Hueso Alveolar: Estructura y Función

Es la parte de los huesos maxilares que se encarga de albergar los dientes en los alvéolos dentales. Una peculiaridad es que su existencia depende de los dientes; es decir, cuando los dientes están ausentes, el hueso alveolar tiende a reabsorberse. Las paredes de los alvéolos, que albergan los dientes, se atrofian en su ausencia.

Tipos de Hueso Alveolar

• Hueso compacto externo: Una capa externa densa donde se ancla el ligamento periodontal, con numerosas perforaciones para el paso de fibras y nervios.
• Hueso esponjoso interno: Ubicado en la zona interna.

El hueso que rodea el ligamento periodontal permite una mayor disipación de la presión en comparación con la dentina en la pulpa. Esta diferencia explica por qué la pulpitis es considerablemente más dolorosa que la inflamación del ligamento periodontal.

Ligamento Periodontal: Soporte y Sensibilidad

Se localiza en el espacio entre el hueso alveolar y la raíz del diente.

Es un tejido conectivo fibroso, compuesto por fibras de diversos tipos (elásticas y rígidas) que cumplen funciones específicas. Estas fibras permiten que el diente esté firmemente unido al hueso, pero no anquilosado. Sus fibras principales se insertan, por un lado, en el cemento radicular y, por el otro, en la placa cribiforme del hueso alveolar.

La ausencia de anquilosis dental confiere al diente propiedades mecánicas excepcionales, otorgándole un grado de movilidad que lo hace más resistente y eficaz frente a las fuerzas de la masticación.

Entre las fibras del ligamento periodontal existe también una abundante irrigación sanguínea y terminaciones nerviosas. Estas últimas son cruciales para captar las sensaciones de presión que afectan al diente. Los vasos sanguíneos, provenientes del hueso alveolar, irrigan las fibras del ligamento periodontal y el cemento, facilitando su nutrición.

Entre las células que lo componen se encuentran las mesenquimatosas, con capacidad de diferenciarse en fibroblastos, cementoblastos u osteoblastos, lo que permite la regeneración del periodonto.

Funciones del Ligamento Periodontal

• Mantener el diente suspendido en el alvéolo.
• Soportar y resistir las fuerzas empleadas durante la masticación.
• Actuar como receptor sensorial para lograr una correcta oclusión.
• Formar, mantener y reparar el hueso alveolar y el cemento.

El ligamento está compuesto por colágeno y diversos haces de fibras, que en su conjunto se denominan fibras de Sharpey.

Clasificación de las Fibras Periodontales

Las fibras periodontales se pueden clasificar desde la porción cervical al ápice:

• Fibras transeptales: Se insertan a nivel del cuello del diente, sobre la cresta alveolar.
• Fibras crestodentales: Parten de la cresta alveolar y se insertan en el cemento, por debajo de la inserción de las fibras gingivales. Su función es evitar movimientos de extrusión.
• Fibras horizontales: Se dirigen horizontalmente desde la pared alveolar al cemento dentario, resistiendo las fuerzas horizontales.
• Fibras oblicuas: Son las más numerosas y potentes. Se extienden oblicuamente hacia el ápice radicular, desde el alvéolo al cemento, ocupando la mayor parte del periodonto. Su función es transformar las presiones que recibe el diente en tracciones sobre el alvéolo, lo cual es muy beneficioso para la inserción, ya que el hueso resiste mejor las tracciones que las presiones. Resisten los movimientos de intrusión.
• Fibras apicales: Abiertas en abanico, se irradian desde la vecindad del ápice hacia la pared alveolar, contrarrestando los movimientos de intrusión.
• Fibras interradiculares: Se extienden desde la cresta del tabique óseo hacia el cemento en forma de abanico, evitando movimientos de rotación y lateralidad.

Encía: Protección y Estética

La encía es una fibromucosa, continuación de la mucosa masticatoria, formada por tejido conectivo denso llamado lámina propia o corion, recubierto por un epitelio escamoso queratinizado (epitelio gingival), que cubre los procesos alveolares y rodea a los dientes. También contiene vasos sanguíneos y fibras nerviosas. En algunas personas, se observan zonas oscuras debido a depósitos abundantes de melanina (característica racial).

Tipos de Encía

Por la firmeza de su fijación, la encía se divide en dos regiones:

• Encía Marginal o Libre: No está unida al hueso alveolar y se extiende desde el borde gingival hasta el denominado surco gingival libre. Rodea al diente, adaptándose a su superficie.
• Encía Adherida o Insertada: También conocida como encía fija, está unida al periostio del hueso alveolar. Se extiende desde la encía marginal hasta la línea mucogingival por vestibular y palatino; en esta última zona, se confunde con la mucosa oral y su límite no es claramente distinguible.

Esta encía es de color rosa pálido y, cuando está sana, presenta a nivel de los incisivos un punteado en “piel de naranja”, reflejo de las fibras que unen la encía al periodonto. Estas fibras, que forman un grueso haz de colágeno, se entrecruzan en diversas direcciones y unen firmemente la encía a la cresta alveolar, constituyendo el ligamento gingival o supracrestal.

Encía Interdental (Papila)

La encía interdental se localiza en los espacios proximales y tiene forma piramidal o cónica, denominándose papila interdental. A nivel de premolares y molares, tiende a aplanarse. Es una zona muy susceptible a sufrir agresiones patógenas. En casos de periodontitis y extracciones, se pierde, siendo muy difícil su reparación.

El punto más apical del contorno gingival de cada diente se conoce como cénit gingival. Este, en condiciones normales, está ligeramente desplazado hacia distal, debido a la inclinación radicular, que posiciona el punto más alto de la encía en esta ubicación.

Surco Gingival y Epitelio de Unión

La encía libre, en su cara interna, se continúa con el epitelio del surco o sulcular, que es no queratinizado y no está unido al diente, midiendo aproximadamente 0.5 mm. Tiene forma de V.

En este espacio se origina el líquido gingival o crevicular, similar al suero, que proviene de capilares próximos a la unión dentogingival y contiene factores de defensa encargados de la fagocitosis. Este líquido actúa como mecanismo de limpieza, lubricando y limpiando el surco.

Es importante señalar que en el surco no hay saliva, debido a una presión negativa proveniente de las encías que impide su paso.

Cuando el epitelio sulcular se une al esmalte, se forma una banda denominada epitelio de unión o de inserción, que termina a nivel de la línea amelocementaria (LAC).

Este espacio tiene gran importancia en relación con las periodontitis, ya que, al ser muy permeable, permite la entrada y salida de sustancias al surco gingival, como las bacterias. Por otra parte, es fácil invadirlo con una sonda, destruyendo de forma irreparable el llamado “espacio biológico”, formado por las fibras supracrestales y el epitelio de unión.

Cuando este epitelio de unión se desliza apicalmente a lo largo de la superficie radicular, se produce una periodontitis.

Cemento Radicular: Anclaje Dental

El cemento radicular cubre la dentina en la zona de la raíz, dejando libre la apertura del ápice. Es un tejido duro y amarillento.

Corresponde a un tejido óseo especializado, sin irrigación ni inervación.

Su principal función es anclar sólidamente el diente al alvéolo por medio del ligamento periodontal.

Se compone de un 55% de hidroxiapatita cálcica y un 45% de agua y componentes orgánicos. Está compuesto por cementoblastos, cementocitos y matriz cementoide calcificada.

La zona de mayor interés clínico es la unión amelocementaria (UAC), donde se realizan los tratamientos básicos de raspajes y curetajes.

Tipos de Cemento Radicular

• Acelular: Se encuentra principalmente en la zona cervical y está adyacente a la dentina. Su formación tiene lugar durante el desarrollo del diente, ya que en el adulto no hay presencia de células encargadas de su formación.
• Celular o radicular: Localizado en el tercio medio y la zona apical. Se diferencia del acelular por la presencia de cementoblastos y cementocitos. En el cemento celular pueden encontrarse capas formadas después de la erupción, según las exigencias funcionales. Se deposita de forma continuada durante toda la vida y permite la inserción del ligamento periodontal en la raíz del diente.

El proceso de formación del cemento celular se denomina cementogénesis.

Enfermedades Periodontales: Etiología y Clasificación

Las enfermedades periodontales se originan por una respuesta inflamatoria inducida por la acumulación bacteriana en el epitelio de unión.

Un número bajo de bacterias no provoca patología alguna, pero si, por el contrario, se permite un aumento de la presencia bacteriana debido a una mala higiene, la composición bacteriana de la placa cambia, apareciendo elementos muy perjudiciales como los gramnegativos y los anaerobios: Actinomyces, Streptococcus, espiroquetas, entre otros.

Clasificación General de las Enfermedades Periodontales

• Enfermedades Gingivales

  • Inducidas por placa.
  • No inducidas por placa.

• Periodontitis

  • Crónica del adulto.
  • Agresiva.
  • En relación con enfermedades sistémicas (inmunológicas o genéticas).

• Enfermedades Periodontales Necrotizantes

  • Gingivitis ulceronecrotizante (GUN).
  • Periodontitis ulceronecrotizante (PUN).

• Abscesos Periodontales

Gingivitis: Inflamación Gingival

La gingivitis ocurre cuando la placa bacteriana se acumula durante días o semanas sin interrupción, superando las defensas inmunitarias de la zona.

Aparece una respuesta inflamatoria con sangrado de las encías debido a una destrucción progresiva del tejido epitelial y conectivo. En los casos de gingivitis, la sonda periodontal se desplaza por el surco gingival, produciendo sangrado.

Características Clínicas de la Gingivitis

• Epitelio de inserción lesionado, pero unido al esmalte.
• Fibras crestodentales parcialmente destruidas, pero unidas al diente.
• Inflamación y sangrado del tejido gingival.
• El hueso alveolar se respeta.
• A la exploración con sonda, no se penetra más allá de unos milímetros de la Línea Amelocementaria (LAC), a diferencia de lo que ocurre en las periodontitis.

Síntomas de la Gingivitis

• Sangrado al cepillado.
• Edema, tumefacción y eritema gingival, con saliva hemática.
• Halitosis.
• Dientes sensibles.

Extensión de la Gingivitis

• Localizada: Cuando el 10-30% de los dientes están afectados.
• Generalizada: Cuando el 30% o más de los dientes están afectados.

Clasificación Detallada de las Gingivitis

Gingivitis Inducidas por Placa Bacteriana

• Asociadas al biofilm, con o sin factores añadidos (ej., brackets).
• Enfermedades gingivales modificadas por factores sistémicos:
  • Asociadas con el sistema endocrino (embarazo, pubertad, menstruación, diabetes).
  • Asociadas a patologías sanguíneas (ej., discrasias o leucemias).
  • Asociadas al tabaquismo.
• Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos.
• Enfermedades gingivales modificadas por malnutrición (ej., déficit de vitamina C).

Gingivitis No Inducidas por Placa Bacteriana

• Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico (ej., ETS), de origen vírico o micótico.
• Lesiones gingivales de origen genético (ej., fibromatosis gingival hereditaria).
• Por enfermedades autoinmunes (ej., lupus, liquen o pénfigo).
• Lesiones traumáticas (autolesiones, iatrogénicas, accidentales).

Prevención de la Gingivitis

Se basa en una correcta higiene bucal, fundamental, y limpieza profesional para evitar el endurecimiento de la placa. Incluye una alimentación adecuada, evitar fumar y eliminar la causa que la provoca.

Enjuagues con clorhexidina al 2%.

Periodontitis: Progresión y Destrucción Tisular

La gingivitis se considera un requisito previo para el posterior desarrollo de la periodontitis y la pérdida de inserción progresiva, por lo que no debería evolucionar. Sin embargo, en ocasiones, cuando la inflamación supera la barrera defensiva de las fibras supracrestales, se transforma en una periodontitis. En estos casos, el epitelio de inserción se desprende de la LAC y migra en dirección apical, destruyéndose los ligamentos, el cemento y el hueso alveolar. Junto a los dientes, se forman unas bolsas que atrapan la placa dental y partículas de comida.

No todas las gingivitis progresan a periodontitis. Los factores que pueden hacer evolucionar una gingivitis a periodontitis son:

Factores de Riesgo para la Progresión a Periodontitis

• Biofilm bacteriano: Es el principal factor etiológico en la inflamación de los tejidos periodontales. Las principales bacterias responsables de la periodontitis se clasifican en complejos rojos, naranjas o amarillos según su patogenicidad. También se han identificado en el surco subgingival especies como Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Prevotella, entre otras muchas.
• Disminución de las defensas del huésped (ej., en pacientes con VIH o diabetes).
• Estrés, que puede llevar a un aumento de los niveles de corticoides.
• Factores hormonales, más frecuentes en mujeres (estrógenos y progesterona).
• Factores genéticos.
• Consumo de alcohol.
• Tabaquismo.
• Malos hábitos de higiene bucodental.

Tampoco todas las periodontitis progresan de la misma forma; depende de los factores anteriores y del sistema inmunitario del individuo.

Tipos de Periodontitis

Periodontitis Agresiva

Son muy destructivas y suelen presentarse en individuos jóvenes (entre 20-25 años), con mayor frecuencia en mujeres (debido a causas hormonales). Se caracteriza por una evolución rápida y agresiva, con inflamación gingival severa y pérdida de soporte en todos los dientes, a pesar de la presencia de poca placa y cálculo. La infección bacteriana ha destruido más de la mitad del hueso y las fibras que sostienen el diente. La encía se separa del diente, y estos comienzan a aflojarse y cambiar de posición.

Periodontitis Crónica

Aparece por la acción de factores locales, es de evolución lenta y crónica, y responde al tratamiento. Está relacionada con una higiene deficiente, es decir, con acumulación de placa bacteriana y cálculo. Suele aparecer a partir de los 30-35 años. Se caracteriza por sangrado de encías, destrucción del hueso alveolar, formación de bolsas periodontales, pérdida de la morfología gingival, movilidad dentaria, gran acumulación de placa y mal sabor de boca. No suele ser dolorosa y las pérdidas dentarias son escasas en las fases iniciales.

Clasificación de la Periodontitis Crónica

Extensión:

• Localizada: Afecta a menos del 30% de las localizaciones dentales.
• Generalizada: Afecta al 30% o más de las localizaciones dentales.

Severidad:

• Leve: Pérdida de inserción de 1-2 mm.
• Moderada: Pérdida de inserción de 3-4 mm.
• Severa o avanzada: Pérdida de inserción superior a 5 mm.

La separación de los dientes anteriores es una alteración bastante frecuente y una de las consecuencias de la periodontitis. Esta separación suele ser lenta y progresiva y se denomina migración dentaria patológica. En las fases más avanzadas, pueden separarse la mayoría de los dientes anteriores, dando lugar a lo que denominamos “abanicamiento dentario”.

Diagnóstico de la Periodontitis

Una seriada radiográfica es una herramienta útil, imprescindible y obligatoria en el diagnóstico de la enfermedad periodontal. Generalmente, está constituida por un total de 18 radiografías (6 verticales, 8 horizontales y 4 de aletas de mordida). Para asegurar la exactitud y reproducibilidad de la imagen, se utilizan posicionadores o paralelizadores, que evitan la distorsión por angulación inadecuada. A través de una seriada, debe visualizarse la totalidad de los dientes presentes en la cavidad oral del paciente. Las radiografías periapicales son también esenciales, ya que aportan excelentes imágenes suplementarias para determinar el nivel óseo y evaluar la relación corono-radicular, la morfología radicular, el espacio del ligamento periodontal, lesiones periapicales, la proximidad radicular, entre otros aspectos.

Absceso Periodontal

Un absceso periodontal es una bolsa periodontal profunda y cerrada en la región lateral de la raíz del diente, llena de exudado inflamatorio (pus) que se acumula como resultado de la lucha de neutrófilos y macrófagos contra las bacterias periodontales. Esto provoca una gran inflamación.

El origen suele ser una bolsa preexistente en la que se acumulan restos de comida o exudados y que cicatriza a nivel coronal.

Los tejidos epiteliales pueden volver a adherirse a la raíz del diente, mientras que permanecen bacterias y desechos en la porción apical del saco. Con la porción coronal del saco cerrada, se impide el drenaje, lo que puede resultar en un absceso. Cuanto más profunda, estrecha o tortuosa sea la bolsa, mayores son las probabilidades de que ocurra un absceso después de una cicatrización parcial.

Manifestaciones Clínicas

La encía presenta un aspecto entumecido de color rojo azulado, con bolsas profundas que sangran al sondaje. Provoca un dolor intenso, continuo, que no se modifica con la temperatura y responde normalmente a las pruebas de vitalidad. Puede haber movilidad dentaria.

En la fase crónica, el absceso periodontal puede originar una fístula a nivel de la encía por donde drenará el exudado.

Tratamiento del Absceso Periodontal

El objetivo es controlar el dolor y evacuar el pus para liberar la presión en los tejidos periodontales adyacentes. Puede ser de urgencia o diferido.

• Urgente: Drenaje y desbridamiento.
• Diferido: Raspado y alisado radicular para eliminar el cálculo y la placa bacteriana. Si la movilidad es importante, se deberá proceder con la extracción del diente.

Enfermedad Periodontal Necrotizante (EPN)

Este término se emplea como denominador común de la gingivitis, periodontitis y estomatitis necrosante, una grave patología causada por las bacterias del biofilm, de curso agudo y rápidamente destructiva.

Tipos de EPN

No siempre se hace distinción entre ellas:

• Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA): Se limita a las lesiones que afectan solo al tejido gingival de la encía marginal, las papilas interdentales y, con menor frecuencia, a la encía adherida.
• Periodontitis Ulceronecrotizante Aguda (PUNA): Se presenta cuando las lesiones están confinadas a los tejidos periodontales, incluyendo encía, ligamento periodontal y hueso alveolar.

Síntomas de la Enfermedad Periodontal Necrotizante

• Pseudomembrana: Compuesta por un exudado gris amarillento que recubre las lesiones ulcerosas. Se desprende fácilmente al pasar suavemente una gasa, dejando al descubierto una superficie cruenta, sangrante y dolorosa.
• Úlceras necróticas: Dan lugar a depresiones en forma de cráter, «cortadas con sacabocados», con márgenes gingivales inflamados y enrojecidos. Pueden afectar solo la punta de la papila o destruir gran parte del tejido alrededor de un grupo de dientes.
• Dolor gingival: Es el síntoma más común y una de las principales razones de consulta. Puede variar desde una sensación de quemazón hasta un dolor intenso. En ocasiones, los pacientes sienten la necesidad de apretar los dientes, lo que les proporciona cierto alivio. El dolor puede limitarse a la papila interdental o irradiarse, intensificándose con la ingestión de alimentos condimentados, picantes o calientes, y con la masticación.
• Sensación de cuerpo extraño entre los dientes.
• Hemorragia gingival: Se observa fácilmente, tanto de forma espontánea como provocada por la alimentación o el cepillado. Las formas iniciales sangran con el estímulo mecánico, mientras que las formas avanzadas lo hacen de forma espontánea.
• Halitosis con olor metálico o necrótico.
• Mal sabor de boca, generalmente de tipo metálico.

Traumatismos Dentales: Clasificación y Manejo

Factores Predisponentes a Traumatismos Dentales

• Oclusión Clase II, Tipo I.
• Un resalte incisivo de más de 4 cm.
• Incompetencia labial (labios muy cortos que no cubren las piezas dentales).

Clasificación de Traumatismos Dentales

Se clasifican dependiendo del tejido dental lesionado en:

• Fracturas.
• Lesión de los tejidos periodontales.
• Avulsiones.

Fracturas Coronarias

Fractura del Esmalte (Infracción)

Es una lesión del esmalte dentario que se manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lámpara de luz halógena. Tratamiento: Ninguno específico. Si en seis u ocho semanas el paciente no refiere sintomatología, se supone que no existirán consecuencias futuras, pero es crucial valorar si hay lesión de la pulpa.

Fracturas No Complicadas de la Corona

Fractura que afecta exclusivamente al esmalte o incluso a la dentina, pero sin exponer la pulpa.

Fractura de Esmalte

Afecta solo al esmalte, por lo cual se realizará un alisado y se aplicará barniz de flúor como protección.

Fractura de Esmalte y Dentina

Los túbulos dentinarios han sido expuestos, lo que hace inminente la invasión bacteriana y la inflamación pulpar. El paciente puede referir sensibilidad causada por cambios térmicos y dolor cuando los alimentos ejercen presión sobre el diente. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar; en principio, cursa con una pulpitis reversible. En este caso, la fractura deja al descubierto esmalte y dentina, pero no hay exposición pulpar. Se debe proteger la dentina para estimular la formación de nueva dentina reparativa y, posteriormente, restaurar la corona. Se puede utilizar composite para proteger la dentina, y se debe evitar el contacto oclusal.

Fractura Coronaria Complicada con Afectación Pulpar

Se refiere a la pérdida de estructuras del esmalte y la dentina, dejando expuesta parte de la pulpa dental. Estas fracturas implican la contaminación del tejido pulpar con el medio oral, como consecuencia de su exposición traumática. Si no se trata, la pulpa evoluciona hacia la necrosis o gangrena pulpar. Tratamiento: Protección pulpar directa si la exposición es pequeña; si es extensa, endodoncia y reconstrucción. En dientes temporales, se procede a la extracción.

Fractura Complicada de Corona-Raíz

Afecta al esmalte, dentina y cemento, y produce exposición pulpar. Tratamiento: El pronóstico es pésimo. Es una fractura longitudinal del diente. No hay tratamiento reconstructor posible, por lo tanto, se extrae el diente y se reemplazará protéticamente.

Fractura Radicular

Afecta al cemento, dentina y pulpa. Suele ser resultado de un traumatismo horizontal. Los incisivos centrales superiores son los dientes más afectados. Un impacto frontal puede provocar que el fragmento de la corona se desplace hacia palatino. Tratamiento: Recolocación del fragmento dental y ferulización (2 meses, férula rígida). En dentición temporal, no se feruliza; se recomienda dieta blanda, aunque si la movilidad es muy grande, se realizará la extracción. Es necesario realizar controles radiográficos y de vitalidad pulpar durante al menos 3 meses. Si aparecieran signos de necrosis pulpar, se procedería a desvitalizar el diente. Si la fractura es vertical, el pronóstico es muy negativo, acabando generalmente en exodoncia.

Lesiones de los Tejidos Periodontales

Concusión

Lesión de las estructuras que rodean al diente sin movilidad ni desplazamiento del mismo; solo se muestra doloroso al tacto y a la masticación.

Subluxación o Aflojamiento

Lesión de las estructuras de sostén en la que el diente está flojo, doloroso al tacto y puede presentar sangrado alrededor de la encía que lo soporta. Tratamiento: Liberar el contacto con el antagonista, dieta blanda y observación durante un año. En casos de mucha molestia o movilidad, se recomienda ferulizar el diente con una férula durante 3 a 4 semanas.

Luxación Intrusiva (Intrusión)

Es el desplazamiento del diente hacia el interior del alvéolo, pudiendo haber sangrado. Tratamiento: Se puede dejar el diente en su posición y, posteriormente (3 a 4 meses), acomodarlo en su lugar mediante ortodoncia. En dientes temporales, lo más indicado es la extracción si la intrusión es muy severa, para evitar lesionar el germen del diente permanente.

Los dientes intruidos traumáticamente deben mantenerse en observación por un largo período de tiempo, ya que se pueden presentar complicaciones como: necrosis pulpar, reabsorción radicular y obliteración progresiva del conducto radicular. Esta se produce cuando el tejido conectivo pulpar es reemplazado por tejido calcificado, y como consecuencia se obliteran los conductos radiculares.

Luxación Extrusiva (Extrusión)

Es el desplazamiento del diente hacia afuera de su alvéolo, en dirección oclusal o incisal. Se acompaña de movilidad, sangrado y dolor al tacto. Tratamiento: En dentición temporal, no se recomienda recolocar ni ferulizar (riesgo de dañar el permanente); si hay interferencia oclusal, extracción; si no hay interferencia oclusal, reposo y medidas higiénicas. En dentición permanente, recolocación manual del diente y ferulización semirrígida.

Luxación Lateral

Es el desplazamiento del diente hacia afuera de su alvéolo debido a la fractura de la pared alveolar. Se acompaña de movilidad, sangrado y dolor al tacto. Tratamiento: En dentición temporal, si el ápice está alejado del germen, el pronóstico es favorable y se actuará con medidas higiénicas. Por el contrario, si el ápice está próximo al germen, el tratamiento es desfavorable y se realizará una extracción. En dentición permanente, recolocación manual del diente y ferulización semirrígida.

Avulsión Dental

Es la salida completa del diente fuera del alvéolo, siendo la lesión más grave que puede sufrir un diente. En estos casos, se produce la ruptura del paquete vásculo-nervioso y de las fibras periodontales, además de lesiones en el cemento, el hueso alveolar y los tejidos periodontales. El pronóstico dependerá directamente del manejo del diente avulsionado. Los incisivos centrales maxilares son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad más afectado generalmente es entre 7 y 11 años, y las avulsiones son tres veces más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino. Tratamiento: En dentición temporal, no se recomienda reimplantar debido al riesgo de dañar el germen del diente permanente. En dentición permanente, se reimplanta y se feruliza, idealmente antes de 2 horas para evitar la necrosis de las fibras periodontales.

Protocolo de Reimplante para Dientes Avulsionados

• Intentar recolocar el diente en su cavidad al nivel de los dientes adyacentes y morder suavemente una gasa o una bolsita de té húmeda para ayudar a mantenerlo en su sitio. Los dientes circundantes pueden utilizarse como anclajes, y se debe tener cuidado de no tragar el diente. En caso de que el diente no se pueda recolocar en su cavidad, se debe colocar en un recipiente y cubrirlo con una pequeña cantidad de leche entera o saliva. El diente también se puede transportar entre el labio y la encía inferiores o bajo la lengua (lo que previene la muerte celular).
• Aplicar una compresa fría para el dolor en la boca y encías.
• Aplicar presión directa con una gasa para controlar el sangrado.
• Realizar una radiografía de comprobación.
• Ferulización semirrígida durante 7-10 días.
• Medidas higiénico-preventivas (clorhexidina, dieta blanda, etc.).
• Administración de antibióticos durante una semana.
• Considerar profilaxis antitetánica.

Qué NO Hacer en Caso de Avulsión Dental

• Manipular la raíz del diente (solo se debe sujetar por la corona).
• Raspar la raíz del diente para retirar la suciedad.
• Cepillar o limpiar el diente con alcohol o peróxido.

Protocolo de Actuación ante un Traumatismo Dental en Clínica

Historia Clínica y Exploración Inicial

Las lesiones traumáticas deben considerarse una urgencia, por lo que el tratamiento debe ser inmediato. Es necesario realizar una historia clínica y una exploración minuciosa que conduzca al diagnóstico y, a partir de este, a la planificación del tratamiento.

Recopilación de la Historia Clínica

Debemos obtener un relato breve del accidente que pueda indicar la existencia de otra lesión que requiera atención prioritaria. Se debe considerar el trauma en la cavidad oral, la cabeza o la cara. Pueden existir, a causa del trauma, lesiones cerebrales que se manifestarían con síntomas como conmoción, edema, hemorragia o fractura de cráneo. Si se observa pérdida de conciencia, vómitos o convulsiones, está indicada la derivación inmediata a un centro médico. También se observará la marcha del paciente. En estos casos, deberíamos enviar al paciente al servicio de urgencias del hospital más cercano. Es de suma importancia crear un ambiente de confianza y tranquilidad. Después de realizar una inspección clínica, se limpia la zona traumatizada con una solución fisiológica templada. Es muy importante conocer el tiempo transcurrido desde el accidente hasta que el paciente recibe tratamiento.

Exploración Clínica Detallada

Se debe preguntar dónde, cómo y cuándo se produjo la lesión, y después se realiza una exploración clínica intrabucal y extrabucal.

Exploración Extrabucal

• Se debe registrar la presencia de:
  • Tumefacción facial o hematomas.
  • Laceraciones o heridas en la cara.
  • Asimetría facial.
• Se debe tener en cuenta la posibilidad de fractura de mandíbula o de cualquiera de los huesos faciales, que se observa al abrir la boca debido a una limitación del movimiento o una desviación en los movimientos de apertura y cierre. Si se constata una fractura de mandíbula o maxilar, se remite al paciente al servicio de cirugía maxilofacial para su tratamiento inmediato.

Exploración Intrabucal

Se evalúa la presencia de laceraciones intrabucales, inflamación y hemorragia de la mucosa y la encía. Estas zonas se deben limpiar con irrigación. Una vez realizada la exploración inicial, se contemplan los siguientes aspectos:

• Palpación: Para verificar la movilidad de los dientes.
• Inspección de las coronas dentales: Para observar cambios en la coloración normal de las coronas.
• Sensibilidad a la percusión: El dolor indica lesión del ligamento periodontal.
• Reacción a estímulos térmicos: Para determinar el grado de lesión pulpar. También existen pruebas eléctricas de vitalidad.
• Pruebas complementarias:
  • La exploración mecánica consiste en pasar una sonda por la línea de fractura para determinar si hay dolor.
  • La transiluminación es la aplicación de un rayo de luz dirigido al diente para visualizar las fracturas.
• Exploración radiográfica: Para evaluar el desplazamiento del diente en el alvéolo. Se realiza en tres angulaciones (mesial, distal y frontal) para cada diente traumatizado.

Lesiones Precancerosa y Cáncer Oral: Diagnóstico y Prevención

La alta incidencia del cáncer oral (entre el 4.5% y el 11% según diferentes autores) hace que el diagnóstico precoz de esta enfermedad sea una necesidad para que su tratamiento sea lo más eficaz y lo menos mutilante posible. Lamentablemente, la mayoría de los pacientes acuden cuando las lesiones han alcanzado gran tamaño, lo que complica el tratamiento y empeora el pronóstico.

Vías de Desarrollo del Cáncer Oral

• De novo, desarrollándose a partir de la mucosa sana.
• Partiendo de una mucosa previamente alterada. El 50% de los casos de cáncer oral (CO) se corresponden con esta vía.

Hoy en día se considera una lesión precancerosa a aquella formada por un tejido morfológicamente alterado y que es, por ello, más propenso a desarrollar cáncer oral. Y se entiende por condición precancerosa a las lesiones tisulares que predisponen a un riesgo mayor de padecer cáncer oral.

Lesiones Precancerosa Específicas

Liquen Plano Oral (LPO)

Es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica, con una etiología aún desconocida, pero de base autoinmune, ya que se han encontrado anticuerpos contra células basales del epitelio. Evoluciona a brotes y es más frecuente en mujeres entre 50 y 55 años.

No se conoce la causa exacta, pero se asocia a la ansiedad, depresión o enfermedades mentales. Al parecer, los elevados niveles de cortisol en la saliva, provocados por el estrés, favorecen su aparición. Aunque suele ser de evolución benigna, puede malignizarse.

Se manifiesta en la cara interna de las mejillas, las encías o la lengua.

Características Clínicas

Aparecen manchas de diámetro variable y de color violáceo, que pueden agruparse formando lesiones de mayor tamaño (placas). En su superficie pueden observarse unas líneas blanquecinas (en red) conocidas como estrías de Wickham.

Tipos de LPO

• Reticular.
• Atrófico.
• Erosivo: Cursa con sensación de quemazón, dolor, disfagia y dificultad en el habla. (Ejemplo: liquen plano erosivo en lengua).

Para el tratamiento de la sintomatología asociada, se recomienda la eliminación de placa y cálculo y un adecuado mantenimiento de la higiene oral, la eliminación de posibles factores traumáticos y el empleo de corticosteroides, preferentemente en forma tópica, reservando los sistémicos para los casos más graves.

Leucodema

Es una lesión gris-blanquecina de la mucosa oral benigna, con un aumento del grosor del epitelio por acúmulo de líquido entre las células epiteliales. Puede evolucionar a una mucosa engrosada con pliegues, de aspecto apergaminado en la superficie de labios y mucosa yugal. Se relaciona con la mala higiene y el tabaco.

Leucoplasia (Placa Blanca)

Es la lesión premaligna más frecuente de la cavidad oral. La Organización Mundial de la Salud la define clínicamente como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracterizarse como ninguna otra lesión conocida y con una elevada tendencia a convertirse en un cáncer oral. Es una placa blanca de bordes irregulares sobre la mucosa que no puede eliminarse con el raspado. Es la más frecuente, representando el 85% de las lesiones precancerosas. El factor que la precede con mayor frecuencia es el tabaco, especialmente en mayores de 40 años. Se ha comprobado que las leucoplasias pueden desaparecer al dejar de fumar. Otros factores relacionados son el alcohol y el VPH, sobre todo en la variedad de leucoplasia verrucosa.

Tipos de Leucoplasia

• Homogéneas: De superficie suave, uniforme y circunscrita. El porcentaje de cancerización es de un 3%.
• No homogéneas: Pueden ser blancas o rojas (eritroleucoplasia). Preceden al cáncer en un 20-40% de los casos. Son de superficie irregular y nodular.

Morfologías Comunes

• Verrucosa
• Nodular
• Homogénea
• Verrucosa Proliferativa
• Eritroleucoplasia

Queilitis Actínica

Trastorno potencialmente maligno inducido por la exposición solar y caracterizado por alteraciones micro y macroestructurales del labio. Factores de riesgo: Exposición solar (sobre todo en pieles claras de tipo I) y hábito tabáquico. Afecta principalmente al bermellón del labio inferior. Los pacientes con queilitis actínica presentan alteraciones de color, descamación, ulceraciones, difuminación del bermellón, entre otras. Debido a su lenta progresión, el paciente a menudo relaciona el proceso con una consecuencia del envejecimiento, ignorando su naturaleza evolutiva y cancerígena.

Eritroplasia

Placa aterciopelada, de color rojo intenso, que se forma en las membranas mucosas de la boca, principalmente en la lengua y la mucosa yugal, pero puede presentarse en toda la cavidad oral. No puede atribuirse a ninguna otra patología y tiene un alto potencial de malignización. El tabaco (fumado o masticado) y el alcohol pueden aumentar el riesgo de padecer eritroplasia.

Características

Bordes bien circunscritos o definidos, con una extensión que varía desde milímetros hasta centímetros.

Estomatitis Nicotínica (Paladar de Fumador)

Es la inflamación de las membranas mucosas en la boca (paladar de fumador) por la acción irritativa de las sustancias químicas nocivas del tabaco y el intenso calor. Esto ocasiona la formación de llagas en el techo de la boca.

Cáncer Oral

Entenderemos por cáncer oral aquellas neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral potencialmente cancerizable, es decir, mucosa que sufre una displasia o alteración de sus células. Las áreas mucosas de la cavidad oral se clasifican en:

• Mucosa Masticatoria: Encía y paladar duro.
• Mucosa Especializada: Cara dorsal de la lengua.
• Mucosa de Revestimiento: Cara interna de los labios, mejillas, vestíbulos, suelo de la boca, cara ventral de la lengua y velo del paladar.

Tipos Histológicos Comunes

• Carcinoma verrucoso.
• Carcinoma escamocelular.

Factores de Riesgo para el Cáncer Oral

• Tabaco.
• Alcohol.
• Exposición solar.
• Traumatismos dentales crónicos.
• Agentes infecciosos (ej., Treponema pallidum, VPH).

Síntomas del Cáncer Oral

• Cambios de color en los tejidos.
• Protuberancias o masas.
• Superficies ásperas sin explicación aparente.
• Heridas o úlceras que no curan en 15 días (deben ser biopsiadas).
• Adenopatías cervicales (ganglios linfáticos inflamados en el cuello).
• Dificultad para masticar, hablar o tragar.
• Zonas anestesiadas o parestesias.

Exploración Clínica para la Detección de Cáncer Oral

1. Examen de los labios: La superficie externa debe estar libre de grietas o úlceras.
2. Examen del aspecto interno labial.
3. Examen rutinario de las cadenas ganglionares: submental, submandibulares, cervicales y yugulodigástricas.
4. Visión global de la cavidad oral, prestando especial atención al tejido gingival y al vestíbulo.
5. Examen de la mucosa yugal.
6. Examen del suelo de la boca (zona de alto riesgo de malignización).
7. Examen de la superficie ventral de la lengua.
8. Examen de la superficie dorsal de la lengua.
9. Examen de los bordes laterales de la lengua (sujetando la lengua con una gasa).
10. Visualización del paladar.
11. Retirar prótesis dentales removibles.
12. Examen del velo del paladar y pilares posteriores.
13. Examen de la orofaringe.