Instrumentación Retrógrada en Urología

Sondaje Uretral

Es la manipulación retrógrada más frecuente realizada en las vías urinarias. Se utiliza para drenar la vejiga durante procedimientos quirúrgicos, para evaluar la diuresis en pacientes con enfermedad crítica, para recolectar muestras de orina, para evaluación urodinámica, para estudios radiográficos (cistografías) y para evaluar la orina residual. Estas sondas pueden dejarse de manera permanente con un globo de autorretención.

Técnicas de Sondaje

• Hombres: El pene debe colocarse de manera que apunte hacia el ombligo para reducir el ángulo agudo a medida que la sonda atraviesa la uretra bulbar. La lubricación adecuada (lubricante soluble en agua), inyectada en la uretra, y la instrucción al paciente para que relaje su piso pélvico facilitan el paso más allá del rabdoesfínter estriado. Debe usarse una sonda de calibre grueso, de aproximadamente 18 F. Con las sondas de Foley de autorretención, es importante que el avance completo hasta la válvula con codo se haga hasta el meato o hasta el retorno urinario completo. El inflado prematuro del globo (mientras aún está en la uretra) puede producir un dolor agudo y una posible ruptura uretral.
• Mujeres: Puede resultar útil la tracción lateral y hacia fuera en los labios y el uso del pico posterior de un espéculo vaginal. Para sondajes repetidos, un dedo insertado en la vagina puede ayudar a guiar la sonda. Puede ser difícil identificar el meato, sobre todo en pacientes con obesidad o hipospadias.

Colocación y Retiro Difícil

Cuando no puede colocarse una sonda uretral, es posible usar guías filiformes y seguidoras. El avance gentil debe detenerse cuando se encuentre resistencia, y debe dejarse en el lugar la guía filiforme inicial. Si en cualquier etapa se encuentra un problema o resistencia indebida, el procedimiento debe abortarse y debe colocarse una cistostomía suprapúbica para lograr un drenado adecuado. Las sondas permanentes deben asegurarse a un sistema cerrado de drenaje por gravedad.

Para necesidades a largo plazo en hombres, la sonda debe asegurarse en la pared abdominal para reducir la presión de la tracción uretral y la formación de posibles estenosis.

Complicaciones:

• Perforación de uretra
• Burbujas de aire que reducen la evacuación de la vejiga
• Estenosis
• Sutura no intencional durante una cirugía anterior
• Incrustación

Diseño de Sondas Urológicas

El tamaño estándar de los diámetros externos de la sonda y la mayor parte de los instrumentos endoscópicos se indica de acuerdo con la escala French de Charrière (unidades de 0.33 mm = 1 French [F] o 1 Charrière [Charr]). Por tanto, 3 F es igual a 1 mm de diámetro y 30 F es igual a 10 mm de diámetro.

Las sondas de grueso calibre se utilizan para evacuar coágulos de sangre u otros residuos. Otras sondas se usan para:

• Estabilizar injertos después de uretroplastias abiertas.
• La colocación de endoinjertos después de incisiones endoscópicas de estenosis.
• Dar soporte a sondas ureterales externas.
• Evaluar la diuresis.

Las sondas de triple luz tienen un puerto para inflar el globo y expulsar el aire, uno para el influjo de aire y otro para la salida de este.

Otras variables de la sonda son el tamaño del globo y los materiales de construcción. Los globos grandes (por ejemplo, de 30 ml) pueden inflarse a más de 50 ml para reducir la probabilidad de migración del globo a la fosa prostática, sobre todo después de la resección transuretral de la próstata (RTUP). Pueden usarse como dispositivos de tracción contra el cuello de la vejiga para controlar la hemorragia de la fosa prostática después de la RTUP.

La sonda de látex estándar puede producir reacciones graves en pacientes con alergia al látex, que se observan con mayor frecuencia en quienes padecen mielomeningoceles (las variedades de silicona son buenas opciones en estas situaciones). La irritación de la mucosa disminuye cuando se utilizan sondas con bajo coeficiente de fricción.

Ureteroscopia

Para identificar la patología uretral y, además, el tratamiento, resulta útil la inspección endoscópica a través de un uretroscopio con una lente de 0°.

¿Para qué se usa?

• Para identificar divertículos uretrales (puede colocarse una sonda a través del cuello del divertículo para ayudar a confirmar su ubicación durante la reparación quirúrgica abierta).
• Para la inyección directa de tinta en los escasos quistes del conducto de Müller retenidos.
• Para identificar y extraer cuerpos extraños o cálculos raros.
• Para acceder a las lesiones sospechosas para biopsia.
• También permite el tratamiento endoscópico de los condilomas uretrales.

Sondaje Ureteral

Es necesario en la realización de la pielografía retrógrada, la recolección de orina para exploración citológica de cultivos y la realización de biopsias en cepillo. Otros procedimientos que requieren sondaje ureteral incluyen:

• El drenado de un riñón obstruido debido a compresiones intrínsecas o extrínsecas.
• La colocación de una endoprótesis interna en doble J.

La identificación del orificio ureteral puede verse imposibilitada por sondas de Foley permanentes, infección, antecedentes de reimplantación ureteral o trasplante renal. Un puente de Albarrán ayuda a dirigir sondas y guías.

Configuración de Puntas de Sonda

• Las sondas con punta de bellota o cono son excelentes para la pielografía retrógrada de rutina.
• Una sonda con punta de Coudé permite una importante movilidad de la punta de la sonda con solo torcerla; esto resulta útil en orificios que son difíciles de identificar debido a edema o infiltración tumoral.
• Las sondas en doble J se utilizan para facilitar el drenado interno en casos de obstrucción por angulación ureteral y compresión ureteral interna o externa; también se usan para ayudar a reducir la probabilidad de septicemia u obstrucción en presencia de empedrado litiásico después de litotricia por onda de choque extracorporal.

La endopielotomía retrógrada es una opción a la reparación quirúrgica laparoscópica y abierta, así como a los métodos anterógrados percutáneos.

La fluoroscopia ayuda a determinar el volumen apropiado de material de radiocontraste para reducir la probabilidad de reflujo pielolinfático o pielovenoso, o ruptura del fondo.

El sistema colector promedio contiene de 7 a 9 ml de material de contraste. Si se realiza bajo anestesia local, la distensión excesiva se reconoce por un fuerte dolor en el flanco ipsilateral.

Algunas maniobras útiles adicionales son la exhalación profunda (con lo que se eleva el diafragma), la presión cefálica externa por parte de un ayudante, o el posicionamiento del paciente en Trendelenburg.

Cirugía Transuretral

Los resectoscopios son endoscopios con vainas de 10 a 30 F diseñados para cirugía transuretral; permiten a los urólogos extirpar, fulgurar o vaporizar tejido de las vías genitourinarias inferiores.

Cálculos de Vías Urinarias Inferiores

El litotriptor visual con quijadas trituradoras o un mecanismo de golpe es efectivo. Otros métodos disponibles para fragmentar los cálculos vesicales son los litotriptores ultrasónicos, electrohidráulicos, láser y neumáticos. Los cálculos de ácido úrico producen pequeñas cantidades de gas cianuro cuando se fragmentan con láseres de holmio.

Instrumentación Avanzada

Láseres

• Los láseres se han usado a través de endoscopios flexibles y rígidos.
• Los láseres de dióxido de carbono y argón producen una penetración de tejido que es inadecuada para las necesidades de la urología.
• Los láseres de neodimio:YAG ofrecen una coagulación adecuada de tejido y son útiles para varias lesiones.
• El sistema de holmio:YAG es excelente para la fragmentación de cálculos y ablación de tejido.

Ecografía

La ecografía transrectal es valiosa para la evaluación de la próstata, para determinar su tamaño o para explorar la próstata basándose en un antígeno prostático específico elevado, ayudando a determinar la presencia y el estado de un tumor maligno sospechado. Bajo guía ultrasónica transrectal, pueden colocarse con seguridad sondas de drenaje percutáneas, implantes de semillas radiactivas y las espirales de temperatura usadas para criocirugía de la próstata.

La ultrasonografía suprapúbica puede ayudar a evaluar la anatomía de la próstata, sobre todo el tamaño y la extensión intravesical. Puede ayudar a evaluar la vejiga en busca de orina residual y cálculos. El procedimiento también puede dirigir la colocación de sondas de drenaje de cistostomía suprapúbica.

Algunas aplicaciones adicionales son la ecografía endocavitaria (que incluye técnicas transvaginales, transuretrales y transcistoscópicas, y puede delimitar enfermedad vaginal, uretral y vesical). La ecografía endoureteral puede ayudar en la identificación de los vasos cruzados, preferentemente antes de una endopielotomía. Las ecografías a color y Doppler pueden evaluar la circulación sanguínea y su relación con la disfunción eréctil. La ecografía dinámica puede proporcionar hallazgos urodinámicos. La ecografía aplicada a las vías genitourinarias inferiores causa una incomodidad mínima y proporciona información valiosa.

Obstrucción y Estasis Urinaria

La obstrucción ureteral lleva a hidronefrosis y atrofia renal, lo que puede terminar en insuficiencia renal. La obstrucción suele complicarse por la infección, que causa daño adicional a los órganos afectados.

Clasificación

Puede clasificarse de acuerdo con la causa (congénita o adquirida), la duración (aguda o crónica), el grado (parcial o completa) y el nivel (vías urinarias superiores o inferiores).

Etiología

Congénitas

Los sitios comunes de estrechamiento congénito son el meato externo en niños (estenosis meatal) o solo dentro del meato urinario externo, la uretra distal (estenosis), las válvulas uretrales posteriores, los uréteres ectópicos, los ureteroceles y las uniones ureterovesical y ureteropélvica. Otra causa congénita de estasis urinaria es el daño a las raíces sacras S2 a S4, como se observa en la espina bífida y el mielomeningocele.

Adquiridas

Pueden ser primarias en las vías urinarias o secundarias a lesiones retroperitoneales que invaden o comprimen las vías urinarias. Entre las causas comunes se encuentran:

1. Estenosis uretral secundaria a infección o lesión.
2. Hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata.
3. Tumor vesical que afecta el cuello de la vejiga o uno o ambos orificios ureterales.
4. Extensión local de cáncer de próstata o del cuello uterino en la base de la vejiga.
5. Compresión de los uréteres en el borde de la pelvis por ganglios metastásicos de cáncer de próstata o el cuello uterino.
6. Cálculo ureteral.
7. Fibrosis retroperitoneal o tumor canceroso.
8. Embarazo.

El estreñimiento considerable, sobre todo en niños, puede causar hidroureteronefrosis bilateral por la compresión de los uréteres inferiores. La elongación y el torcimiento del uréter secundarios al reflujo vesicoureteral suelen llevar a obstrucción ureteropélvica e hidronefrosis.

Patogénesis y Patología

La obstrucción y la disfunción vesical neuropática tienen los mismos efectos en las vías urinarias. Estos cambios pueden comprenderse mejor al considerar los efectos de:

1. Una estenosis meatal grave en las vías inferiores (distal al cuello vesical).
2. Una próstata obstructora grande en las vías urinarias medias (vejiga).
3. Un cálculo que tapona el uréter en las vías superiores (uréter y riñón).

A. Vías Inferiores (ej. Estenosis Uretral)

[Contenido original no proporcionado para esta sección]

B. Vías Medias (Ej. Hiperplasia Prostática)

En las etapas más tempranas (fase compensatoria), la pared muscular de la vejiga se hipertrofia y engrosa. Con la descompensación, se vuelve menos contráctil y, por tanto, se debilita.

Etapa de Compensación

Para equilibrar la creciente resistencia a la expulsión, la musculatura de la vejiga se hipertrofia. El músculo hipertrofiado puede verse por medios endoscópicos. Con infección secundaria, es posible que haya edema de la submucosa, que puede infiltrarse con células plasmáticas, linfáticas y polimorfonucleares. En la cistoscopia, cirugía o autopsia, puede verse la siguiente evidencia de esta compensación:

1. Trabeculación de la pared vesical: Con la hipertrofia, los haces musculares con depósitos de fibras de colágeno intersticiales se tensan y dan un aspecto de entrelazado burdo a la superficie de la mucosa y suelen describirse como trabeculación.
2. Celdillas: La presión intravesical normal es de casi 30 cm de agua al principio de la micción. Pueden alcanzarse presiones 2-4 veces más grandes que las alcanzadas por la vejiga trabeculada (hipertrofiada) en su intento por forzar a que la orina rebase la obstrucción. Esta presión tiende a empujar la mucosa entre los haces musculares superficiales, lo que causa la formación de pequeños bolsillos, o celdillas.
3. Divertículos: Si las celdillas fuerzan su paso por completo a través de la musculatura de la pared vesical, se vuelven sáculos y luego divertículos reales, que pueden incrustarse en la grasa perivesical o ser cubiertos por el peritoneo, dependiendo de su ubicación.
4. Mucosa: En presencia de infección aguda, la mucosa puede enrojecerse y volverse edematosa. Esto puede llevar a reflujo vesicoureteral temporal de una unión “límite”.

C. Vías Superiores

1. Uréter

En las etapas tempranas de la obstrucción, la presión intravesical es normal mientras la vejiga se llena y solo aumenta durante la micción. Sin embargo, debido a la hipertrofia del trígono y al aumento resultante en la resistencia al flujo de orina a través del uréter terminal, hay una presión progresiva hacia atrás en el uréter y el riñón, lo que produce una dilatación ureteral e hidronefrosis.

2. Riñón

La presión dentro de la pelvis renal suele ser cercana a cero. Cuando esta presión aumenta debido a obstrucción o reflujo, la pelvis y los cálices se dilatan. El grado de hidronefrosis que se desarrolla depende de la duración, el grado y el sitio de la obstrucción. En etapas tempranas, la musculatura pélvica renal desarrolla hipertrofia compensatoria en su esfuerzo por forzar a la orina a pasar la obstrucción. La progresión de la atrofia hidronefrótica se da de la siguiente manera:

1. Las primeras etapas en el desarrollo de la hidronefrosis se observan en los cálices. El extremo de un cáliz normal es cóncavo debido a la papila que se proyecta en él; con el aumento de la presión intrapélvica, los fondos se vuelven romos y redondeados.
2. Esta atrofia punteada es causada por la naturaleza de la irrigación sanguínea del riñón. Las arteriolas son «arterias terminales»; por tanto, la isquemia es más marcada en las áreas más alejadas de las arterias interlobulillares.
3. Este aumento de la presión lo transmiten los túbulos hacia arriba. Los túbulos se dilatan y sus células se atrofian por isquemia.
4. Solo en la hidronefrosis unilateral se observan las etapas avanzadas de atrofia hidronefrótica. Con el tiempo, el riñón se destruye por completo y tiene el aspecto de un saco de pared delgada lleno con líquido claro (agua y electrólitos) o pus.

Preguntas Frecuentes sobre Urología

1. Muestran mejor detalle que la urografía excretora, pero hay que tener cuidado de causar sobredistensión de los pasajes con líquido radioopaco:
   R. Las urografías retrógradas.
2. Si la obstrucción es unilateral, el aumento de la presión intrarrenal causa cierta supresión de la función del lado afectado:
   R. Verdadero.
3. ¿Qué se desarrolla cuando hay obstrucción del cuello vesical?
   R. Se desarrolla hipertrofia de la musculatura vesical, lo que permite que la presión de vaciado intravesical aumente a 50-100 cm o más de agua para sobreponerse a la mayor resistencia de salida.
4. Si se sospecha de pielonefritis xantogranulomatosa (PXG) en un paciente, ¿qué método imagenológico es el más confiable para el diagnóstico?
   R. La tomografía computarizada (TC).
5. La obstrucción urinaria es el principal mecanismo responsable del:
   R. Cólico renal.

Estudios Radiográficos y de Imagen en Urología

Ecografía

Suele usarse para la evaluación de riñón, vejiga urinaria, próstata, testículos y pene. Utilidad:

• Para la evaluación del tamaño y el crecimiento renales.
• Para clasificar por prioridad a los pacientes con insuficiencia renal.
• Para la detección y caracterización de masas renales.
• Para distinguir entre quistes corticales benignos y lesiones renales sólidas que pueden ser cancerosas.
• Para el seguimiento de quistes de complicación media detectados en la TC, como quistes hiperdensos o con tabiques delgados.

La ecografía Doppler es útil para la evaluación de vasos renales, la vascularidad de masas renales y el seguimiento de complicaciones de trasplante renal. Puede detectar trombosis de venas renales, estenosis arterial renal y obstrucción ureteral previa al desarrollo de hidronefrosis, fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas.

Entre las aplicaciones de ecografía vesical se incluyen la evaluación del volumen de la vejiga, el grosor de la pared y la detección de cálculos y tumores vesicales. El método transabdominal suprapúbico es el que se usa con frecuencia.

La exploración mediante ecografía de los testículos y el escroto se realiza con un transductor de alta frecuencia (10 a 15 MHz). La ecografía es muy exacta para diferenciar la enfermedad intratesticular de la extratesticular, y para detectar patología intratesticular. La ecografía suele utilizarse para evaluar trastornos agudos del escroto. Puede distinguir entre procesos inflamatorios, hernias inguinales y torsión testicular aguda.

Tomografía Computarizada (TC)

La TC renal se usa con más frecuencia en la evaluación de dolor agudo en el flanco, hematuria, infección renal (en busca de abscesos) o traumatismo, y en la caracterización y estadificación de neoplasia renal. La evaluación de la anatomía y patología renales suele requerir inyección intravenosa de medio de contraste yodado; sin embargo, se necesitan exploraciones sin contraste cuando se sospecha calcificación renal o perirrenal, hemorragia o extravasación de orina.

En la evaluación de la vejiga urinaria, se emplea sobre todo en la estadificación de tumores vesicales y en el diagnóstico de ruptura vesical posterior a traumatismo. En el caso de enfermedades de la próstata, se emplea para la detección de linfadenopatía, la extensión de tumor extraprostático macroscópico y la delimitación de abscesos prostáticos.

Resonancia Magnética (RM)

Las aplicaciones de la RM en la imagenología renal son: la demostración de anomalías congénitas, el diagnóstico de trombosis venosa renal y el diagnóstico y estadificación de carcinoma renal. La angiografía por RM es útil en la evaluación de vasos de trasplante renal, tumores de venas renales o trombosis, y estenosis de arterias renales.

El uso de medio de contraste en la RM del riñón tiene amplias aplicaciones clínicas. La inyección de bolo de gadolinio e imágenes en secuencia rápida permiten evaluar la anatomía y la función del riñón. El gadolinio tiene una tolerancia renal superior en pacientes con insuficiencia renal.

Radiografía Simple de Abdomen (KUB)

A menudo llamada KUB, puede mostrar anomalías óseas, calcificaciones anormales o masas grandes de tejido blando. El riñón promedio del adulto es de 12 a 14 cm de largo. En niños mayores de dos años de edad, la longitud de un riñón normal es casi igual a la distancia de la parte superior del primer cuerpo vertebral lumbar a la parte inferior del cuarto. Los patrones de calcificación de las vías urinarias pueden ayudar a identificar enfermedades específicas.

Urografía

Las estructuras colectoras de los riñones, uréteres y vejiga pueden mostrarse en radiografías con medio de contraste mediante los siguientes métodos:

• Urografía Intravenosa (IVU): La IVU, también conocida como urografía excretora (EU) o pielografía intraveniva (IVP), puede mostrar una amplia variedad de lesiones de las vías urinarias (p. ej., necrosis papilar, poliquistosis renal medular, tumores uroepiteliales, pieloureteritis quística).
• Urografía Retrógrada: Es un procedimiento mínimamente invasivo que requiere cistoscopia, además de la colocación de sondas en los uréteres. Un medio de contraste radioopaco se introduce en los uréteres o las estructuras renales colectoras a través de sondas ureterales, y se toman radiografías del abdomen. Es necesario usar algún tipo de anestesia general, y el procedimiento en ocasiones causa morbilidad o infección de las vías urinarias posteriormente.