Introducción a los Anestésicos Inhalados

Farmacodinamia y Farmacocinética

• Farmacodinamia: Aquello que el medicamento hace en el organismo, es decir, describe los efectos de los fármacos sobre los sistemas, tejidos y receptores específicos del cuerpo.
• Farmacocinética: Aquello que el organismo hace al fármaco, es decir, describe la manera en que los medicamentos se absorben tras su administración, su distribución dentro de los diversos compartimentos corporales, su metabolismo y su eliminación o excreción.

Clasificación de los Anestésicos Inhalados

• Gases Anestésicos: Óxido nitroso, xenón y un gas explosivo, ciclopropano, el cual ya no se utiliza.
• Anestésicos Volátiles: Dietil éter, halotano, enflurano, desflurano (anestésico inhalado con características tanto de gas puro como de anestésico volátil; su punto de ebullición de 24 °C le permite cambiar de líquido a gas a una temperatura casi ambiente), sevoflurano, isoflurano.

Características Físicas Clave

Coeficiente de Partición Sangre:Gas

El coeficiente de partición sangre:gas determina la velocidad de la inducción anestésica, la recuperación y el cambio de la profundidad anestésica. Un medicamento con un coeficiente de partición sangre:gas relativamente alto (p. ej., isoflurano = 1.46) requerirá un mayor tiempo de inducción (y recuperación), en comparación con un anestésico con un menor coeficiente de partición sangre:gas (p. ej., sevoflurano = 0.65).

Coeficiente de Partición Aceite:Gas

El coeficiente de partición aceite:gas es una medida de la liposolubilidad de un anestésico inhalado. A mayor coeficiente de partición aceite:gas, más potente será el anestésico y menor la presión parcial (es decir, la concentración) requerida para lograr un plano quirúrgico de anestesia.

Captación y Distribución de Anestésicos Inhalados

• Concentración alveolar/inspirada del anestésico
• Efecto de la concentración y sobrepresurización
• Efecto del segundo gas
• Distribución
• Metabolismo

Concentración Alveolar/Inspirada del Anestésico (FA/FI)

La velocidad a la cual aumenta la concentración alveolar del anestésico y se aproxima a la concentración inspirada determina la velocidad de inicio de acción del anestésico y se correlaciona con la rapidez de inducción de la anestesia. El aumento de FA/FI es más rápido con medicamentos con un bajo coeficiente de partición sangre:gas (p. ej., óxido nitroso, sevoflurano, desflurano).

Efecto de la Concentración y Sobrepresurización

El efecto de la concentración y la sobrepresurización se refieren a dos métodos similares, pero distintos, utilizados para acelerar el tiempo necesario para la inducción de la anestesia con un anestésico inhalado (o un aumento de la profundidad de la anestesia durante un anestésico).

• Efecto de la Concentración: Se refiere al hecho de que a mayor FI de un anestésico inhalado, más rápido será el incremento de la razón FA/FI (casi solo tiene relevancia clínica para el óxido nitroso y el xenón, debido a que se administran en concentraciones relativamente altas).
• La Sobrepresurización: Se refiere al empleo de una mayor FI que la FA deseada para el paciente a fin de lograr un incremento más rápido de la razón FA/FI (por ejemplo, podría utilizarse 8% de sevoflurano inspirado durante la inducción de la anestesia para lograr con rapidez una concentración alveolar de 2% de sevoflurano, requerida para la anestesia quirúrgica).

Efecto del Segundo Gas

Fenómeno con mayor valor teórico que práctico. Ocurre cuando se agrega de modo agudo un anestésico en concentraciones altas, el llamado “segundo” gas (p. ej., óxido nitroso) a un “primer” gas administrado en concentraciones bajas (p. ej., sevoflurano). Acelera la inducción de la anestesia o profundiza con mayor rapidez el grado de anestesia existente.

Distribución

Los anestésicos inhalados que llegan a los alvéolos se difunden hacia la sangre y se distribuyen a varios órganos según la cantidad del flujo sanguíneo de cada uno.

• Los órganos que se expondrán con prontitud a la mayor parte del anestésico se encontrarán en el grupo rico en vasos, como el corazón, los pulmones, el cerebro y el hígado.
• El grupo muscular (incluida la piel) tarda más en saturarse con anestésico.
• Los tejidos menos perfundidos (como la grasa) tardan todavía más en saturarse con anestésico, pero también tardan más en librarse del anestésico cuando termina el procedimiento quirúrgico.

La dosis, la duración del anestésico y la solubilidad de la sustancia en varios tejidos son los factores determinantes principales de la magnitud de este depósito o reservorio.

Metabolismo

Solo una pequeña porción de anestésico inhalado moderno presenta metabolismo. La mayoría de los anestésicos se exhalan en un estado sin cambios. El metabolismo hepático de los anestésicos hidrocarburos halogenados, como el sevoflurano o el desflurano, puede ser un factor de hepatotoxicidad posanestésica en casos raros.

Neurofarmacología de los Anestésicos Inhalados

Debido a que la concentración del gas en la sangre es difícil de medir, la profundidad de la anestesia inhalada se expresa, en general, en términos de la concentración alveolar o al final de la espiración, medida con mayor facilidad. Una concentración alveolar de 1% de sevoflurano es equivalente a una atmósfera (760 mm Hg) a una presión parcial de 7.6 mm Hg en la sangre (y el cerebro).

Concentración Alveolar Mínima (CAM)

El concepto de Concentración Alveolar Mínima (CAM) se utiliza con frecuencia para comparar los efectos farmacológicos de los anestésicos inhalados entre sí. Una CAM es la concentración de un anestésico inhalado a la cual el 50% de los pacientes no se mueve en respuesta a una estimulación quirúrgica estándar (como la incisión cutánea). Por ejemplo, 0.5 CAM de sevoflurano y 0.5 CAM de óxido nitroso equivalen a 1 CAM.

Todos los anestésicos inhalados deprimen la tasa metabólica cerebral de modo similar, provocando un electroencefalograma isoeléctrico. Por lo general, producen pérdida del estado de alerta y amnesia en concentraciones inspiradas relativamente menores (25 a 35% de CAM), aunque hay una variación considerable de la sensibilidad entre individuos.

Efectos en el Sistema Nervioso Central (SNC)

• Menor consumo cerebral de O2.
• Mayor irrigación cerebral.
• Mayor presión intracraneal.
• Efecto anticonvulsivo, aunque puede generar un patrón paroxístico en el electroencefalograma.

Efectos Sistémicos de los Anestésicos Inhalados

Efectos Cardiovasculares

• Depresión miocárdica dosis-dependiente y una disminución de la presión sanguínea arterial sistémica.
• La reducción de la presión sanguínea se debe en gran medida a un decremento de la resistencia vascular sistémica.
• Menor volumen sistólico.
• Menor gasto cardíaco.
• Menor respuesta de los barorreceptores.
• Los anestésicos inhalados, a excepción del halotano, no sensibilizan al miocardio a las catecolaminas circulantes ni predisponen a disritmias.

Efectos Respiratorios

• Producen depresión respiratoria dosis-dependiente con disminución tanto del volumen corriente como de la frecuencia respiratoria.
• Producen depresión de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia dosis-dependiente.
• La inhalación de los anestésicos volátiles (en especial el isoflurano y el desflurano) durante la inducción de la anestesia puede producir irritación de la vía aérea y puede precipitar tos, laringoespasmo o broncoespasmo (más probable en pacientes que fuman o asmáticos).

Efectos sobre Otros Sistemas Orgánicos

• Relajan directamente los músculos (excepto óxido nitroso).
• Pueden precipitar hipertermia maligna (excepto óxido nitroso).
• Producen depresión directa del tono muscular uterino.
• Los anestésicos basados en éter más recientes (isoflurano, desflurano, sevoflurano) mantienen o aumentan el flujo sanguíneo de la arteria hepática mientras disminuyen o no cambian el flujo sanguíneo de la vena porta.

Toxicidad Potencial de los Anestésicos Inhalados

• El sevoflurano puede degradarse en vinil éter, también llamado compuesto A, por el absorbente de dióxido de carbono (CO2) en el circuito respiratorio de anestesia.
• El desflurano puede degradarse a monóxido de carbono por los absorbentes de CO2.
• Todos los anestésicos volátiles modernos contienen fluoruro que produce toxicidad renal.

Anestésicos No Volátiles Específicos

Óxido Nitroso

• CAM débil (105%), no puede utilizarse como anestésico único.
• Puede difundir con rapidez hacia espacios aéreos cerrados, como el oído medio, el intestino, los senos paranasales, un neumoperitoneo, un neumotórax y la inserción de burbujas de gas durante la cirugía ocular.
• Elevada incidencia de náuseas y vómitos posquirúrgicos cuando se utiliza por más de una hora.
• Debido a su interferencia con el metabolismo del folato, tiene potencial para efectos tóxicos sobre el embrión en desarrollo.
• Inhibición irreversible de la enzima metionina sintasa dependiente de vitamina B12.
• La administración de una mezcla 50:50 de oxígeno y óxido nitroso (entonox) aún es útil para la analgesia breve en la odontología pediátrica, la analgesia durante el trabajo de parto, el cambio de vendajes en quemados y procedimientos relacionados.

Xenón

• Tiene un inicio y recuperación de acción rápidos debido a su bajo coeficiente de partición sangre:gas.
• Sus efectos sobre los sistemas cardiovascular, neuronal y respiratorio son mínimos y no desencadena hipertermia maligna.
• Su acción está mediada a través de la inhibición de los receptores de N-metil-D-aspartato en el sistema nervioso central.

Empleo Clínico de los Anestésicos Inhalados

Desventajas Importantes

• Depresión respiratoria profunda.
• Hipotensión.
• Falta de analgesia en concentraciones bajas.
• Náuseas y vómitos posquirúrgicos.
• Potencial de desencadenar hipertermia maligna en individuos susceptibles.
• Toxicidad rara, como hepatitis.

Debido a que carece de acritud y a su bajo coeficiente de partición sangre:gas, el sevoflurano es el medicamento de elección para la inducción inhalada de anestesia tanto en niños como en adultos, especialmente en caso de que el acceso intravenoso no sea posible o deseable.