Conceptos Fundamentales en Patología Cervical y Vaginal

Queratosis e Hiperqueratosis

La queratosis es un cambio estructural benigno del epitelio escamoso de la mucosa vaginal. Es importante destacar que el epitelio normal del cuello uterino y de la vagina no posee queratina en su capa más superficial.

La hiperqueratosis consiste en un proceso de cornificación o queratinización del epitelio, que resulta en la formación de una capa de queratina en la superficie de la mucosa cervical. Citológicamente, se observan células anucleadas con citoplasma eosinófilo.

Metaplasia Escamosa y Ectopia Cervical

La metaplasia escamosa es la sustitución del epitelio endocervical cilíndrico por epitelio escamoso vaginal. Este proceso se debe a fenómenos irritantes persistentes, ya sean de tipo inflamatorio o no. La ubicación de la unión escamocolumnar es variable.

Por ectopia o ectropión se entiende la eversión del epitelio cilíndrico endocervical sobre el exocérvix. Este es un proceso fisiológico que ocurre cuando el cuello uterino crece bajo influencia estrogénica.

La metaplasia escamosa se origina por la multiplicación y diferenciación de las células de reserva que, con el tiempo, se desprenden del resto del epitelio cilíndrico. Su evolución puede seguir dos caminos:

• En la mayoría de las mujeres, se convierte en epitelio metaplásico escamoso maduro.
• En una minoría de mujeres, puede evolucionar a epitelio atípico displásico. Algunos tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) oncogénicos pueden infectar las células metaplásicas inmaduras y transformarlas en células atípicas con anomalías nucleares y citoplasmáticas.

Clasificación Citológica de Lesiones Escamosas (Sistema Bethesda)

Células Escamosas Atípicas (ASC)

Las Células Escamosas Atípicas (ASC) se clasifican en dos categorías principales:

• ASC-US: Células Escamosas Atípicas de Significado Incierto

  Representan entre el 90% y el 95% de los casos de ASC. Pueden sugerir una Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL) o, en algunos contextos, incluso Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (HSIL).

  Los criterios citológicos incluyen:

  • Células escamosas maduras (superficiales o intermedias) con un tamaño de 2 a 3 veces el de una célula normal.
  • Aumento de la relación núcleo/citoplasma (N/C).
  • Hipercromasia.
  • Halos perinucleares.

• ASC-H: Células Escamosas Atípicas en las que no se puede descartar HSIL

  Representan entre el 5% y el 10% de los casos de ASC. En estas células, no es posible descartar la presencia de una Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (HSIL).

  Los criterios citológicos incluyen:

  • Células pequeñas cianófilas.
  • Aumento de la relación N/C.
  • Cromatina distribuida en finos gránulos o condensada.
  • Membrana nuclear lisa o ligeramente irregular.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL)

La LSIL se caracteriza por la pérdida de maduración celular que afecta al tercio inferior del epitelio, específicamente la capa basal y parabasal, mientras que los tercios medio y superior mantienen una maduración adecuada.

Se observa desorganización del tejido e hiperplasia de células basales. Puede haber paraqueratosis e hiperqueratosis. Es común la acumulación de glucógeno en las células intermedias y los núcleos suelen ser más voluminosos.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (HSIL)

La HSIL se distingue por la pérdida de diferenciación celular en las capas superiores del epitelio, superposición nuclear y atipia citológica. Esta atipia incluye:

• Un aumento significativo de la relación N/C.
• Contornos nucleares irregulares.
• Cromatina gruesa.

Además, hay proliferación celular con figuras mitóticas atípicas.

Evolución Histórica y Clasificación de Neoplasias Cervicales

De la Displasia a la Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN)

Hacia los años 70, se observó una progresión frecuente de displasias de distinta intensidad hacia el carcinoma in situ. Esto llevó a la conclusión de que estas lesiones representaban diferentes niveles de neoplasias. Así, se estableció la clasificación de la Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN), dividida en tres grados.

El Sistema Bethesda y la Reclasificación

Poco después, el sistema Bethesda modificó la terminología, reemplazando «Neoplasia» por «Lesión» y relacionando los términos anteriores, diferenciando dos grupos principales:

• Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL)

  Incluye CIN I, displasia leve y la infección por el VPH o coilocitosis.

• Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (HSIL)

  Incluye CIN II, CIN III, displasia moderada a marcada y carcinoma in situ.

Hallazgos Citológicos Asociados al Dispositivo Intrauterino (DIU)

La introducción de un DIU puede generar un estado de irritación crónica. Los extendidos citológicos suelen mostrar la presencia de Actinomyces. El DIU también puede provocar el desprendimiento de células endometriales, endocervicales y metaplásicas.

Las alteraciones celulares asociadas al DIU se clasifican en:

• Estadios iniciales: Aparece un infiltrado inflamatorio agudo.
• Estadios tardíos: Se producen alteraciones en las células glandulares, con la aparición de vacuolas citoplasmáticas que desplazan el núcleo, creando un aspecto en «anillo de sello».

Carcinoma Escamoso Cervical

El carcinoma escamoso es un tumor maligno y representa la neoplasia maligna más frecuente del cuello uterino, siendo la segunda neoplasia más común en mujeres después del cáncer de mama.

El carcinoma escamoso invasor se desarrolla a partir de la evolución de lesiones displásicas previas.

Criterios Citológicos del Carcinoma Escamoso Invasor

En el frotis citológico, se observan:

• Fondo necrótico e inflamatorio.
• Agregados sincitiales.
• Distribución celular irregular.
• Nucléolo prominente.

Criterios Nucleares Específicos

• Alta relación N/C.
• Núcleos con angulaciones y escotaduras.
• Membrana nuclear con engrosamiento irregular, que corresponde a grumos de cromatina adheridos.

Tipos de Carcinoma Escamoso

• Carcinoma escamoso queratinizante.
• Carcinoma escamoso no queratinizante de células grandes.
• Carcinoma escamoso no queratinizante de células pequeñas.