterior.

En patologías, la membrana basal se engrosa y se vuelve permeable, perdiendo pericitos y permitiendo el paso de sangre, como ocurre en la retinopatía diabética (RD), retinopatía hipertensiva (RHT) y trombosis de la vena central de la retina (TVCR).

Venas y Vénulas

• Drenan la sangre de los capilares.
• Vénula pequeña: Más grande que un capilar, con estructura similar.
• Vénula más grande: Contiene músculo liso, se fusiona con las venas.
• Venas: Poseen una pequeña cantidad de músculo liso y tejido elástico.

Fondo de Ojo (FdO)

• En los cruces arteriovenosos, las arterias suelen pasar sobre las venas.

Retina

• Consta de 10 capas y dos porciones principales:
  • Retina Nerviosa (Neuroepitelio): Contiene los fotorreceptores y células asociadas.
  • Epitelio Pigmentario Retiniano (EPR): Monocapa de células coroideas, es la capa externa, adherida a la capa coriocapilar de la coroides a través de la membrana de Bruch.

Aquí ocurren los desprendimientos de retina (DR), que implican la separación de ambas porciones.

Capas de la Retina

• Epitelio Pigmentario (EPR): Células cuboideas. En su base, contactan con la Membrana de Bruch; en su ápice, poseen microvellosidades adheridas a los fotorreceptores. Se desprenden fácilmente y forman la barrera hematorretiniana externa.
• Fotorreceptores: Unión fotorreceptor-procesos terminales de las células de Müller.
• Membrana Limitante Externa (MLE): Formada por células de Müller, actúa como barrera metabólica (restringe moléculas grandes).
• Capa Nuclear Externa: Contiene los núcleos de los fotorreceptores.
• Capa Plexiforme Externa: Primera sinapsis de la retina: fotorreceptores – células bipolares – células horizontales.
• Capa Nuclear Interna: Contiene los núcleos de las células bipolares, células horizontales y amacrinas.
• Capa Plexiforme Interna: Sinapsis entre células ganglionares, células bipolares y células amacrinas.
• Capa Ganglionar: Contiene los cuerpos o somas de las células ganglionares (y sus núcleos). Las células ganglionares enanas son también conocidas como células P.
• Capa de Fibras Nerviosas: Compuesta por los axones de las células ganglionares.
• Membrana Limitante Interna (MLI): Unión de la porción basal de las células de Müller.

Células de Müller

• Principal célula glial de la retina.
• Se extienden a lo largo de todo el espesor retiniano.
• Proporcionan soporte estructural (entre la MLI y la MLE).
• Participan en la nutrición (sintetizan y almacenan glucógeno).
• Canalizan la luz hacia los fotorreceptores.

Pigmentos de los Fotorreceptores

• Iodopsinas (Conos):
  • Eritropsina: Rojo (588 nm)
  • Cloropsina: Verde (531 nm)
  • Cianopsina: Azul (420 nm)
• Rodopsina (Bastones):
  • Escotopsina: Azul-verde (496 nm)

Enfermedades Sistémicas Relevantes con Impacto Ocular

Diabetes Mellitus (DM)

• Síntomas clásicos: Polidipsia, poliuria, polifagia.
• Hiperglicemia (glicemia normal < 200 mg/dL).
• Cetoacidosis: Déficit de insulina que lleva a la destrucción de grasas e hiperglicemia.
• Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar: Glicemia > 700-800 mg/dL.

Hipertensión Arterial (HTA)

• Presión arterial (PA) igual o superior a 140/90 mmHg.
• La HTA conduce a la arteriosclerosis: los vasos se engrosan, se vuelven menos flexibles y causan daño en órganos blanco.
• Complicaciones: Cardiopatía hipertensiva, nefropatía hipertensiva, accidente cerebrovascular (ACV), retinopatía hipertensiva.

Insuficiencia Renal

• Incapacidad de excretar productos metabólicos y agua.
• Aguda: Aumento de HTA, retención de líquido, edema en extremidades y cara.
• Crónica (IRC): Pérdida permanente y progresiva de la función renal, causada por diabetes, HTA, glomerulonefritis crónica o causas desconocidas.

Parámetros para Angiografía

• Glicemia.
• Presión Arterial (PA).
• Creatininemia normal (1.2 o menor).
• Suspensión de Aspirina 7 días antes.
• No estar usando anticoagulantes (heparina, neosintrón, warfarina, plavix).
• Antecedentes de alergia: Prevenir premedicando con clorfenamina o corticoides. En caso de alergia severa, suspender el procedimiento.

Angiografía Retinal

Retinografía o Foto a Color

• Mejor con dilatación pupilar, pero abstenerse de usar midriáticos en caso de glaucoma agudo.
• Filtros:
  • Azul: Interfase vítreo-retiniana.
  • Rojo: Coroides.
  • Verde: Epitelio pigmentario (este es el más usado, los otros casi no).

Fotografía Blanco/Negro

• Utiliza filtro verde aneritro o libre de rojo, destacando estructuras vasculares y alteraciones retinianas.
• Cuando la imagen no tiene contraste, todos los vasos se ven negros; con fluoresceína, se ven blancos.

Autofluorescencia

• Se usa para retina y mácula. Es una foto antes del contraste (dilatar antes con colirios midriáticos).
• Utiliza filtro de barrera y filtro de excitación (los mismos filtros de angio pero sin contraste).
• La autofluorescencia es una propiedad de algunos tejidos por contacto con luz azul (lipofuscina).

Fotos con Contraste

• Formatos: 3 campos, 5 campos.

Etapas de la Angiografía

OCT: Tomografía de Coherencia Óptica

• Permite visualizar la retina, la interfase vítreo-retiniana y el ojo anterior.

Reflectividad de Tejidos en OCT

• Alta Reflectividad:
  • Capa de fibras nerviosas.
  
  • EPR.
• Media Reflectividad:
  • Capas plexiformes.
  • Capas nucleares.
• Baja Reflectividad:
  • Fotorreceptores.

Descripción de Hallazgos en OCT

1. Interfase Vítreo-Retiniana:
   • Libre de alteraciones.
   • Presencia de cuerpos hiperreflectivos: membrana epirretiniana, desprendimiento de vítreo posterior (DVP).
2. Contorno Foveal:
   • Presente:
     • Bordes regulares/irregulares.
     • Profundidad normal/poco profundo/muy profundo.
     • Simetría entre los bordes del contorno foveal.
   • Ausente.
3. Estructura Estromal:
   • Zona Foveal: Normal/engrosada (inflamación)/adelgazada (atrofia)/ausente (agujero macular).
   • Periferia: Normal/engrosada/adelgazada.
   • Presencia de cuerpos hiperreflectivos: exudación lipídica.
   • Presencia de cuerpos hiporreflectivos: fluido/sangre.
   • Separación (desprendimiento) del CEAR: desprendimiento del EPR.
4. Epitelio Pigmentario Retiniano (EPR):
   • Continuidad: Normal/zonas de disrupción.
   • Perfil: Normal/elevado (desprendimiento de EPR).

Alteraciones y Reflectividad en OCT

• Aumento de Reflectividad: Inflamación, infiltrado retiniano/coroideo, fibrosis (nevus, tejido cicatricial), exudados, acumulación de pigmento, hipertrofia de EPR.
• Disminución de Reflectividad: Fluido seroso, hipopigmentación del EPR, sombras, quistes (microquistes, cavidades), desprendimiento de EPR.
• Sombreado (Shadowing):
  • Vasos sanguíneos (normal, a menos que sea muy grande, como un tumor).
  • Anterior: Hemorragias, exudados, vasos retinianos.
  • Posterior: Cicatriz retiniana, hipertrofia/plasia, acúmulos de pigmento, nevus coroideo.

La fóvea en OCT mide 200-250 µm. El OCT Cirrus es un equipo común.

Retinopatía Hipertensiva (RHT)

• Alteraciones secundarias a la HTA.
• Manifestaciones:
  • Vasoconstricción: Relación normal arteria-vena 2:3; patológica 1:3.
  • Arteriosclerosis: Engrosamiento de la pared arteriolar. Adquiere color café rojizo (hilo de cobre); si se engrosa más, toma color blanquecino (hilo de plata), impidiendo la visualización de la sangre.

Cruces Arteriovenosos

• Signo de Gunn: La vena debajo de la arteria se adelgaza, dando forma de reloj de arena.
• Signo de Salus: La vena cambia de dirección en un ángulo de 90°.

Hallazgos en Fondo de Ojo (FdO)

• Alteración de Arterias:
  • Estrechamiento/vasoconstricción.
  • Reflejo arterial (hilo de cobre o plata).
  • Cruces arteriovenosos.
• Alteración de Venas:
  • Dilatación de venas.
  • Tortuosidad (fisiológica en niños).
  • Cruces arteriovenosos.
• Alteraciones del Parénquima: Hemorragias prerretinianas, intrarretinianas, subretinianas.
  • Hemorragia en astilla/llama: En fibras de la capa nerviosa de Henle, indica isquemia y retinopatía hipertensiva mayor.
  • Hemorragia puntiforme: Sangrados pequeños en las capas nucleares interna y externa, y en la capa plexiforme externa; suelen ser crónicas.

Exudados Retinianos

• Depósito de lípidos en las capas de la retina.
• Exudados Duros: Lipídicos, blancos o amarillentos, con bordes definidos, compuestos por lipoproteínas del suero. En la mácula, pueden formar una estrella macular (Retinopatía Hipertensiva Grado IV), lo que requiere derivación.
• Exudados Algodonosos/Blandos: Mal pronóstico, indican zonas de isquemia e infarto en las capas de fibras nerviosas.

Coroidopatía Hipertensiva

• Isquemia de los lóbulos coroideos con necrosis de la coroides debido a HTA elevada.
• Puede causar desprendimiento de retina seroso (falla de la bomba del epitelio pigmentario, la coroides subyacente se necrosa).
• Se observan manchas blancas o manchas de Elsching.

Neuropatía Hipertensiva

• Compromiso del nervio óptico (N.O.) por HTA severa.
• El nervio óptico presenta edema, hemorragias en llama peripapilares.
• Ocurre pérdida de axones, lo que lleva a atrofia óptica y ceguera.
• Isquemia por alteración de los vasos coroideos (principal aporte sanguíneo del N.O.) y difusión de sustancias vasoconstrictoras en el N.O., causando edema y hemorragias en llama. A largo plazo, atrofia óptica.

Comparación: HTA de Larga Evolución vs. HTA Aguda

Clasificación de la Retinopatía Hipertensiva según Keith-Wagner-Barker

Estadios

• Estadio I: Arterias ligeramente estrechas, venas dilatadas, sin síntomas.
• Estadio II: Arterias espasmodizadas (hilo de cobre), venas dilatadas, signo de Gunn (vena cruzada por arteria).
• Estadio III: Arterias muy estrechas e irregulares (hilo de plata), hemorragias estriadas, exudados blandos (bilaterales).
• Estadio IV: Todo lo anterior más edema de papila (unilateral).

Tratamiento y Complicaciones

• Tratamiento: Controlar la HTA, derivación a cardiólogo. Las HTA agudas de estadios II y IV requieren tratamiento urgente debido al rápido deterioro visual.
• Complicaciones de HTA Crónica: Aumenta el riesgo de oclusión de rama de vena retiniana, oclusión de vena central de la retina (OVCR), oclusión de rama de arteria retiniana.
• Complicaciones Adicionales: Oclusión venosa retiniana, oclusión arterial retiniana, macroaneurisma arterial retiniano (con hemorragia vítrea).