Úlceras Vasculares y por Presión (UPP)

Diferencias entre Úlceras Arteriales y Venosas

• Úlceras Arteriales:
  • Paredes bien definidas.
  • Tinte cianótico o grisáceo.
  • Fondo negruzco o necrótico.
  • Localización: Zona pretibial, dedos, talón.
  • Pulsos: Débiles o ausentes.
  • Piel: Fría, ausencia de vello, piernas pálidas.
  • Dolor: Intenso y punzante, empeora con la elevación.
• Úlceras Venosas:
  • Bordes desiguales.
  • Tinte rojo.
  • Fondo hiperémico, sangrante y mamelonado.
  • Localización: Región maleolar interna y/o externa.
  • Pulsos: Conservados (Doppler normal).
  • Otros signos: Edemas, varices, hinchazón, piernas hiperpigmentadas.
  • Dolor: Mínimo a intenso, alivia con la elevación.

Factores de Riesgo y Etiología

Factores de Riesgo (FR) y Etiología de Úlceras Arteriales

Déficit de aporte sanguíneo por oclusión o insuficiencia arterial (macro o microangiopatía), lo que implica una disminución de la presión de perfusión capilar. Los factores de riesgo incluyen: tabaquismo, hipertensión arterial, hiperuricemia, dislipemia, obesidad y sedentarismo.

Factores de Riesgo de UPP (Internos y Externos)

• Internos: Patología vascular, neuropatías, malnutrición, hidratación insuficiente, incontinencia fecal y/o urinaria, diabetes, edad avanzada.
• Externos: Fármacos, higiene personal, material utilizado, cuidados del paciente (cuidadores), cuidados de enfermería.

Tipos de Úlceras Crónicas según Etiología

UPP, úlceras venosas (varicosas, flebostáticas), arteriales y diabéticas.

Clasificación de Úlceras Vasculares según Etiología

Venosa: Varicosas, tromboflebíticas. Arterial: Macroangiopatía, microangiopatía.

Úlceras Varicosas vs. Postflebíticas

• Varicosa: Secundaria a varices. Diagnóstico: Inspección de la morfología de la pierna (varices), palpación de pulsos pedios u oscilometría/Doppler (descartar componente arterial). Prurito. Ubicación: Zona supramaleolar interna. Aspecto: Unilateral y única, redondeada u ovalada, bordes irregulares, pigmentación en la zona, dermatitis escamosa, superficiales, fondo hiperémico y mamelonado.
• Postflebítica: Secundaria a trombosis. Diagnóstico: Historia de tromboflebitis, descartar déficit arterial. Piernas sin varices, induración (endurecimiento en manguito sobre el tobillo), atrofia (aspecto de botella de champán invertida), pigmentación. Ubicación: Ambos lados del tobillo. Aspecto: Bordes muy irregulares, gran tamaño, dolor permanente.

Consejos para la Prevención de Úlceras Varicosas

Evitar zapatos de tacón (paralizan bombas musculares), evitar prendas ajustadas que coarten la circulación, no permanecer a pie firme, caminar y realizar ejercicio, evitar exposiciones prolongadas al sol y fuentes de calor, finalizar baños y duchas con agua fría en las piernas, usar medias elásticas de compresión media-fuerte (especialmente en trabajos de pie o embarazos), evitar la obesidad.

Tratamiento Regional de Úlceras Venosas

Reposo en cama, paseos diarios, evitar estar de pie sin moverse, reposo con piernas elevadas, compresión local (medias o vendaje compresivo), cuidados de la piel atrófica, tratamiento del eccema varicoso.

Úlceras por Presión (UPP): Grados y Valoración

Escala de Braden

Evalúa: Percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y riesgo de lesiones.

Grados de UPP

• UPP Grado I: Eritema cutáneo que no desaparece a la presión. No muestra riesgo de infección por el momento. Tratamiento: Ácidos grasos hiperoxigenados, apósitos adhesivos almohadillados, extremar medidas higiénicas y gestión de la presión.
• UPP Grado II: Pérdida parcial del grosor de la piel. Presenta la primera etapa de daño tisular en tejido epitelial con probabilidad de infecciones. Úlcera superficial a nivel cutáneo con aspecto de abrasión.
• UPP Grado III: Pérdida total de la piel, afectación del tejido subcutáneo.
• UPP Grado IV: Destrucción de áreas extensas de piel, afectación de músculo, tendón, hueso, cavernas y tunelizaciones.

Tipos de Presión en UPP

Presión directa o perpendicular, y tangencial (fuerzas de cizallamiento por fricción).

Control de Factores Sistémicos y Locales para UPP

• Sistémicos: Nutrición (suplementos si son necesarios, hiperproteicos, oligoelementos), cifras sanguíneas, hidratación general y local, higiene adecuada, evitar la humedad.
• Locales: Gestión de la presión, cambios posturales, superficies de prevención, protección local, hidratación, ácidos grasos hiperoxigenados, apósitos de espuma.

Aspectos Locales en la Valoración de UPP

Localización de la lesión (zona con presión, fricción, cercana a esfínteres), dimensiones (tamaño, tunelizaciones), fondo (necrótico, escara, esfacelado, granulación, epitelización), bordes (vitales, desvitalizados), exudado (cantidad, tipo, olor), signos de infección (local, zonal, sistémica), profundidad y estructuras implicadas, estado de la piel perilesional (íntegra, edematosa, macerada, eccematosa, eritematosa), presencia de dolor (tipo, intensidad, durante la cura).

Infección de Úlceras por Presión (UPP): Criterios y Comprobación

Infección y Contaminación en UPP

Todas las heridas crónicas están contaminadas, pero no todas están infectadas. Una herida se considera infectada si presenta >100.000 colonias/1 gramo de tejido + signos clínicos. La discriminación diagnóstica se basa en criterios de infección clásicos y adicionales.

Signos de Herida Crónica Infectada

Inflamación, olor, color, calor, retraso en la cicatrización, aumento del exudado, exudado purulento, cambios en el patrón del dolor, decoloración, sangrado, fragilidad de los tejidos.

Comprobación de Infección en UPP

Clásicas: Retraso en la cicatrización, aumento del exudado, decoloración, fragilidad, sangrado del tejido de granulación, olor anómalo, incremento o cambios en el patrón del dolor, cavitaciones, tunelizaciones.

Adicionales: Inflamación (eritema, edema, tumor, calor), dolor, olor, exudado purulento.

Comprobación con Cultivo:

• Punción Aspiración: Se pincela y limpia la periferia de la herida con povidona yodada 2 veces. Se pincha desde la periferia hacia la UPP y se aspira. Si no sale nada, se inyecta suero fisiológico y se aspira.
• Biopsia Tisular: Se corta un trozo de la herida, posterior a la limpieza, con bisturí circular.
• Con Hisopo: Se limpia la herida, se toca con el hisopo en varios puntos y se manda a cultivar.

Cicatrización y Manejo de Heridas

Fases del Proceso de Reparación Cutánea

1. Inicial o Choque.
2. Detención Hemorrágica.
3. De Limpieza o Detersión.
4. Granulación o Reconstrucción.
5. Epitelización o Plástica.
6. Maduración o Remodelación.

Fase de Granulación: Contribución a la Cicatrización

El objetivo es potenciar la proliferación celular y permitir la óptima recuperación de estructuras dañadas. Esto requiere:

• Correcto aporte de oxígeno, metabolitos, Vitamina C, Fe, Zn y proteínas, desde el medio interno a través de nutrición e hidratación adecuada.
• No aplicar antisépticos para evitar la destrucción de células neoformadas.
• Protección frente a estrés externo, mecanismos e infecciones (cubrir la herida con apósitos adecuados).
• Contención de tensión en bordes de la herida mediante aproximación de los mismos.
• Temperatura fisiológica (máximo rendimiento durante el proceso).
• Favorecer un medio para facilitar desplazamientos celulares (cura húmeda).
• Educación sanitaria.

Fase de Limpieza o Detersión en la Curación de Heridas

El objetivo de cada cura será la retirada de detritus y microorganismos patógenos sin dañar el tejido neoformado.

• Lavar la herida con suero fisiológico (idealmente con presión ejercida con jeringa de 20 cc y Abbocath 18G).
• Retirar tejido necrótico con suavidad con gasa.
• Aplicación de antisépticos solo cuando sea necesario y sin abusar, ya que provocan citotoxicidad a las células neoformadas. El antiséptico más indicado es la clorhexidina.

Uso de Antisépticos en Heridas Crónicas

Los antisépticos no distinguen entre tejido propio del organismo y lo ajeno, provocando toxicidad a las células neoformadas y retrasando la cicatrización. La povidona yodada y el mercryl son citotóxicos. No diferencian fibroblastos de gérmenes. Queman tejidos (H₂O₂). No son efectivos en medio húmedo, ya que se inhiben en presencia de materias orgánicas. El más indicado es la clorhexidina.

Excepciones a la No Utilización de Antisépticos Tópicos

Cuando se necesite disminuir la carga microbiana, para desbridamiento quirúrgico, en la piel periférica para punción de cultivo, o cuando se usen de forma limitada hasta que desaparezca la inflamación perilesional.

Lavar con Peróxido de Hidrógeno (H₂O₂)

Solo ante la sospecha de infección por anaerobios, o en ocasiones para arrastre de partículas.

Efectos Positivos del Exudado No Séptico

Facilita el desplazamiento de macrófagos y células neoformadas, mantiene un pH adecuado, disuelve enlaces de tejido necrótico y fibrina, y contiene enzimas proteolíticos.

Razones Fisiológicas por las que la Cura Húmeda Mejora el Proceso de Reparación

• Papel del O₂: Se precisa un incremento del O₂ hemotransportado.
• Papel del pH: Un medio ácido (pH < 7) favorece el aporte de O₂ y reduce la multiplicación bacteriana.
• Papel de la Temperatura (Tª): 37 ºC es la óptima para la actividad enzimática y metabólica. Con la rotura cutánea, la protección térmica disminuye, bajando hasta 21-24,5 ºC.
• Papel de la Humedad: Fomenta el crecimiento y la migración de neofibroblastos y macrófagos, y potencia los factores de crecimiento tisular.

Alteraciones Comunes en la Cicatrización

Inflamación retardada o dificultosa, riesgo de infección, inflamación prolongada o crónica, hipergranulación, retracciones o hiperfibrosis, cicatriz hipertrófica, queloide, hiperpigmentada. A largo plazo: ulceraciones y cáncer cutáneo.

Técnicas de Sutura y Cierre

Sutura con Grapas: Ventajas y Consideraciones

Indicada en heridas incisas con bordes limpios. Ventajas: Escasa reacción de rechazo, buenos resultados estéticos, buena alternativa para heridas en zonas de tensión, pacientes poco colaboradores, rapidez de ejecución, fáciles de retirar (con instrumento específico: quitaagrafes). No provocan reacciones alérgicas (material quirúrgico).

Contraindicaciones: No usar si los planos profundos están cerca de la superficie (cara, manos, pies).

Punto Colchonero

Indicado en heridas con mucha tensión o dificultad de aproximación de bordes. Proporciona una buena eversión de bordes para evitar la dehiscencia de la sutura.

Diferencia entre Punto Colchonero y Sutura Simple

El punto colchonero tiene como objetivo la aproximación de bordes sometidos a tensión. La sutura simple está indicada en heridas de trayectoria múltiple o en incisiones que cambian de dirección.

Adhesivos de Sutura

Cianocrilatos o pegamentos: Heridas sin tensión, pequeñas, rectilíneas, con piel de bordes seca. Tiras adhesivas: En situaciones donde no es posible suturar o en piel fina.

Cierre por Segunda Intención en Heridas Sucias

Heridas sucias con más de 6 horas de evolución: No suturar. Se cierran por segunda intención y se requiere antibioticoterapia.

Cuidados de la Herida Suturada

Si hay dolor, analgesia (no AINEs). No manipular en 24 horas. Reposo discrecional. Planificar curas y retirada de sutura. Informar sobre complicaciones y actuación. Evitar la exposición al sol durante 6 meses.

Anamnesis y Actuación en Herida Aguda

Actuación en Herida Aguda

1. Protección profesional (guantes).
2. Valoración (excepto urgencia vital).
3. Anamnesis del paciente e historia de la herida.
4. Exploración de la herida y el entorno.
5. Intervención: Hemostasia, limpieza, cierre de la herida, protección de la zona.
6. Sistémica: Tétanos, infección.
7. Registro en la historia clínica (HC).

Anamnesis General del Paciente

Alergias (látex, material de sutura, antisépticos, antibióticos), enfermedades crónicas graves, medicación (antiagregantes, anticoagulantes, inmunosupresores), antecedentes de cicatrización anómala, inmunización antitetánica.

Ojal Quirúrgico en la Piel

Se realiza siguiendo las líneas de Langer, respetando la relación 1/3 ancho-largo, con bisturí.

Dolor: Clasificación, Valoración y Manejo

Definición de Dolor

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. (American Pain Society, 2003)

El dolor es toda experiencia que una persona dice que lo es y existe siempre que diga que existe. (McCaffery, 1999)

Dimensiones y Consecuencias del Dolor

Dimensiones del Dolor

Más que un síntoma, es un problema. Debe ser la mayor prioridad. Supone un peligro fisiológico y psicológico para la salud y la recuperación del paciente. El dolor intenso es una situación de urgencia.

Consecuencias del Dolor

• Psicosociales: Disminuye la capacidad para AVD, actividades recreativas, cuidado personal, rendimiento laboral. Produce infelicidad.
• Económicas: Pérdidas económicas para la persona, el sistema sanitario y la sociedad.
• Físicas: Aumenta el riesgo de complicaciones, retrasa la curación, acelera la progresión de dolencias, contribuye al insomnio, aumento de peso, estreñimiento, estrés crónico, depresión, astenia, sedentarismo. Favorece la HTA, inmunodepresión, disfunción respiratoria, sobrecarga cardíaca, disminuye la movilidad y el tránsito intestinal. Puede llevar a shock y muerte.

Clasificación del Dolor

Tipos de Dolor (Según Duración)

• Agudo: De inicio reciente, relacionado con lesiones específicas, con una duración máxima de hasta 6 meses.
• Crónico: Duración superior a 6 meses.
• Maligno: Delimitado por las expectativas de vida, consecuencia de cáncer y otras enfermedades terminales.
• No Maligno: Sin fin esperado.

Dolor Nociceptivo y Neuropático (Etiología)

• Nociceptivo: Se manifiesta por daño tisular.
  • Somático: Sensación general de lesión, característico del aparato locomotor. Fijo, pulsátil, bien localizado (ej. fractura, esguince, quemadura).
  • Visceral: Genera sensación de enfermedad, origen en vísceras por invasión tumoral, obstrucción, inflamación. Difuso, radiado o mal localizado (ej. apendicitis, pancreatitis).
• Neuropático: A causa de alteración en el sistema nervioso.
  • Central: Por fallo en el procesamiento (ej. migrañas, cefalea).
  • Periférico: Por fallo en la percepción (ej. neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino).

Dolor Visceral Referido

El daño en una zona se refiere a otro lugar. Ejemplo: «Me duelen los riñones, pero el daño está en el útero por dolor menstrual». Típico en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). En mujeres, los síntomas pueden ser distintos (dolor en brazo izquierdo, mandibular y estómago).

Dolor Raquídeo Referido

Duelen los nervios, pero el daño está en las raíces nerviosas que salen de la médula. Típico de la ciática. Dolor en muslo, rodilla, gemelo, planta del pie. Ocurre si el conducto pierde diámetro y las vértebras pinzan el nervio ciático.

Diferencias Clínicas entre Dolor Agudo y Crónico

Mnemotecnia CILDEAR para la Descripción del Dolor

Herramienta para la descripción completa del dolor:

• Carácter: Describir la sensación (agudo, punzante, molestia, quemante, opresivo).
• Inicio: Cuándo empezó, cómo ha cambiado.
• Localización: Dónde duele.
• Duración: Constante o intermitente.
• Exacerbación: Factores que empeoran.
• Alivio: Factores que mejoran (postura, calor, apretar, silencio, oscuridad).
• Radiación: Hacia dónde irradia o se refiere.

Intervenciones No Farmacológicas para el Dolor

Estimulación cutánea y masaje, frío-calor, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), iontoforesis, cambios de postura y alineación, terapia ocupacional, distracción, técnicas de relajación, visualización positiva, hipnosis, métodos neuroquirúrgicos, terapias alternativas.

Efectos del Frío y Recomendaciones

Efectos: Anestésico, desensibilizante local, antiinflamatorio. Precauciones: Zonas de circulación deficiente. Aplicar protegido (no directamente). Aplicar en tiempos cortos varias veces (máximo 20 minutos).

Efectos del Calor y Recomendaciones

Efectos: Aumenta el flujo sanguíneo, facilita la cicatrización, relajación muscular. Recomendaciones: Aplicación a temperatura suave en intervalos.

El Efecto Placebo en el Manejo del Dolor

Intervención farmacológica o de otro tipo utilizada como analgesia, pero que no tiene dicho efecto. La persona responde al placebo por la expectativa de que funciona. La actitud persuasiva del profesional influye en el efecto. Puede responder positivamente de forma ficticia para no defraudar (el dolor sigue).

El efecto se relaciona con el control descendente por autoproducción de endorfinas. No es un indicador de que la persona no sufre dolor.

Recomendaciones: No usar para comprobar la veracidad del dolor. No es la primera opción. No es sustitutivo de la analgesia. Utilizar en situaciones controladas e indicada su utilización. No es eficaz ni ético en otras situaciones.

Traumatología, Inmovilización y Vendajes

Criterios de Ottawa

Criterios de Ottawa para Tobillo

Se requiere radiografía de tobillo si hay dolor en la zona maleolar y alguna de estas condiciones:

• Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral/medial.
• Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda tras el traumatismo y en urgencias).

Criterios de Ottawa para Rodilla

Solo se requiere radiografía en las siguientes circunstancias. En caso de no darse, tratar como lesión en tejidos blandos:

• Paciente con más de 55 años.
• Dolor solo en la rótula.
• Dolor a la palpación de la cabeza del peroné.
• Impotencia de flexión de 90º.
• Incapacidad de soportar el peso del cuerpo (caminar o balanceo).

Tratamiento Urgente de Fracturas

Si hay hemorragia, pararla. Ante sospecha, tratar como fractura y no palpar buscando crepitaciones. Reducir si se conoce la técnica y si es en el primer momento. Inmovilizar con algo de espesura para que sea fácil de quitar en el hospital. Cubrir fracturas abiertas, evitando la contaminación. Analgesia no oral si se prevé intervención quirúrgica por riesgo de broncoaspiración. Evacuación.

Signos de Luxaciones

Dolor intenso, impotencia funcional, cambios morfológicos del contorno articular y longitud del miembro afectado.

Protocolo RICE para Traumatismos (Tratamiento No Farmacológico)

• Rest: Descanso, reposo.
• Ice: Hielo.
• Compression: Compresión.
• Elevation: Elevación.

Vendaje Funcional

Indicaciones del Vendaje Funcional

• Preventivo: Evitar lesiones deportivas, recidivas.
• Terapéutico: Esguinces grado I y II, laxitudes ligamentosas, rotura de fibras musculares, distensiones musculares, fisuras de huesos largos o costales, tendinitis.
• Rehabilitador: Tras inmovilización completa con yeso.

Contraindicaciones del Vendaje Funcional

Roturas ligamentosas, musculares o tendinosas completas, fracturas óseas, edemas, tumefacciones, circulación comprometida en miembros inferiores (MMII), trastornos sensitivos importantes, heridas que requieran control evolutivo, alergias a adhesivos.

Tratamiento Compresivo y Medias

Indicaciones del Tratamiento Compresivo

Indicado cuando se precisa favorecer el retorno venoso o la reabsorción de edemas: Déficit venoso, varices, úlceras venosas, linfedema, edemas de diversas etiologías.

Contraindicaciones del Tratamiento Compresivo

No usar en caso de déficit arterial o lesiones de piel como eccemas.

Efectos del Vendaje Compresivo en Venas

Disminuye el calibre venoso, reduce el reflujo, aumenta la presión sobre la íntima venosa, aumenta la velocidad de flujo, potencia la bomba muscular, reingresa líquido extravasado.

Precauciones Generales del Vendaje

No apretarlo. No debe ocultar el empeoramiento de la lesión. Posición anatómica. Dejar visible la raíz de los dedos. No hacer «ventanas». Evitar arrugas o dobleces (provocan lesiones cutáneas). Evitar la maceración cutánea por humedad. Separar piel con piel. Fijar el esparadrapo sin enganches.

Contribución de Enfermería en Inmovilizaciones con Yeso

Colocación o colaboración en la colocación. Protección de la piel. Vigilancia de signos de alarma (vasculares, neurológicos, síndrome compartimental). Educación sanitaria (signos de alarma, deambulación con dispositivos, adaptación para AVD). Fomento de la potencia muscular. Colaboración en la rehabilitación.

Otros Conceptos Clínicos

Anestesia Local

Técnicas de Anestesia Local

Se realiza por infiltración in situ. Se debe aspirar para verificar que no se canaliza ningún vaso. La inyección es subcutánea (45º), no intradérmica (15º). Técnicas: infiltración in situ por solapamiento, patrón angular, bloqueo troncular.

Anestésicos Locales de Aplicación Tópica

Ésteres en forma de geles, cremas, colirios. EMLA (lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%). Dosis máxima: 2 g (7 cm), máximo 20×30. En niños, dosis menores (riesgo de metamoglobinemia). Lamdalina (4% lidocaína).

Contraindicaciones de Anestésico Local + Vasoconstrictor

Zonas acras, pacientes hipertiroideos, cardiópatas.

Efectos Secundarios de la Quimioterapia en Piel y Anejos

Hipersensibilidad cutánea (requiere protección solar, precaución). Uñas frágiles (cortadas cortas, productos de endurecimiento). Alopecia (abordarlo, prevenirlo, afrontarlo).

Melanoma Cutáneo (Regla ABCDE)

Asimetría, Borde irregular, Coloración irregular y crecimiento rápido, Diámetro igual o mayor de 6 mm, Elevación de la superficie.

Contraindicaciones del Masaje

Posibilidad de movilización de coágulos, diseminación de masas tumorales o infecciones. En casos de estados de debilidad, está contraindicada la realización de masajes enérgicos.