Reacciones de Hipersensibilidad
En ocasiones, la **respuesta inmunitaria** es exagerada contra **antígenos extraños** o fracasa en mantener la **tolerancia propia**, lo que resulta en una **lesión tisular**. Esto se denomina **reacción de hipersensibilidad**.
Un tipo de respuesta de hipersensibilidad surge cuando el organismo no logra reconocer sus **proteínas propias** y actúa contra ellas. Las enfermedades resultantes de respuestas inmunitarias contra **antígenos propios** se denominan **enfermedades autoinmunes**.
La clasificación de las reacciones de hipersensibilidad puede basarse en la **fuente del antígeno**, el **tiempo de aparición** (inmediata o retardada) o los **mecanismos inmunológicos** subyacentes que causan la lesión.
Existen **cuatro tipos básicos** de reacciones de hipersensibilidad. Los **tipos I, II y III** son **inmediatos** y representan ejemplos de **inmunidad humoral**. El **tipo IV** es una **reacción de hipersensibilidad retardada** y se asocia con la **inmunidad celular**.
Tipo I: Reacciones Anafilácticas
Las **reacciones anafilácticas** son reacciones de **tipo I** que se manifiestan exclusivamente en personas susceptibles con **alta sensibilidad a alérgenos específicos**. Los **anticuerpos IgE**, producidos en respuesta al alérgeno, tienen la propiedad característica de **adherirse a los mastocitos y basófilos**. Dentro de estas células, se encuentran **gránulos** que contienen **potentes mediadores químicos** como la **histamina**, **serotonina**, **sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A)**, **factor quimiotáctico de los eosinófilos de anafilaxia (ECF-A)**, **cininas** y **bradicininas**.
En la **primera exposición** a los alérgenos, se producen anticuerpos IgE que se unen a los mastocitos y basófilos. En **exposiciones posteriores**, los alérgenos se unen a la IgE ya fijada a los mastocitos o basófilos, lo que desencadena la **degranulación** de estas células y la **liberación de mediadores químicos** de sus gránulos. En este proceso, los mediadores liberados actúan sobre los **órganos diana**, provocando **síntomas alérgicos clínicos**. Estos efectos incluyen la **contracción del músculo liso**, el **aumento de la permeabilidad vascular**, **vasodilatación**, **hipotensión**, **aumento de la secreción de moco** y **prurito**. Afortunadamente, los mediadores son de **corta duración** y sus efectos son **reversibles**.
Existe una **predisposición genética** al desarrollo de enfermedades alérgicas. La capacidad de sensibilizarse a un alérgeno parece ser un **rasgo hereditario**, más que un trastorno alérgico específico. Por ejemplo, un padre con asma puede tener un hijo afectado de rinitis alérgica.
Las **manifestaciones clínicas** de una reacción anafiláctica dependen de si los mediadores permanecen **localizados** o se vuelven **sistémicos**, o si afectan a **órganos específicos**.
Cuando los mediadores permanecen **localizados**, se produce una respuesta cutánea denominada **reacción urticariforme**. Esta reacción se caracteriza por un **habón pálido** que contiene líquido edematoso, rodeado de un halo rojizo brillante. La reacción aparece en minutos u horas y, generalmente, no conlleva riesgo. Un ejemplo clásico es la **picadura de un mosquito**. Esta reacción tiene utilidad diagnóstica para demostrar la sensibilidad a alérgenos específicos durante las **pruebas cutáneas**.
Las reacciones alérgicas frecuentes incluyen la **anafilaxia** y las **reacciones atópicas**.
Anafilaxia
La **anafilaxia** puede ocurrir cuando los mediadores se liberan de forma **sistémica** (p. ej., tras la inyección de un fármaco o la picadura de un insecto). La reacción aparece a los pocos minutos y puede ser **mortal** debido a la **constricción bronquial**, la **obstrucción de la vía aérea** y el **colapso vascular**.
Los síntomas iniciales incluyen **edema** y **picor** en el sitio de exposición al alérgeno. El **choque** puede aparecer rápidamente y se manifiesta por **pulso rápido y débil**, **hipotensión**, **pupilas dilatadas**, **disnea** y, posiblemente, **cianosis**. Esto se agrava por el **edema bronquial** y el **angioedema**.
La **muerte** puede ocurrir si no se inicia el **tratamiento de emergencia**. Algunos de los alérgenos importantes que pueden desencadenar el **choque anafiláctico** son: **penicilina, insulina, aspirina, huevo, leche, frutos secos, marisco, chocolate, fresa**, entre otros.
Reacciones Atópicas
Se estima que el **20% de la población es atópica**, lo que implica una **tendencia hereditaria** a sensibilizarse a los **alérgenos ambientales**. Las enfermedades atópicas resultantes pueden ser:
Rinitis Alérgica (Fiebre del Heno)
La **rinitis alérgica**, también conocida como **fiebre del heno**, es la **reacción de hipersensibilidad tipo I más frecuente**. Puede ser **perenne** (aparece cada año) o **estacional**. Las sustancias alérgicas como el **polen, polvo o moho** son la causa principal. La rinitis alérgica perenne puede ser causada por el polvo, moho y excreciones de animales, mientras que la estacional es habitualmente por polen de árboles, semillas o hierbas. Las áreas afectadas son la **conjuntiva de los ojos** y la **mucosa de las vías aéreas superiores**. Los síntomas incluyen **descarga nasal, estornudos, lagrimeo, inflamación de la mucosa con obstrucción de la vía aérea y prurito** alrededor de los ojos, nariz, garganta y boca.
Asma
Muchas personas con **asma** presentan un **componente alérgico** en su enfermedad. Estos pacientes suelen tener antecedentes de enfermedades atópicas (p. ej., eccema infantil, rinitis alérgica, intolerancia a ciertos alimentos). En el asma, el **SRS-A** y la **histamina** son los principales responsables de la acción en los bronquiolos. Estos mediadores producen **contracción del músculo liso bronquial**, **secreción excesiva de moco viscoide**, **edema de las membranas mucosas de los bronquios** y **disminución de la distensión pulmonar**. Debido a estas alteraciones fisiológicas, los pacientes manifiestan **disnea, sibilancias, tos, opresión torácica y esputo espeso**.
Dermatitis Atópica
La **dermatitis atópica** es un **trastorno cutáneo crónico hereditario** que se caracteriza por **exacerbaciones y remisiones**. Está causada por diversos **alérgenos ambientales** que son difíciles de identificar. Aunque los pacientes con dermatitis atópica presentan **niveles elevados de IgE** y **pruebas cutáneas positivas**, las características histopatológicas no corresponden a las reacciones urticariformes localizadas típicas del tipo I. Las lesiones cutáneas son más generalizadas e incluyen **vasodilatación de los vasos sanguíneos**, lo que resulta en **edema intersticial con formación de vesículas**.
Urticaria
La **urticaria** es una **reacción cutánea** contra alérgenos sistémicos que se manifiesta en personas atópicas. Se caracteriza por **habones transitorios** (áreas rosadas, elevadas, edematosas y pruriginosas) que varían en tamaño y forma y pueden aparecer en todo el organismo. La urticaria se desarrolla rápidamente después de la exposición a un alérgeno y puede durar minutos u horas. La **histamina** causa **vasodilatación localizada (eritema)** y **trasudación de líquidos (habones)**. El eritema se debe a la dilatación de los vasos sanguíneos en el borde del habón, en respuesta a una reacción aumentada por el sistema nervioso simpático. La histamina es responsable del **prurito** asociado con las lesiones.
Angioedema
El **angioedema** es una **lesión cutánea localizada** similar a la urticaria, pero que afecta a **capas más profundas de la piel y la submucosa**. Las áreas principales de afectación incluyen los **párpados, labios, lengua, laringe, manos, pies, tubo digestivo y genitales**. El aumento de tamaño generalmente comienza en la cara y progresa hacia las vías aéreas y otras partes del organismo. La **dilatación y el engrosamiento de los capilares**, secundarios a la liberación de histamina, causan un aumento de tamaño difuso. Los habones no son tan evidentes como en la urticaria; la piel exterior puede parecer normal o tener un color rojizo. Las lesiones pueden provocar sensación de **quemazón, escozor o picor**, y pueden causar **dolor abdominal agudo** si se localizan en el tubo digestivo. El aumento de tamaño puede aparecer repentinamente después de varias horas y, generalmente, dura **24 horas**.
Estudios Diagnósticos
Se pueden realizar diversas **técnicas inmunológicas especializadas** para detectar anomalías en los **linfocitos, eosinófilos e inmunoglobulinas**. Habitualmente, se solicitan un **recuento sanguíneo completo (RSC)** y **pruebas serológicas**. Se requiere un RSC con recuento diferencial de glóbulos blancos (GB) y un recuento absoluto de linfocitos y eosinófilos.
El **recuento de eosinófilos** se eleva en las **reacciones de hipersensibilidad tipo I** en las que intervienen las **inmunoglobulinas IgE**. Los **valores plasmáticos de IgE** también suelen estar elevados en estas reacciones y sirven como **indicador diagnóstico de enfermedades atópicas**.
La **prueba de radioalergosorbencia (RAST)** es una **prueba diagnóstica in vitro** que detecta **anticuerpos IgE específicos para alérgenos**. Aunque es costosa, es segura, pero menos sensible y requiere más tiempo que las pruebas cutáneas para la detección de alérgenos. La RAST ayuda a confirmar la reacción a diversos fármacos o alimentos en individuos con antecedentes de **reacciones anafilácticas graves**.
Las **secreciones nasales, bronquiales y respiratorias** también pueden estudiarse para detectar la posible presencia de **eosinófilos**.
Si se sospecha **asma**, las **pruebas de función pulmonar** que evalúan la **capacidad vital**, el **volumen espiratorio forzado** y las **tasas de flujo espiratorio máximo** son de gran utilidad.
Pruebas Cutáneas
Las **pruebas cutáneas** se utilizan generalmente para **confirmar sensibilidades específicas** en pacientes con **enfermedades atópicas**.
Procedimientos
Las pruebas cutáneas pueden realizarse mediante uno de los dos métodos siguientes:
- Pinchazo o prick test: Consiste en colocar una gota de extracto de alérgeno sobre la piel y realizar una pequeña raspadura en la epidermis subyacente con una aguja.
- Inyección intradérmica: El extracto de alérgeno se inyecta en la dermis en filas. Dado que esta reacción es más intensa, solo se utiliza en personas que no reaccionan al método anterior.
Las áreas del cuerpo más utilizadas para las pruebas son los **brazos y la espalda**. Se aplica **suero salino** u otra dilución en el **sitio de control**.
Resultados
Si una persona es **hipersensible a un alérgeno**, aparecerá una **reacción positiva** pocos minutos después de la inserción en la piel, que puede durar de **8 a 12 horas**.
Una reacción positiva se manifiesta por una **respuesta urticariforme localizada**. El tamaño de la reacción positiva no siempre se correlaciona con la **gravedad de los síntomas alérgicos**.
Pueden aparecer **resultados falsos positivos y falsos negativos**. Es decir, los resultados negativos de las pruebas cutáneas no necesariamente indican que la persona no tiene un trastorno alérgico, y los resultados positivos no necesariamente indican que la alergia fue la causante de las manifestaciones clínicas (solo implican que la persona es sensible al alérgeno, por lo que deben considerarse los **antecedentes clínicos**).
Precauciones
Una persona altamente sensible siempre tiene riesgo de desarrollar una **reacción anafiláctica** a las pruebas cutáneas. Por lo tanto, **nunca debe dejarse solo a un paciente** durante estas pruebas.
Si aparece una **reacción intensa** con una prueba cutánea, el extracto se retira inmediatamente y se aplica una **crema tópica antiinflamatoria** en el sitio. En algunos casos, también podría ser necesaria una **inyección subcutánea de adrenalina**.
Cuidados de Colaboración
Una vez diagnosticado un trastorno alérgico, el tratamiento consiste en **reducir la exposición al alérgeno**, **tratar los síntomas** y, si es necesario, **hiposensibilizar a la persona mediante inmunoterapia**. Es muy importante que todos los pacientes con alergias dispongan de un **plan de cuidados de enfermería** y mantengan un **registro de los fármacos** que toman.
Manejo de la Anafilaxia
Las **reacciones anafilácticas** ocurren repentinamente en pacientes hipersensibles después de la exposición a los alérgenos. Pueden aparecer tras **inyecciones parenterales de fármacos** (especialmente antibióticos), **productos sanguíneos** y **picaduras de insectos**.
El principio cardinal en el tratamiento es **acelerar el reconocimiento de los signos y síntomas** de una reacción anafiláctica; **mantener una vía aérea permeable**; **prevenir la dispersión del alérgeno** (utilizando un torniquete si aplica); **administrar medicamentos** y **tratar el shock**.
Los síntomas leves como **prurito y urticaria** pueden desaparecer con la administración de **0,2 a 0,5 ml de adrenalina**, diluida a 1:1.000, por vía subcutánea cada 20 minutos, según las indicaciones del médico o el protocolo de fármacos del servicio de Urgencias.
Debe administrarse **oxígeno** a través de una mascarilla. La **intubación endotraqueal o traqueostomía** es obligatoria para la administración de oxígeno si existe una **hipoxia progresiva**.
En los casos graves de anafilaxia, puede aparecer **shock hipovolémico** debido a la pérdida de líquido intravascular hacia los espacios intersticiales, lo que ocurre secundariamente al **aumento de la permeabilidad capilar**. La **vasoconstricción periférica** y la **estimulación del sistema nervioso simpático** se activan para compensar el movimiento de los líquidos. Sin embargo, a menos que el shock se trate de forma precoz, el organismo no será capaz de compensar, y aparecerá **lesión tisular irreversible**, que conducirá a la **muerte**.
Manejo de Alergias Crónicas
La mayoría de las reacciones alérgicas son **crónicas** y se caracterizan por la **remisión y exacerbación de los síntomas**. El tratamiento se enfoca en la **identificación y control de los alérgenos**, el **alivio de los síntomas** mediante tratamiento farmacológico y la **hiposensibilización del paciente** a un alérgeno.
La enfermera tiene un papel importante en ayudar al paciente a **ajustar su estilo de vida** para minimizar la exposición a los alérgenos. La enfermera debe enfatizar que, incluso con el tratamiento farmacológico y la inmunoterapia, el paciente **nunca estará completamente desensibilizado o libre de síntomas**.
Es de importancia primordial la necesidad de **identificar el alérgeno responsable**. En ocasiones, esto se logra mediante **pruebas cutáneas**. En el caso de **alergia a alimentos**, es necesario realizar una **dieta de eliminación**. Si aparece una reacción alérgica, debe eliminarse toda la comida ingerida y, gradualmente, reintroducir los alimentos uno por uno hasta que se detecte el alimento desencadenante de la alergia.
Muchas reacciones alérgicas, especialmente el **asma y la urticaria**, pueden agravarse por la **fatiga y el estrés emocional**. La enfermera puede ayudar a iniciar un **programa de manejo del estrés** con el paciente. Las **técnicas de relajación** pueden practicarse cuando el paciente acude con frecuencia a los tratamientos de inmunoterapia.
En ocasiones, el control de los síntomas alérgicos requiere **control ambiental**, incluyendo un cambio laboral, mudarse a un clima distinto o renunciar a su mascota favorita. En el caso de los **alérgenos vehiculados por el aire**, son beneficiosas las **habitaciones bien aireadas**, eliminar la basura diariamente, cubrir los colchones y las almohadas con **cobertores hipoalergénicos** y utilizar una **mascarilla** fuera del domicilio.
Si el alérgeno es un **fármaco**, el paciente debe **evitarlo**. El paciente también tiene la responsabilidad de informar a todos los profesionales de la salud sobre su intolerancia al fármaco. El paciente debe utilizar un **brazalete de alerta médica** en el que se enumere la alergia particular a los fármacos y tener esta lista de fármacos en todas las historias clínicas médicas.
Para el paciente alérgico a las **picaduras de insectos**, están disponibles preparados comerciales que contienen **adrenalina preinyectable** y un **torniquete**. La enfermera tiene la responsabilidad de enseñar al paciente la técnica para aplicar el torniquete y de autoinyectarse la adrenalina subcutánea.
Valoración Enfermera
Patrones Funcionales de Salud:
- Percepción de la salud y su cuidado: antecedentes familiares de alergias; enfermedades.
- Nutricional-metabólico: intolerancia a los alimentos; vómito.
- Eliminación: calambres abdominales, diarrea.
- Actividad-movilidad: fatiga; ronquera, tos, disnea.
- Conocimiento y percepción: prurito, quemaduras, picor en los ojos, nariz, garganta o piel; opresión torácica.
- Rol y relaciones sociales: ambiente alterado en casa y en el trabajo, presencia de mascotas.
Tratamiento Farmacológico
Las principales categorías de fármacos utilizados para el **alivio sintomático de los trastornos alérgicos crónicos** incluyen:
Antihistamínicos
Los **antihistamínicos** son los fármacos más adecuados para el tratamiento de la **rinitis alérgica y la urticaria**. Son menos eficaces para las reacciones alérgicas graves. Pueden utilizarse eficazmente para tratar el **edema y el prurito**, pero son relativamente ineficaces para prevenir la broncoconstricción. Actúan compitiendo con la histamina por los **sitios del receptor H1** y bloqueando su efecto. Se obtienen mejores resultados si se toman tan pronto como aparecen los signos y síntomas de alergia. En la rinitis estacional, los antihistamínicos deben tomarse durante el momento de máxima concentración estacional del polen.
Fármacos Simpaticomiméticos/Descongestionantes
El principal fármaco **simpaticomimético** es la **adrenalina**, que es el **fármaco de elección para tratar una reacción anafiláctica**. La adrenalina es una hormona producida por la médula suprarrenal que estimula los **receptores adrenérgicos α** (causa **vasoconstricción de los vasos periféricos**) y **β** (relaja el **músculo liso de los bronquios**). La adrenalina también actúa directamente sobre los mastocitos para estabilizarlos y prevenir una mayor degranulación. La acción de la adrenalina dura solamente unos minutos. Para el tratamiento de la anafilaxia, el fármaco debe administrarse por **vía parenteral** (generalmente subcutánea). Otros simpaticomiméticos difieren de la adrenalina en que pueden tomarse de forma oral o nasal y son de acción prolongada.
Corticoides
Los **aerosoles nasales de corticoides** son muy eficaces para aliviar los síntomas de la **rinitis alérgica**. En pacientes con manifestaciones graves de alergia que los incapacitan, se pueden utilizar **corticoides orales**.
Fármacos Antipruriginosos
Los **fármacos antipruriginosos** aplicados de forma tópica son más eficaces cuando la piel no presenta discontinuidad. Estos fármacos **protegen la piel** y proporcionan **alivio del picor**. Los fármacos habitualmente prescritos incluyen la **crema de calamina**, soluciones de **alquitrán de carbón** y **alcanfor**. Estos fármacos deben utilizarse con precaución debido al riesgo asociado de **agranulocitosis**.
Fármacos Estabilizadores de los Mastocitos
Los **fármacos estabilizadores de los mastocitos** inhiben la liberación de **histamina, leucotrienos** y otros agentes de los mastocitos después de la interacción antígeno-IgE. Están disponibles como **solución nebulizada, aerosol nasal o pastillas orales**. Se utilizan en el tratamiento del **asma** y la **rinitis alérgica**. Una característica importante de estos fármacos es su **baja incidencia de efectos adversos**.
Inmunoterapia
La **inmunoterapia** es el tratamiento recomendado para el **control de los síntomas alérgicos** cuando el alérgeno no puede evitarse y el tratamiento farmacológico no es eficaz. Pocos pacientes con alergias presentan síntomas tan intolerables que requieren inmunoterapia. La inmunoterapia está indicada especialmente en individuos con **reacciones anafilácticas al veneno de insectos**. Consiste en la administración de **cantidades pequeñas de un extracto de alérgeno** hasta alcanzar la **hiposensibilidad al alérgeno específico**. Para obtener mejores resultados, el paciente debe continuar evitando el alérgeno cuando sea posible, ya que la **desensibilización completa es imposible**.
Mecanismo de Acción
Los **valores de inmunoglobulina IgE** están elevados en pacientes atópicos. Cuando la IgE se combina con un alérgeno en una persona hipersensible, se produce una reacción, liberando **histamina** en varios tejidos corporales. La combinación de **IgG** a los sitios de reacción alérgena interfiere con la unión del alérgeno al mastocito unido a IgE, **previniendo la degranulación de los mastocitos** y **reduciendo el número de reacciones** que causan lesión tisular. El objetivo a largo plazo de la inmunoterapia es **mantener elevados los valores bloqueadores de IgG**. Además, los **linfocitos T supresores específicos a los alérgenos** se desarrollan en individuos que reciben inmunoterapia.
Método de Administración
Los alérgenos incluidos en la inmunoterapia se escogen según los resultados de las **pruebas cutáneas** con un panel de alérgenos encontrados en el área geográfica local. La inmunoterapia consiste en la **inyección subcutánea** de diversas cantidades de extractos de alérgenos cada **2 semanas o semanalmente**. La dosis inicial es pequeña y se va aumentando lentamente hasta que se alcanza una **dosis de mantenimiento**. Generalmente, se administran de **1 a 2 años de inmunoterapia** para alcanzar el máximo efecto terapéutico. En muchos pacientes se obtiene una **disminución de los síntomas** después de la interrupción del tratamiento. Para los pacientes con **alergias graves** o **sensibilidad a picaduras de insectos**, el tratamiento de mantenimiento se continúa de forma **indefinida**.
Intervención Enfermera
La enfermera es habitualmente la principal responsable de **administrar la inmunoterapia**. Los **signos y síntomas precoces** indicativos de una **reacción sistémica** incluyen: **prurito, urticaria, estornudos, edema laríngeo e hipotensión**, por lo que deben iniciarse inmediatamente **medidas de emergencia para el shock anafiláctico**.
La inmunoterapia siempre conlleva el **riesgo de una reacción anafiláctica grave**. Por lo tanto, el **médico, el equipo de urgencias y los fármacos** deben estar disponibles cuando se administra la inyección.
Antes de administrar la inyección, la enfermera debe **revisar el nombre del paciente y el nombre en el vial**. Igualmente, debe revisar la **dosis del vial, la última dosis, la fecha de la última dosis y cualquier reacción previa del paciente**.
La enfermera debe siempre administrar el extracto de alérgeno en una **extremidad lejos de una articulación** para que pueda aplicarse un torniquete en caso de una reacción grave. El **sitio de inyección debe rotarse**.
La enfermera debe **aspirar con la jeringa** antes de administrar una inyección para asegurarse de que el extracto de alérgeno no se inyecte directamente en la sangre, ya que esto puede potenciar una **reacción anafiláctica**.
Después de administrar la inyección, el paciente debe **vigilarse durante 20 minutos**, ya que las reacciones sistémicas pueden aparecer inmediatamente. Sin embargo, los pacientes deben ser alertados de que puede ocurrir una **reacción retardada durante 24 horas**.