Resolución de Casos Clínicos en Medicina Interna

CASO 3: Encefalopatía Hepática y Ascitis

Paciente con antecedentes de Cirrosis Hepática, ingresa por trastorno del estado de conciencia. Se diagnostica Encefalopatía Hepática (EH).

1. ¿Qué característica debe tener la dieta en estos casos?

   • Calorías: 30-35 kcal/kg/día.
   • Macronutrientes: Carbohidratos (CHO) 50-60%, Proteínas (Prot) 20-30%, Lípidos (Lip) 10-20%.
   • Restricción de Sodio: <2 g/día.
   • Vitaminas: A, D, E, K y complejo B.
   • Nota: En Encefalopatía Hepática Grados III y IV, se debe considerar la restricción temporal de proteínas.

2. ¿Qué opina del uso de Rifaximina? ¿Cuál sería el efecto deseado de su uso?

   Es el antibiótico de elección en este caso, ya que se absorbe de forma limitada a nivel intestinal y no presenta efectos hepatotóxicos significativos. El efecto deseado es la prevención de la recurrencia de la Encefalopatía Hepática, al reducir la producción de amonio por la flora intestinal.

3. Una vez compensado, ¿cómo manejaría la ascitis presente?

   • Medida fundamental: Restricción de Sodio <2 g/día.
   • Manejo Farmacológico:
     • Primer episodio: Espironolactona 100 mg/día.
     • Ascitis recurrente: Espironolactona + Furosemida 40 mg/día (manteniendo una proporción de 100:40).

4. Consecuencias de la medicación diurética

   • Antagonistas de la Aldosterona (Espironolactona): Hiperpotasemia, ginecomastia, hiponatremia.
   • Diuréticos de Asa (Furosemida): Hipopotasemia.
   • Otros efectos adversos: Encefalopatía y calambres (asociados al tratamiento de la ascitis, incluyendo el uso de albúmina).

CASO 4: Hipertensión Arterial, Gota y Diabetes

Paciente varón de 40 años con reciente diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA). Recibe Enalapril 20 mg/día + Hidroclorotiazida 25 mg/día, con lo cual no se controla. Además, es diabético sin daño renal y sufre de gota, ambos en tratamiento.

1. ¿Qué opina del esquema usado por el paciente?

   Las Tiazidas (Hidroclorotiazida) están contraindicadas en pacientes con gota, ya que pueden elevar los niveles de ácido úrico. Por lo tanto, no es un tratamiento adecuado para este paciente.

2. ¿Cuál sería su conducta frente al poco control de la presión arterial?

   Se debe suspender la Hidroclorotiazida y optimizar el tratamiento antihipertensivo, considerando las comorbilidades (diabetes y gota).

   • Cambios en el estilo de vida: Restricción de sal, no consumo de alcohol, aumento del consumo de frutas y vegetales, reducción y mantenimiento del peso, y ejercicio físico regular.
   • Tratamiento Farmacológico: Mantener Enalapril 20 mg/día (o cambiar a un ARA II si hay intolerancia). Se debe añadir un segundo fármaco que no esté contraindicado en gota, como un Calcio Antagonista (ej. Amlodipino) o un ARA II (si no se usa IECA).

3. ¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de Betabloqueadores en general?

   • Asma.
   • Bloqueo Auriculoventricular (AV) de II y III grado.
   • Síndrome metabólico.
   • Intolerancia a la glucosa.
   • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

CASO 5: Fibrilación Auricular, Estenosis Mitral e Hipertiroidismo

Paciente varón de 54 años con antecedente de estenosis mitral e hipertiroidismo en tratamiento, ingresa por palpitaciones. Su PA es 110/70 mmHg, FC 130 x’ arrítmico (el ECG confirma Fibrilación Auricular, FA). Refiere que en un ECG tomado hace 6 meses ya se le había indicado arritmia.

1. ¿Cuál sería su conducta en este caso?

   Dado que el paciente presenta FA valvular (estenosis mitral), el manejo se centra en la anticoagulación y el control de la respuesta ventricular.

   • Anticoagulación: Warfarina (los anticoagulantes orales directos están contraindicados en FA valvular).
   • Control de la Frecuencia Cardíaca:
     • Manejo Agudo: Antiarrítmico para control de ritmo (Verapamilo o Amiodarona, aunque esta última debe usarse con precaución por el hipertiroidismo).
     • Manejo Crónico: Dado que la FA lleva al menos 6 meses, se considera crónica. El objetivo principal es controlar la respuesta ventricular. Se puede usar Digoxina (dosis de carga: Lanatósido C 1 ampolla c/6h, 0.4 mg; al día siguiente, Digoxina oral 0.25 mg/día).

2. ¿Qué opina del uso de Amiodarona en este caso?

   La Amiodarona es un fármaco utilizado para la cardioversión farmacológica, pero no es recomendable su uso en patologías tiroideas (como el hipertiroidismo) debido a su alto contenido de yodo. La Amiodarona puede inhibir la captación de yodo y la síntesis de hormona tiroidea, produciendo el efecto Wolff-Chaikoff o, paradójicamente, inducir hipertiroidismo.

CASO 6: Insuficiencia Cardíaca Crónica Descompensada

Paciente mujer de 85 años con antecedente de asma y miocardiopatía dilatada, ingresa por disnea progresiva y ortopnea. Presenta Ingurgitación Yugular (IGY) positiva. PA 100/60 mmHg, FC 90 rítmicos, FR 24, crépitos en ambos tercios inferiores del tórax. Se diagnostica Insuficiencia Cardíaca Crónica Descompensada (ICCD) con hiponatremia (Sodio 130 mEq/L).

1. ¿Cuáles serían sus indicaciones no farmacológicas para la Insuficiencia Cardíaca (IC)?

   • Dieta hiposódica.
   • Dieta hipocalórica (si aplica).
   • Restricción hídrica.
   • Disminución de peso.
   • Ejercicio físico (solo si el paciente está estable).
   • Abandono del tabaquismo y del consumo de alcohol.

2. ¿Qué esquema farmacológico indicaría?

   Los fármacos básicos que mejoran la sobrevida en IC son: IECA/ARA II + Espironolactona + Betabloqueadores.

   En este caso específico, se indicaría:

   • IECA: Captopril (o similar).
   • Antagonista de la Aldosterona: Espironolactona.
   • Betabloqueadores: Están contraindicados debido al antecedente de asma.

CASO 7: Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Paciente varón de 50 años, fumador con antecedente de cardiopatía coronaria crónica, ingresa por dolor torácico típico con sudoración profusa. PA 90/60 mmHg, FC 98, FR 20.

1. ¿Cuáles serían sus indicaciones iniciales?

   1. Manejo del ABC (Vía aérea, Respiración, Circulación).
   2. Monitorización ECG continua y acceso inmediato a un desfibrilador.
   3. Toma de constantes vitales: Presión Arterial (PA), Frecuencia Cardíaca (FC), Saturación de Oxígeno (SatO₂).

2. Si el ECG muestra elevación del segmento ST (STEMI), ¿cuáles serían sus indicaciones?

   1. Manejo Médico (MONA B + Atorvastatina)

      • Oxigenoterapia: Si SatO₂ <92%.
      • Analgesia: Morfina 2-5 mg c/10 minutos IV o SC.
      • Nitroglicerina: 3 tabletas (0.4 mg) sublinguales (si la PA lo permite).
      • Antiagregación: Ácido Acetilsalicílico (AAS) 300 mg VO (dosis de carga).
      • Betabloqueador: Metoprolol 25 mg VO (si no hay contraindicaciones).
      • Estatinas: Atorvastatina 80 mg.

   2. Reperfusión Coronaria

      Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) primario, acompañado de Heparina no fraccionada y Clopidogrel 600 mg VO (dosis de carga).

3. Si el ECG muestra depresión del segmento ST (NSTEMI), ¿cuáles serían sus indicaciones?

   Se aplicaría el manejo médico inicial (MONA B + Atorvastatina) y se evaluaría el riesgo del paciente (escala GRACE o TIMI) para determinar la necesidad y el tiempo de la estrategia de reperfusión (ICP diferido o urgente).

CASO 8: Hemorragia Digestiva Variceal y Choque Hipovolémico

Paciente varón de 58 años con antecedente de cirrosis hepática. Ingresa por trastorno del estado de conciencia y hematemesis. PA 80/40 mmHg, FC 120 por minuto. Glasgow 11.

1. ¿Cuál sería su conducta inicial?

   • Manejo de vía aérea (intubación si el Glasgow es <8 o hay riesgo de aspiración).
   • Colocación de catéter venoso central (para control de Presión Venosa Central, PVC) y sonda Foley (para control de diuresis).
   • Fluidoterapia: 20 ml/kg de Solución Salina 0.9% (cristaloides) para revertir el choque hipovolémico.
   • Transfusión de hemoderivados según necesidad (mantener Hb >7 g/dL).

2. ¿Tendría algún beneficio el uso de Octreótido en este caso? ¿Por qué?

   Sí. El Octreótido (análogo de la somatostatina) es fundamental en el manejo de la hemorragia variceal, ya que reduce el flujo sanguíneo esplácnico y, por ende, la presión venosa en las várices esofágicas.

3. ¿Indicaría antibióticos en este caso? ¿Por qué?

   Sí. La profilaxis antibiótica es obligatoria en pacientes con hemorragia digestiva alta por várices esofágicas, ya que disminuye el riesgo de infecciones bacterianas (como la Peritonitis Bacteriana Espontánea) y reduce la incidencia de encefalopatía hepática y la mortalidad.

CASO 9: Estreñimiento Crónico

Paciente de 17 años con historia de estreñimiento, acude por dolor abdominal leve.

1. ¿Qué indicaciones no farmacológicas daría?

   • Dieta rica en fibra: Avena, pan integral, frutos secos y semillas, verduras crudas, fruta (naranjas, plátanos, manzana sin pelar).
   • Ingesta hídrica adecuada: 1.5-2 litros/día.
   • Ejercicio físico regular.
   • No posponer la necesidad de defecar.

2. ¿Indicaría terapia farmacológica? ¿Por qué y cuál sería su esquema?

   No, inicialmente. La terapia farmacológica se utiliza cuando las modificaciones en la dieta y en el estilo de vida fracasan. Se debe insistir en el cumplimiento estricto de las medidas no farmacológicas durante un periodo de prueba. Si estas fallan, se iniciaría con laxantes formadores de volumen (ej. Psyllium) o laxantes osmóticos (ej. Polietilenglicol).