Sistemas Sanguíneos

En 1901, Landsteiner observó que la sangre humana mostraba diferencias individuales caracterizadas por reacciones de aglutinación, pues los eritrocitos de una parte de sus colaboradores eran aglutinados por el suero sanguíneo de solo algunos de los demás. Esta observación llevó al descubrimiento del **sistema ABO** y contribuyó al desarrollo del conocimiento actual de todos los demás sistemas de grupos sanguíneos.

Los grupos sanguíneos se definen por sitios antigénicos que están localizados en la membrana del eritrocito. Estos surgieron por mutaciones en los genes que controlan los constituyentes de superficie de los eritrocitos. Estas modificaciones en las estructuras de superficie casi nunca afectan el funcionamiento del eritrocito, pero cuando los eritrocitos de un donante se transfunden a un receptor que carece de estos antígenos, pueden inducir una **reacción inmunitaria**.

En la actualidad, hay 30 sistemas sanguíneos principales, que juntos constituyen cientos de posibles fenotipos eritrocitarios. Aunque todos los sistemas han generado dificultades para la transfusión, los más importantes, desde el punto de vista de la reacción inmunológica generada, son los sistemas **ABO** y **Rh**.

Herencia de los Grupos Sanguíneos

Los grupos sanguíneos se heredan según las leyes o principios genéticos postulados por Mendel en 1865. Un locus cromosómico controla una característica hereditaria, como el sistema ABO, del cual pueden existir diversas variantes.

Las variantes son controladas por genes situados en un solo locus y son denominados genes alelomórficos o **alelos**. En condiciones regulares, una persona hereda solo un alelo de cada padre. Por ejemplo, en el sistema ABO, los tres alelos mayores son A, B y O; pero un individuo solo tendrá dos de ellos (AA, AB, AO, BB, BO, OO). Cuando un individuo hereda dos genes idénticos situados en un locus determinado, por ejemplo, un gen A de cada parte, se dice que el individuo es **homocigoto** para ese gen, pero si tiene genes desiguales como A y B, se dice que es **heterocigoto**.

El **fenotipo** expresa el carácter visible de una persona y el **genotipo** expresa la constitución genética de un individuo con respecto a un determinado rasgo.

Sistema ABO

Fue el primero de los grupos sanguíneos descubiertos y es el más importante con relación a la transfusión sanguínea debido a que tiene las aglutininas anti-A y anti-B en forma natural.

Landsteiner comprobó que el suero de ciertas personas podía aglutinar los eritrocitos de otras personas, estableciendo así los **antígenos A y B**, y postuló que cada individuo podía poseer uno de ellos, ambos o ninguno.

Todos los eritrocitos, sin excepción, tienen el **antígeno H**, un grupo carbohidrato unido sobre todo a proteínas en la membrana celular. Este antígeno es la base de los grupos sanguíneos ABO. El locus ABO se codifica en el cromosoma 9q, donde se encuentra uno de tres alelos posibles. El alelo A codifica una glucosiltransferasa, que modifica al antígeno H al agregarle **N-acetilgalactosamina** (con lo que forma el **antígeno A**). El alelo B del locus ABO codifica una glucosiltransferasa alterna que une **galactosa** al antígeno H (con lo cual lo convierte en el **antígeno B**). El **alelo O** no codifica ninguna enzima funcional, de tal modo que el antígeno H no se modifica.

Dado que cada paciente hereda un alelo del locus ABO en cada cromosoma 9, hay 6 posibles **genotipos**: AA, AO, BB, BO, AB y OO, y cuatro posibles **fenotipos**: A, AB, B y O. La frecuencia de estos fenotipos del grupo ABO difiere en distintas poblaciones.

Los pacientes con sangre del **grupo O** (genotipo O/O) tienen solo antígeno H no modificado en sus eritrocitos, pero presentan anticuerpos generalmente de tipo **IgM** circulantes contra los antígenos A y B. Estos anticuerpos existen incluso si el paciente nunca se ha expuesto a sangre de otro grupo; se presume que se producen por **reactividad cruzada** entre los antígenos ABO y epítopos comunes en otros antígenos.

De esta forma, si el cromosoma paterno posee el gen A y el materno el B, el genotipo del hijo será AB y sus hematíes poseerán ambos antígenos. Cuando hereda de ambos padres el **gen O**, habrá ausencia de antígenos A y B en sus hematíes, clasificándose como grupo O; genéticamente se expresa OO. El **gen O** es **amorfo**, es decir, no produce antígenos detectables. Cuando el alelo O es heredado en conjunto con el A, solo el A se manifiesta. El antígeno A puede presentarse bajo varias formas que difieren entre sí cualitativa y cuantitativamente, y esta diferencia guarda relación con la cantidad de antígeno “A” presente, la cual disminuye progresivamente. Los subgrupos del A son el A₁, A₂, A₃, A_x, A_m, A_end, A_y, A_el.

Los anticuerpos anti-A y anti-B están presentes en el suero de personas que no poseen el antígeno correspondiente. Los anticuerpos anti-A y anti-B son inmunoglobulinas del tipo **IgM**, aunque pueden encontrarse formas **IgG** e **IgA**, y son las causantes de las **reacciones hemolíticas** de inmediato en caso de transfusión incompatible y pueden ser letales.

Grupos Sanguíneos Compatibles para la Donación y Transfusión de Hemocomponentes

Sistema Rh

En 1940, Landsteiner y Wiener produjeron un anticuerpo en conejos que habían sido inyectados con eritrocitos provenientes del mono *Macacus Rhesus*. Este anticuerpo aglutinó el 85% de los eritrocitos humanos estudiados, lo que quiere decir que dichas personas tenían un antígeno en su membrana y se le llamó **factor Rh** en honor al mono Rhesus. Las personas que tenían el antígeno se las llamó **Rh positivas** y las que no tenían, **Rh negativas**.

Los antígenos del Sistema Rh son codificados por dos genes ubicados en el cromosoma 1; el **gen *RHD*** es responsable de la síntesis de una proteína que atraviesa la membrana lipídica del eritrocito 12 a 13 veces y conforma las determinantes correspondientes al **antígeno D**. Las personas con **D negativo** no poseen la información correspondiente a este gen. El segundo gen, denominado **gen *RHCE***, comprende cuatro alelos: CE, ce, Ce, cE. Estas determinantes se encuentran ubicadas en una sola proteína, que, al igual que la del antígeno D, entra y sale a través de la membrana 12 veces y posee 417 aminoácidos.

Las diferencias entre los antígenos Rh están dadas por cambios en cuatro aminoácidos en las posiciones 16, 60, 6 y 103. Existe un **gen *RhAG*** que no produce un antígeno en específico, pero que es necesario para la expresión de los antígenos del sistema Rh; se ubica en el cromosoma 6. De acuerdo con esto, este sistema presenta una gran variedad de determinantes antigénicas.

El **antígeno D** es el que reviste mayor importancia clínica debido a su alta **inmunogenicidad**. Una persona **RhD negativa** tiene más de 50% de probabilidad de desarrollar **anticuerpos anti-D** después de la transfusión de una unidad de sangre **RhD positiva**; por ello, es importante que los pacientes RhD negativo reciban sangre RhD negativa. La exposición al antígeno c da la producción de **anti-c** en solo 2% de las personas que carecen de este antígeno, de tal manera que el riesgo de inmunización después de administrar sangre de tipo dce/dce a un individuo que carece de este antígeno es muy pequeño.

Existen 3 variantes del antígeno D: **antígeno D débil**, **antígeno D parcial**, **antígeno D deprimido por efecto de posición “TRANS”**.

Debe hacerse notar que, a diferencia de lo que ocurre en el sistema ABO, no existen de manera natural **anticuerpos anti-Rh**; deben generarse por exposición al antígeno D, ya sea por transfusión de sangre incompatible o en el embarazo. Después de la exposición, los **anticuerpos IgG** se hacen predominantes y la **hemólisis extravascular** suele ser extravascular.

Sistema Kell

Fue descubierto por Coombs, Mourant y Race en 1946 en una embarazada y se le designó con la letra **K** (mayúscula) para diferenciarlo de la **k** (minúscula), descubierta posteriormente por Levine y colaboradores en una familia de apellido Cellano. Por ello, este sistema se denominó **Kell-Cellano**.

Los **anticuerpos anti-Kell** son producidos por isoinmunización transfusional o por hemorragia feto-materna. Los aglutinógenos del sistema Kell son bastante antigénicos y los anticuerpos anti-Kell pueden producir la **enfermedad hemolítica del recién nacido**.

Sistema Duffy

Se encontró un anticuerpo en el suero de pacientes politransfundidos después de una reacción hemolítica transfusional. Se describen dos genes del sistema Duffy y son Fy^a y Fy^b, que son alelos y codominantes. El antígeno Fy^a puede inducir la producción de un anticuerpo específico (**anti-Fy^a**). También se han descrito algunos casos de **enfermedad hemolítica del recién nacido**.

Sistema Lutheran (Lu)

Fue descubierto en 1946 por Callender en el suero de un politransfundido. Sus genotipos serían Lu^a-Lu^a (**homocigoto**) y Lu^a-Lu^b (**heterocigoto**). Todos los anticuerpos encontrados son de inmunización transfusional.

Sistema Diego

Descubierto por Layrisse y Arends en Venezuela (1955), se encontró en una embarazada cuyo hijo presentó **enfermedad hemolítica del recién nacido**. El antígeno se ha encontrado en tribus indígenas de América del Sur. Se ha encontrado en baja proporción en chinos y japoneses.

Los **anticuerpos anti-Diego** casi siempre son resultado de estímulos transfusionales o por embarazos; se ha comunicado un caso de **anti-Di(a)**, **IgG**, considerado de origen natural. Los primeros casos de **anti-Di(b)** fueron detectados como productores de una reacción hemolítica tardía. El hallazgo de anticuerpos anti-Di(b) ha sido informado con frecuencia en población mexicana.

Sistema MNSS

Este sistema se identificó por Landsteiner y Levine (1927) mediante el empleo de **anticuerpos heterólogos** preparados en conejos contra eritrocitos humanos, a semejanza de lo que se hizo para el sistema Rh-Hr: anticuerpos obtenidos de la estimulación de cobayos con eritrocitos de *Macacus Rhesus*.

Los anticuerpos contra este sistema de antígenos en su mayor parte son **IgM** y se les clasifica como **naturales irregulares**. Se les ha considerado causantes de **enfermedad hemolítica del recién nacido** cuando son **IgG**.

Se han descrito hasta 40 variantes de antígenos de este sistema. Estas variantes se observan tanto en los genes MN relacionados con la **glucoforina A**, como en los Ss relacionados con la **glucoforina B**, y aparentemente tienen alguna relación con la edad y el origen social del individuo.

Como se dijo previamente, los anticuerpos contra los antígenos MN son predominantemente **IgM naturales irregulares**; esto les resta trascendencia clínica en transfusión. Los anticuerpos contra los antígenos Ss frecuentemente son **IgG** y, por lo tanto, trascendentes en transfusión.

Sistema P

También fue descubierto por Landsteiner y Levine. El antígeno más frecuente en todas las poblaciones es el **P1**. Una característica de este antígeno es tener una gran variación en su expresión celular entre los distintos individuos; esta particularidad es hereditaria.

Los antígenos P se sintetizan mediante dos vías genéticas: una que da lugar a los antígenos P^k y P, otra que da lugar a la producción del antígeno P1. Las personas de fenotipo P1 tienen en sus eritrocitos antígenos P1, P y P^k. Los individuos **P2** tienen los antígenos P y P^k y pueden tener en su suero **anticuerpos anti-P1 naturales irregulares**, **IgM fríos** sin trascendencia clínica en transfusión.

Sistema Kidd

Lo integran los fenotipos Jk(a+b-), Jk(a-b+) y Jk(a+b+). En este sistema se ha observado un fenotipo Jk(a-b-), el cual ha sido relacionado con un **trastorno de la membrana eritrocitaria** en el movimiento y transporte del agua y de la urea.

El primer caso de fenotipo Jk(a-b-) fue comunicado en una mujer de origen filipino; se ha observado que es frecuente en asiáticos y polinesios, aunque su frecuencia más alta se encuentra en poblaciones negras de origen africano.

Los **anticuerpos anti-Jk** son **IgG** en la mayor parte de los casos; los **anti-Jka**, cuando reaccionan contra células homocigotas o heterocigotas, lo hacen de manera distinta (**fenómeno de dosis**); cuando lo hacen contra eritrocitos tratados con **ficina**, producen lisis; también con fenómeno de dosis: 100% con Jk^a, 25% con Jk^aJk^b.

Los individuos de fenotipo Jk(a-b-) pueden producir un **anticuerpo anti-Jk(a+b+)**.

Historia

La sangre como agente terapéutico representa un concepto muy antiguo. Esculapio la utilizó con fines curativos; sin embargo, en la época medieval, la sangre estaba más relacionada con la **superstición** y la **magia negra** que con la medicina.

En 1767, Jean Denis le inyectó 250 ml de sangre de cordero a un joven de 15 años, quien, luego de la transfusión, presentó **crisis hemolíticas** por sangre incompatible. En 1829, James Blundell verificó la primera transfusión con sangre humana, inyectando 350 ml procedentes de varios donantes a un anciano que padecía de inanición; este falleció posteriormente debido a **crisis hemolítica**.

Landsteiner, al descubrir los **grupos sanguíneos**, junto con Agote en la ciudad de Buenos Aires, quien empleó por primera vez el **citrato de sodio**, abrieron un gran campo a la **terapia transfusional**. La conservación de sangre usando citrato de sodio y dextrosa fue proyectada por Rous y Turner en 1918.

Medicina Transfusional

Es la rama de la medicina dedicada al estudio de la **transfusión de sangre** y sus derivados. El estudio de este campo incluye desde los **criterios de donación**, la **preparación de los componentes**, la **administración** de los mismos y las **reacciones adversas**.

Banco de Sangre

Es el lugar donde se almacena y procesa la sangre y sus **componentes sanguíneos** (**hemocomponentes**). Los bancos de sangre son centros encargados de la extracción y verificación de la sangre humana y hemocomponentes, sea cual sea su destino, así como su tratamiento, almacenamiento y distribución para la transfusión.

Los **servicios de transfusión** llamados **unidades transfusionales** están localizados en los hospitales, en los que se almacenan los componentes sanguíneos y se realizan pruebas de compatibilidad y otras pruebas de inmunohematología para su transfusión a los pacientes que lo requieran.

La sangre extraída de los donantes se fracciona, obteniendo los hemocomponentes como los **eritrocitos**, **plaquetas** y **plasma**. A su vez, del plasma se pueden obtener hemoderivados como la **albúmina humana**, **inmunoglobulinas** y **factores de coagulación no recombinantes**.

Donación de Sangre

La donación de sangre es un procedimiento médico por el cual a una persona (de manera voluntaria) se le realiza una extracción de sangre que luego se transfunde a otra persona (**transfusión de sangre**) o se utiliza para obtener hemocomponentes (fraccionamiento). Dado que la sangre humana es una sustancia que hasta la fecha sigue sin poder sintetizarse, es necesario extraerla de otra persona.

La **Organización Mundial de la Salud** decidió en 1997 impulsar las **donaciones de sangre voluntarias** en todo el mundo.

En nuestro país, la **donación de sangre** está regulada por el **Ministerio de Salud**, estando prohibida la compra y venta de sangre, cuya donación es voluntaria.

También es posible la extracción de sangre para que el propio donante la utilice en un futuro (**donación autóloga**).

La cantidad de sangre extraída y los métodos pueden variar. La extracción puede realizarse manualmente o con un equipo automático que solo toma porciones específicas de la sangre. La mayoría de los componentes de la sangre usada para transfusiones tienen una corta vida útil, y mantener un suministro constante es un problema persistente.

Se ha convenido celebrar el 14 de junio de cada año, en honor del nacimiento de **Karl Landsteiner**, quien descubrió los grupos sanguíneos, el **Día Mundial del Donante de Sangre**, como una manera de agradecer y promover la donación desinteresada.

Tipos de Donación

Las donaciones de sangre se dividen en función de quien recibirá la sangre:

• Donación alogénica: cuando un donante dona sangre para su almacenamiento en un banco de sangre y se haga la transfusión de la misma a un destinatario desconocido.
• Donación dirigida: cuando una persona, a menudo un miembro de la familia, dona sangre para transfundirla a un individuo específico. Las donaciones dirigidas son relativamente poco frecuentes cuando existe un suministro establecido.
• Donación de reemplazo: en este caso, un miembro de la familia o algún amigo cercano dona la sangre para reemplazar la sangre almacenada que se utilizó anteriormente en una transfusión, lo que garantiza un suministro constante.
• Donación autóloga: cuando una persona dona sangre para ella misma, por lo general después de una cirugía.

Aféresis

La **aféresis** es la técnica mediante la cual se separan los componentes de la sangre, siendo seleccionados los necesarios para su aplicación en medicina y devueltos al torrente sanguíneo el resto de componentes.

El objetivo de la aféresis es la extracción de un componente sanguíneo destinado a la transfusión o al tratamiento de algunas enfermedades que precisen la eliminación de un componente patológico de la sangre.

Procedimiento

Consiste en conectar por vía venosa a través de uno o dos accesos al donante o al paciente, a una **máquina separadora de células** (**eritrocitos**, **leucocitos** y **plaquetas**), mediante un equipo de bolsas y tubos de recolección estériles. La sangre llega al separador celular, donde se procesa y se selecciona el producto a recolectar; el resto de la sangre es devuelta al paciente o al donante. Según el tipo de máquina de recolección y el producto que se pretende obtener, la aféresis puede durar entre 30 minutos y dos horas.

Los criterios de selección del donante son los mismos establecidos para la donación de sangre. Este procedimiento se realiza solo bajo la supervisión del personal médico de banco de sangre y en algunos casos por personal de enfermería con experiencia en este tipo de donación.

Periódicamente, durante la aféresis, se realizan una serie de controles de la donación como pulso, tensión arterial y estado general del donante o paciente.

Durante las aféresis, los efectos secundarios más frecuentes son los **calambres musculares** (especialmente la sensación de hormigueo en los labios), que se solucionan con cierta facilidad suministrando **calcio**. Otros efectos secundarios de muy baja frecuencia son: **hipotensión** debido a la **circulación extracorpórea**, malestar general o **síncope**.

Separación de los Componentes

Tras haber donado, la bolsa que contiene la sangre debe someterse a un proceso llamado **tipificación de la sangre**, a través del cual se identifica el grupo sanguíneo y factor Rh del donante. Tras una primera clasificación, la bolsa pasa al laboratorio de fraccionamiento, y allí se somete a un proceso de **centrifugado**, lo que permite la separación de cada uno de sus componentes (**plasma**, **células sanguíneas** y **plaquetas**).

Luego pasa al laboratorio de inmunología donde la sangre se analiza para descartar la existencia de infecciones transmisibles como **hepatitis B**, **hepatitis C**, **VIH**, **sífilis**, **chagas**. A partir de ello y solo tras haber pasado los más severos controles de calidad, la sangre y sus hemocomponentes estarán en condiciones de ser transfundidos.

Glóbulos Rojos

• Volumen: 250-300 ml
• Hemoglobina: 23 g/dl
• Hematocrito: 70 a 80%
• Tiempo de almacenamiento: 21-35 días
• Temperatura de almacenamiento: 4°C a 6°C

Plaquetas

• Volumen de 30 a 50 ml de plasma
• PH 6.0
• Temperatura de almacenamiento: 22 grados durante 3 a 5 días.

Plasma

• Volumen de 250 a 300 ml
• Proteínas (albúmina) 12 gr
• Agua y sodio
• Temperatura de almacenamiento: congelación durante 1 año

Tras varios procedimientos químicos se pueden extraer gammaglobulinas, albúmina o factor VIII.

Transfusión de Sangre

La **transfusión de sangre** es la **transferencia de la sangre** o un **componente sanguíneo** de una persona (**donante**) a otra (**receptor**).

Procedimiento

Antes de la transfusión, deben llevarse a cabo pruebas de compatibilidad sanguínea como **tipificación de grupo sanguíneo**, **factor Rh**, **prueba cruzada mayor**, **prueba cruzada menor**, entre la sangre del donante y del receptor y, en caso necesario, **prueba de antiglobulina humana** (**Test de Coombs**).

Es imprescindible que la transfusión de sangre o hemocomponentes se realice bajo supervisión estricta del **médico hemoterapista** o personal de salud capacitado.

La sangre o hemocomponente pasa a través de un **filtro estéril** (que viene incluido en la bolsa de transfusión), no debe mezclarse con líquidos ni fármacos. En algunos casos debe atemperarse a 37°C, sobre todo cuando se hacen transfusiones masivas.

Siempre que se presente cualquier reacción como ser: **escalofríos**, **dolor lumbar**, **fiebre**, **urticaria**, etc., se debe suspender la transfusión y buscar las causas y si es necesario aplicar tratamiento al paciente.

La reacción transfusional debe registrarse en la historia clínica correspondiente.

Indicaciones de la Transfusión

La transfusión de sangre o hemoderivados tiene marcadas sus indicaciones y se agrupa de la siguiente manera:

• Para mantener el **volumen sanguíneo** en los **estados hemorrágicos agudos**.
• Para mantener una buena **saturación de oxígeno** previniendo o tratando los **estados hipóxicos**.
• Para dotar de **factores de coagulación**.
• Necesaria en la **exsanguinotransfusión**.
• En las **grandes cirugías**, principalmente **extracorpóreas**.

Uso Clínico de la Sangre

En la actualidad, la **transfusión de sangre entera** está restringida a casos específicos. Se puede utilizar en pacientes con **hipovolemia** por **anemia aguda** con déficit mayor al 30% del volumen sanguíneo. Es de notar que una sola unidad en el 90% de los casos es innecesaria. Si un paciente llega con aceptable nivel de hemoglobina y pierde durante el acto quirúrgico del 10 al 15% de su sangre, aproximadamente 500 a 700ml, no es necesario reponer con transfusiones. Actualmente se está empleando en cirugía, la **transfusión autóloga**, con resultados muy satisfactorios.

Paquete Globular o de Eritrocitos

Estos quedan al remover el plasma de la sangre total. Al retirar el plasma del paquete sanguíneo se disminuyen las **reacciones inmunológicas**. Están indicados en casos de **anemias**, **trasplantes**, **politraumatismos**, **accidentes de tránsito**, **enfermedades crónicas**, en **enfermos cardíacos descompensados**, **exsanguinotransfusiones**.

Plaquetas

Las plaquetas en sangre total, después de un día de almacenamiento ya no son viables, por lo cual deben separarse de la sangre recién extraída. Las plaquetas se pueden obtener de sangre fresca total o por **plasmaféresis**. La transfusión de plaquetas puede causar **escalofríos** o **fiebre** en el 20% de los pacientes. Está indicada en pacientes con **leucemias**, en **trombocitopenias** (de acuerdo a la gravedad del caso clínico, ya que en este último caso en un alto porcentaje existen **anticuerpos antiplaquetarios**), pacientes que sufren pérdidas de sangre debido a su depleción o por un mal funcionamiento de las mismas, **quimioterapia**, **trasplantes de hígado**.

Concentrado de Leucocitos

Se obtiene también mediante los separadores de células provenientes de donantes normales o bien de pacientes con **leucemia mieloide crónica**. El inconveniente de la transfusión de los leucocitos es que estos son secuestrados por el tejido pulmonar. La transfusión de concentrados de leucocitos está indicada en procesos de **agranulocitosis**, en **aplasia** con bajo número de leucocitos y en **neoplasias** tratadas con **citostáticos**.

Crioprecipitado

Se prepara por descongelación de una unidad de **plasma fresco congelado** en alcohol al 96% más hielo seco. El crioprecipitado debe aplicarse una vez preparado, lo más pronto posible; puede conservarse a menos 30°C por espacio de un año. Está indicado en pacientes con **hemofilia A**, en la **enfermedad de von Willebrand** y **deficiencia del factor III**.

Plasma Mezclado

El plasma de varios donantes y mezclado fue de gran uso desde 1936 a 1966 en los EE. UU. pero debido al alto porcentaje de **hepatitis** que ocasionaba, fue discontinuado.

Plasma de un Solo Donante

Se puede utilizar como **expansor plasmático** y está indicado en **quemaduras**, **peritonitis**, **pancreatitis agudas** o bien en el **shock hipovolémico** (mientras se realizan las pruebas cruzadas), pacientes con **hemofilia**, **hepatopatías**, entre otros.

Fibrinógeno

Es un **factor de la coagulación** que se puede extraer del plasma mediante fraccionamiento químico; es muy lábil. Está indicado en **afibrinogenemia congénita**.

Albúmina y Fracciones Proteicas del Plasma

Son productos procesados mediante calor; de las fracciones proteicas, la albúmina ocupa mayor porcentaje. Puede usarse en el **shock hipovolémico** en cantidad de 250 ml a 400 ml al 5% en el adulto; también puede emplearse en **quemados**.

Reacciones Secundarias como Consecuencia de la Transfusión

Reacciones Hemolíticas Transfusionales

La reacción hemolítica transfusional se puede definir como la **destrucción de eritrocitos** por la administración de **sangre incompatible**, y los signos que presentan los pacientes son: **anemias hemolíticas**, **hemoglobinuria** e **ictericia**.

Hay dos tipos de hemólisis de los eritrocitos: **intravascular** y **extravascular**. En la intravascular, la destrucción de eritrocitos se lleva a cabo en circulación, con la siguiente liberación de hemoglobina en el plasma. En la extravascular, los eritrocitos son removidos intactos de la circulación por el **sistema reticuloendotelial**; este tipo de destrucción causa **hiperbilirrubinemia** y poca **hemoglobinemia**.

Reacciones Alérgicas

Se cree que son debidas a **transferencias pasivas de anticuerpos** a personas que reciben su correspondiente **antígeno** (**alérgeno**), de tal manera que la inyección de sangre a su receptor hipersensible puede desencadenar la reacción alérgica. Esta reacción se caracteriza por **urticaria**, **edema de glotis** (según la gravedad), **espasmo bronquial**. La urticaria es lo más característico, se presenta en el 1,5% de los casos transfundidos. La reacción cede con la administración de **antihistamínicos**; en caso de severidad, aplicar **adrenalina** o **corticoides** como la **dexametasona**.

Reacción Febril

Son ocasionados por **productos bacterianos** contenidos por lo general en los equipos que se utilizan durante la extracción y aplicación de la sangre o en preparación de la **solución ACD**. La reacción se caracteriza por **escalofríos**, **aprehensión**, **fiebre** y **cefalea**. La reacción cede con la administración de **ácido acetilsalicílico**, se presenta aproximadamente en el 2% de los casos. La reacción con **leucoaglutininas** se caracteriza también por fiebre, escalofríos, cefaleas y a veces vómitos.

Lo más importante es que la reacción no ocurre durante el paso de la sangre, suele ocurrir una hora después de recibir el paciente; se observa en pacientes politransfundidos.

Reacción por Sangre Contaminada

Puede producir **shock**, la mortalidad es muy alta y la sintomatología es producida sobre todo por la **endotoxina bacteriana**. La sangre puede infectarse cuando se toma con poca asepsia y los gérmenes pueden introducirse a la bolsa de sangre a través de la piel del donante. Dentro de las bacterias gramnegativas tenemos la *Escherichia coli*, *Pseudomonas* y ciertos tipos de *Staphylococcus* de la piel que se pueden multiplicar en la sangre conservada a 5°C.

Enfermedad Hemolítica en el Recién Nacido

Llamada también **eritroblastosis fetal**, es consecuencia de la **incompatibilidad de los grupos sanguíneos y factor Rh** entre la madre y el feto. Después del paso de eritrocitos fetales a través de la placenta se desarrolla inmunización de la madre a antígenos de grupo sanguíneo fetales que ella no posee. Los **anticuerpos IgG** producidos se transfieren después de regreso a través de la placenta, reaccionan con los eritrocitos fetales y provocan su destrucción.

Enfermedad Hemolítica por Anti-D

Esto ocurre cuando la madre es **Rh negativa** y el feto **Rh positivo**, por herencia del padre. En ocasiones se detectan pequeñas cantidades de células fetales en la circulación materna durante todo el embarazo, en especial en el tercer trimestre, pero la principal transferencia transplacentaria ocurre en el momento del parto. El volumen de la hemorragia suele ser menor de 5ml, pero en ocasiones es mayor de 50ml; hay indicios de que a mayor cantidad de células fetales en la circulación, mayor oportunidad de que se produzcan **anticuerpos anti-D**. Es raro que el primogénito sufra de esta enfermedad, esto debido a que solo de manera ocasional cantidades significativas de eritrocitos fetales cruzan la placenta lo suficientemente temprano en el embarazo para estimular la producción de anti-D antes de que el niño nazca.

Si los eritrocitos fetales en la madre después del parto inducen una inmunización primaria, es posible encontrar anticuerpos en el transcurso de los seis meses siguientes. Si después ocurre un segundo embarazo con feto Rh positivo, solo es necesario que unos pocos eritrocitos fetales crucen la placenta en una fase temprana de la gestación para constituir un estímulo secundario que induzca la producción de anti-D. Por lo regular, esta puede detectarse hacia la semana 2, pero en ocasiones no aparece sino hasta las últimas semanas del embarazo.

Manifestaciones Clínicas

Pueden variar de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico, pudiéndose presentar desde una **anemia hemolítica** e **ictericia leve**, hasta cuadros más severos que pueden conllevar al desarrollo de **kernícterus** por daño de los **ganglios basales del encéfalo**, **insuficiencia cardíaca**, **hidropesía**, e incluso la **muerte del recién nacido**.

Diagnóstico

Se debe realizar **tipificación de la madre y el niño** y la **prueba de antiglobulina humana** (**Test de Coombs directo** al niño y **Test de Coombs indirecto** a la madre).

Tratamiento

En las madres Rh negativas se debe administrar de manera sistemática profilaxis neonatal a las 28 y 34 semanas de gestación y en el lapso de 72 horas después del parto una inyección intramuscular de **inmunoglobulina anti-D**, que previene la inmunización activa.

El recién nacido debe someterse a **fototerapia** en caso de **ictericia** y **exsanguinotransfusión** en casos graves de **anemia con hiperbilirrubinemia**.

Enfermedad Hemolítica por Anti-A y Anti-B

Esta enfermedad se limita casi por completo a **lactantes de los grupos A y B** nacidos de **madres del grupo O**, siendo estas las que tienen **anti-A y anti-B de la clase IgG** que puede cruzar la placenta. Afecta casi 1 de cada 150 neonatos.

Con la aparición de la **profilaxis eficaz anti-D**, la enfermedad de importancia clínica en la actualidad se debe más a menudo a anticuerpos anti-A o anti-B, además de anti-D dentro del sistema Rh, o rara vez a la participación de otros sistemas de grupos sanguíneos. A diferencia de la causada por anti-D, la enfermedad hemolítica por ABO puede verse en el primer embarazo, dado que de manera natural hay anticuerpos anti-A y anti-B. Sin embargo, es casi siempre muy leve; no ocurren mortinatos, la anemia grave es rara y el niño pocas veces requiere exsanguinotransfusión. Por lo regular, basta la **fototerapia** para reducir valores de bilirrubina. Un dato consistente es la presencia de **esferocitos** en la inspección de frotis de sangre del cordón umbilical.