Edema: Concepto y Fisiopatología

Definición de Edema

El edema es el resultado del mayor movimiento del líquido desde el espacio intravascular al espacio intersticial, o del menor movimiento del agua desde el intersticio hacia los capilares o vasos linfáticos.

• Se considera un signo clínico.
• Es más común en la piel.
• Se asocia al signo de Godet (fóvea).

Espacio Intercelular e Intersticial

Se describe como un órgano lleno de líquido (en condiciones normales) que recubre tejidos como la piel, los vasos sanguíneos y la fascia de los músculos, entre otros.

Fisiopatología del Edema: Factores Clave

Los factores que contribuyen al edema incluyen:

• Aumento de la presión hidrostática capilar.
• Disminución de la presión oncótica del plasma.
• Aumento de la permeabilidad capilar.
• Obstrucción del sistema linfático.

Clasificación del Edema

Según su Magnitud

• Grado 1: Leve, casi instantáneo.

Edema Localizado

Causado por alteraciones de los mecanismos de intercambio de líquidos en un tejido específico, gobernado por el equilibrio de fuerzas opuestas.

Edema Inflamatorio

• Es un signo cardinal de la inflamación aguda.
• Causado por un aumento en la permeabilidad capilar.
• Produce exudado de líquido y proteínas plasmáticas, así como leucocitos, neutrófilos y macrófagos.

Edema Alérgico

• Se produce por la liberación de sustancias como la histamina.
• Provoca un aumento de la permeabilidad capilar y vasodilatación con exudado líquido.
• Es común en la piel (urticaria), faringe, bronquios y bronquiolos, pudiendo causar obstrucción respiratoria.

Edema por Obstrucción Venosa

• Se produce una insuficiencia completa del drenaje venoso con aumento de la presión hidrostática y rotura capilar, lo que genera edema y hemorragia (conocido como edema rojo).
• La severidad depende del grado de circulación venosa colateral.

Edema por Obstrucción Linfática

• Las pequeñas cantidades de proteínas no se eliminan y se acumulan en el espacio intersticial, provocando un edema blanco-duro.
• Se endurece (sin fóvea o signo de Godet) debido a fibrosis intersticial y engrosamiento epidérmico (ej. elefantiasis).

Edema Generalizado

• Se debe a la retención renal de sodio (Na+) y agua (H2O) corporal total.
• Puede ser causado por una reducción de la tasa de filtración glomerular o un aumento de la secreción de aldosterona.
• El equilibrio sódico está regulado por el grado de filtración glomerular y la reabsorción en el túbulo contorneado distal, bajo la acción de la aldosterona del sistema renina-angiotensina.

Insuficiencias Orgánicas y Edema Asociado

Insuficiencia Cardíaca

Es un síndrome de disfunción ventricular.

• La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga.
• La insuficiencia ventricular derecha promueve la acumulación de líquido en tejidos periféricos y abdomen (edema).

Insuficiencia Ventricular Derecha

• Edema periférico indoloro que deja fóvea en pies y tobillos.
• Hepatomegalia, a veces pulsátil.
• Aumento de la circunferencia abdominal.
• Ascitis.
• Elevación visible de la presión venosa yugular.

Edema Renal e Insuficiencia Renal

Glomerulonefritis y Síndromes Renales

• Glomerulonefritis: Alteraciones en el filtrado glomerular.
• Síndrome Nefrítico: Se caracteriza por hematuria, edema e hipertensión arterial (HTA).
• Síndrome Nefrótico: Se caracteriza por proteinuria, edema e hipertensión arterial (HTA).

Insuficiencia Renal: Concepto y Factores de Riesgo

La insuficiencia renal ocurre cuando los riñones pierden la capacidad de filtrar los desechos de la sangre, lo que lleva a una acumulación de sustancias nocivas y un desequilibrio en la composición química de la sangre.

Factores de riesgo:

• Estar hospitalizado, especialmente por enfermedad grave que requiere cuidados intensivos.
• Edad avanzada.
• Obstrucciones vasculares periféricas (en brazos y piernas).
• Diabetes.
• Presión arterial alta (hipertensión).
• Insuficiencia cardíaca.
• Enfermedades renales preexistentes.
• Enfermedades hepáticas.
• Ciertos tipos de cáncer y sus tratamientos.

Complicaciones de la Insuficiencia Renal

• Acumulación de líquido.
• Dolor torácico.
• Debilidad muscular.
• Daño renal permanente.
• Muerte.

Insuficiencia Venosa Crónica

La insuficiencia venosa crónica (IVC) abarca desde problemas estéticos como las venas varicosas y el edema, hasta síntomas graves como dolor constante y úlceras.

Fisiopatología de la Insuficiencia Venosa

La IV se caracteriza por la dificultad en el retorno venoso hacia el corazón, lo que conduce a:

• Desequilibrio a nivel de la microcirculación.
• Disfunción de los mecanismos de bombeo de los músculos de la pantorrilla y la pierna.
• Deterioro del retorno venoso.
• Desarrollo de hipertensión venosa.
• Distensión de las paredes de los capilares.
• Insuficiencia de las válvulas venosas.
• Destrucción y obstrucción del sistema venoso.

Epidemiología

• Afecta entre el 5% y el 10% de la población general.
• La presencia de varices se observa en el 40% de la población.
• Afecta a ambos sexos, aunque las varices tronculares son 9 veces más frecuentes en mujeres que en hombres.
• Mayor incidencia de varículas y telangiectasias en mujeres.

Factores de Riesgo

• Ambientales: Clima, alimentación, nivel socioeconómico, etc.
• Edad: La pérdida de elasticidad de los tejidos favorece la dilatación venosa (incidencia entre los 30 y 60 años).
• Hereditarios.
• Relacionados con los hábitos: Obesidad, estreñimiento, sedentarismo, tipo de actividad laboral (estancias prolongadas de pie o sentado), tabaquismo y alcoholismo.

Síntomas de la Insuficiencia Venosa

• Tumefacción.
• Pesadez de piernas.
• Fatiga.
• Dolor lancinante.
• Palpitaciones en piernas.
• Quemazón.
• Hormigueo y calambres nocturnos.
• Venas varicosas.
• Hiperpigmentación (depósitos de hemosiderina).
• Dermatitis por estasis.
• Blanqueamiento atrófico.
• Lipodermatoesclerosis con o sin dolor a la palpación.

Diagnóstico de la Insuficiencia Venosa

• Clínico: Edema.
• De Imagen:
  • Doppler venoso: Estudio flujométrico que evalúa la velocidad del flujo sanguíneo.
  • Pletismografía de oclusión venosa: Evalúa el flujo sanguíneo mediante el registro de alteraciones volumétricas.
  • Flebografía de miembros pélvicos: Puede ser radioisotópica o radiológica.

Tratamiento de la Insuficiencia Venosa

• Medidas higiénico-dietéticas.
• Fármacos venoactivos.
• Fleboesclerosis.
• Cirugía.

Dolor Articular y Artrosis

El Dolor: Una Experiencia Subjetiva

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial, descrita en función de dicha lesión. Es una sensación totalmente subjetiva: “Si el paciente dice que le duele, es porque le duele”.

• Entre el 6% y el 9% de los adultos mayores (AM) utilizan analgésicos por dolor crónico.
• El 25-40% de los AM experimentan dolor crónico.
• El 70-80% de los AM institucionalizados sufren dolor.
• El 40-80% de los AM están subtratados para el dolor.

Artrosis: Enfermedad Degenerativa Articular

La artrosis es la enfermedad crónica más común entre las personas mayores y la primera causa de dolor crónico y discapacidad. Es la enfermedad reumatológica más frecuente, afectando al menos al 30% de la población adulta y siendo más prevalente en el adulto mayor.

Es una enfermedad degenerativa articular, conocida en la terminología anglosajona como osteoarthritis u osteoarthrosis. Es una enfermedad progresiva que, en el adulto mayor, es más grave, frecuente y debilitante, pudiendo llevar a la discapacidad.

Clasificación de la Artrosis

• Primaria: La degeneración articular aparece sin causa aparente. Es una de las causas más frecuentes de dolor y discapacidad en la población de edad avanzada, a menudo descrita como “desgaste” o “desgarro”.
• Secundaria: Consecuencia de una concentración anormal de fuerzas sobre la articulación.

Uno de los síntomas clínicos comunes es el dolor, que es gradual y empeora con la actividad, y el edema.

Patogenia y Factores de Riesgo de la Artrosis

La patogenia implica mediadores proinflamatorios (citocinas, quimiocinas, interleucinas, oncogenes, complemento, etc.).

Factores de riesgo:

• Edad avanzada (el envejecimiento es el factor de riesgo más importante).
• Factores hereditarios.
• Factores biomecánicos.
• Enfermedades metabólicas y reumáticas.
• Obesidad.
• Trauma articular.
• Hipertensión, diabetes y otras comorbilidades.

La articulación es una unidad funcional integrada por diferentes tejidos: cartílago, membrana sinovial y hueso subcondral.

En el adulto mayor, se alteran todos los tejidos articulares, lo que afecta la función articular. La artrosis tiene una estrecha correlación con el envejecimiento, pero es importante tener en cuenta que no es simplemente una consecuencia de la edad; existen factores de riesgo mecánicos, metabólicos y estilos de vida que pueden ser modificables.

Impacto del Dolor Crónico en la Artrosis

El dolor es la seña de identidad de la artrosis y una entidad en sí misma. Es el síntoma que lleva a los individuos a buscar atención médica y contribuye al deterioro funcional progresivo y a la reducción de la calidad de vida. Es el síntoma más persistente, frecuentemente acompañado de rigidez, deformidad articular y debilidad muscular alrededor de las articulaciones afectadas. En Europa, el 20% del dolor crónico es secundario a esta patología.

El dolor crónico en la artrosis, al igual que otros síndromes geriátricos, tiene graves secuelas:

• Peor percepción del estado de salud por parte de los pacientes y sus familias.
• Caídas.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Tendencia al aislamiento.
• Empeoramiento de la calidad de vida y deterioro funcional.
• Trastornos del sueño.
• Deterioro de las relaciones sociales.

Insuficiencia Respiratoria

Definición y Componentes del Sistema Respiratorio

La insuficiencia respiratoria es el fracaso del sistema respiratorio para realizar de forma correcta el intercambio de gases entre el aire inspirado y la sangre venosa.

El aparato respiratorio incluye: pulmones, sistema nervioso central (SNC), pared del tórax (diafragma, abdomen, músculos intercostales) y circulación pulmonar.

Fisiopatología de la Insuficiencia Respiratoria

Se produce una reducción del valor en sangre arterial de la presión parcial de oxígeno (PO2) inferior a 60 mmHg (hipoxemia). Además, puede acompañarse de hipercapnia (aumento de la presión parcial arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).

Envejecimiento Respiratorio y Alteraciones Pulmonares

En sujetos normales, los valores de presión arterial de oxígeno son superiores a 80 mmHg. Sin embargo, se produce un descenso gradual con el envejecimiento del 3% anual.

Alteraciones pulmonares con el envejecimiento:

• Capacidad respiratoria máxima reducida (hasta un 50%).
• Pérdida de masa muscular debido al envejecimiento y aumento de depósitos de grasa, causando debilidad en la musculatura respiratoria.
• Disminución en la elasticidad de la caja torácica y de la pared costal, agravado por cifosis progresiva con la edad.
• Menor eficacia en el vaciado pulmonar.
• Aumento en la rigidez de las estructuras internas de los bronquios.
• Fatigabilidad precoz y aumentada con el ejercicio (responden con hiperpnea).
• La capacidad de difusión del monóxido de carbono también disminuye a partir de los 40 años.

Cambios en los Volúmenes Pulmonares con la Edad

• Disminución en la capacidad vital (hasta un 75%).
• Aumento del volumen residual (hasta un 50%).
• Disminución del volumen máximo respiratorio forzado por segundo (FEV1).
• Disminución de la capacidad vital forzada (FVC).

Clínica de la Insuficiencia Respiratoria

• La hipoxemia leve no produce síntomas, salvo una posible ligera hiperventilación.
• Pueden aparecer síntomas y signos como: cianosis, cefalea, desorientación temporoespacial, incoordinación motora, disminución de la capacidad intelectual, bradipsiquia, irritabilidad, ansiedad, somnolencia, estupor o coma, astenia, taquicardia, hipertensión arterial y oliguria.
• La hipercapnia no produce síntomas salvo somnolencia usual, sensación de abotargamiento y temblor distal en el aleteo.
• La disnea es el síntoma más prevalente referido por los ancianos al final de la vida.

Diagnóstico de la Insuficiencia Respiratoria

Una gasometría arterial inicial permite valorar la severidad del cuadro y realizar una maniobra inmediata que asegure la ventilación y oxigenación del paciente.

• Anamnesis: Antecedentes patológicos del enfermo, factores de riesgo de las distintas patologías en relación con el aparato respiratorio y factores desencadenantes del cuadro actual.
• Exploración física: Valorar datos de inestabilidad y gravedad, como: coordinación toracoabdominal, uso de musculatura accesoria, pausas de apnea, deterioro del nivel de conciencia.
• Pruebas complementarias:
  • Gasometría arterial.
  • Radiografía del tórax.
  • Electrocardiograma.
  • Analítica.
  • Otras: broncoscopia, TAC torácico, ecocardiograma, etc.

Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria

El objetivo es asegurar la oxigenación del paciente, garantizar la ventilación alveolar, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de la insuficiencia respiratoria, y prevenir complicaciones.

• Medidas generales: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, acceso endovenoso, nutrición e hidratación adecuadas, tratamiento de la fiebre, etc.
• Oxigenación: Corregir la hipoxemia mediante la administración de oxígeno para conseguir una PO2 por encima de 60 mmHg y una saturación basal de 90% sin deprimir el centro respiratorio.
• Ventilación mecánica: Sustitución temporal de la función respiratoria con apoyo artificial debido a la existencia de insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica, que no responde al tratamiento convencional. Se debe considerar la enfermedad de base.

Síndromes Geriátricos

Los síndromes geriátricos son condiciones multifactoriales que contribuyen a la discapacidad en los adultos mayores de edad avanzada.

Multimorbilidad en Adultos Mayores

La multimorbilidad se define como:

1. Interacción compleja entre numerosas enfermedades en un individuo.
2. Coexistencia de al menos tres enfermedades crónicas a lo largo de al menos un año.

• Prevalencia: 55-98%.
• Asociada a alta mortalidad, hospitalizaciones, depresión, discapacidad y menor calidad de vida.

Conceptos Clave en Síndromes Geriátricos

1. Proceso de salud multifactorial: Aparece cuando los efectos acumulados de los deterioros en múltiples sistemas hacen que la persona de edad avanzada se vuelva vulnerable ante una situación de estrés.
2. Distribución no lineal de los factores de riesgo.
3. Manifestaciones atípicas: Ej. Delirium, mareos, síncopes, incontinencia urinaria, úlceras por decúbito, caídas y fragilidad.
4. Factores de riesgo compartidos en los síndromes geriátricos:
   1. Edad avanzada.
   2. Deterioro funcional.
   3. Deterioro cognitivo.
   4. Movilidad alterada.

Delirium

Es un síndrome frecuente que pone en riesgo la vida de los pacientes hospitalizados.

• Afecta al 14-56% de los pacientes.
• La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 22-76%.
• No se diagnostica en el 66-77% de los casos.

Caídas

• Son la sexta causa de muerte en los adultos mayores.
• Son la causa más frecuente de lesión accidental (30-40% en adultos mayores).
• La inestabilidad de la marcha contribuye al 20% de las caídas en adultos mayores.
• Conllevan declive funcional, ingreso hospitalario, institucionalización y aumento de los costos de salud.

Fragilidad

Estado de mayor vulnerabilidad en los sistemas neuromuscular, metabólico e inmunitario a estresores, como consecuencia de declives en la reserva fisiológica relacionados con la edad.

Síntomas de Fragilidad

1. Agotamiento.
2. Actividad física escasa.
3. Pérdida de peso involuntaria (≥ 4.5 kg o > 5% en el último año).
4. Debilidad muscular de la prensión.
5. Lentitud de la marcha.

Todo esto lleva a una pérdida de homeostasis funcional.