Diagnóstico y Evaluación Inicial de la Proteinuria

Para cuantificar la pérdida de proteínas, si se confirma que es patológica, lo primero que habría que pensar es en la proteinuria fraccionada ortostática (día/noche), valorada mediante la primera orina de la mañana y la de 24 horas. Te encuentras con la paradoja de que la primera no tiene proteinuria (porque el paciente estaba tumbado) y en la de 24 horas sí.

Pruebas Diagnósticas Clave

• Valoración de la función renal y tubular: con estudio hematológico, bioquímica sanguínea y orina de 24 horas (para valorar el aclaramiento de creatinina y el filtrado glomerular).

• Ecografía abdominal: es la prueba de cribado renal más importante para descartar síndromes.

• Otras pruebas de imagen: gammagrafía renal DMSA. Esto se debe a la importancia de la afectación parenquimatosa en los niños que han sufrido ITU (Infecciones del Tracto Urinario); en ocasiones, no se ha llegado a diagnosticar la infección, pero presentan cicatrices renales.

• Estudio inmunológico y serología de hepatitis.

• Biopsia renal: si es persistente o con las siguientes indicaciones:

  • Insuficiencia renal.
  • Hipertensión arterial.
  • Proteinuria con alteración de sedimento.
  • Proteinuria con síndrome nefrótico no GNAPE (glomerulonefritis aguda postestreptocócica).
  • Proteinuria con síndrome nefrótico corticorresistente.
  • Proteinuria con estudio viral o inmunológico patológico (complemento bajo o anticuerpos anti-DNA positivos).
  • Proteinuria moderada estable (los padres suelen demandar un diagnóstico a medida que los niños crecen).
  • Proteinuria leve mantenida.
  • Siempre que se piense que hay opciones de tratamiento.

Manejo de la Proteinuria

Manejo Asintomático de la Proteinuria

Hay que comprobar con dos labstix (tiras reactivas) en la primera orina la presencia de proteinuria, y descartar otras patologías como una ITU o un proceso intercurrente (infecciones u otros). Si se confirma la proteinuria en las tiras reactivas, hay que cuantificarla en una micción o en 24 horas (siempre fuera del proceso agudo, en caso de presentarlo).

• Si no es patológica, se hace seguimiento.

• Si es patológica, habría que comprobar y valorar proteinuria ortostática, realizar función renal con orina de 24 horas (si es posible) o una micción, y hacer una ecografía abdominal.

Es importante valorar si presenta criterios de gravedad, que requerirán consulta urgente:

• Insuficiencia renal asociada.
• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Microhematuria.
• Proteinuria significativa moderada no nefrótica (más de 20 mg/m²/hora).
• Hipertensión arterial (HTA).

Abordaje de la Proteinuria con o sin Fiebre

Si al realizar un sistemático de orina se detecta proteinuria sin fiebre o proteinuria importante (2+ en la tira reactiva), hay que valorar si:

• No aparece aislada: se valora lo más frecuente (cistitis vírica, uretritis o ITU); si presenta datos, se piden pruebas para descartarlas y se actúa en consecuencia. Si no presenta datos de estas patologías, se cuantifica la función renal y tubular y se hace ecografía. Se plantea la posibilidad de síndrome nefrítico (si hay otros datos de hipoproteinemia con creatinina alta) o glomerulonefritis crónica (proteinuria y hematuria en el contexto de síndrome).

• Aparece aislada: se cuantifica directamente la proteinuria fraccionada (para descartar la ortostática), la función renal y tubular, y se hace ecografía. Si es leve-moderada, se plantea posible proteinuria ortostática, patología intersticial, nefropatía por reflujo o glomerulonefritis crónica. Si es severa, se sospecha de síndrome nefrótico idiopático infantil y, de entrada, no se hace biopsia (se valora respuesta a corticoides); también podría plantearse una glomerulonefritis crónica (se diferencian en la biopsia).

Manejo Sintomático General

• Urgencias: ante HTA severa, edemas, afectación articular o presencia de exantemas agudos.

• Consulta de Nefrología: ante antecedentes de exantema/afectación articular o antecedentes familiares de nefropatía.

Síndrome Nefrótico

Criterios Diagnósticos del Síndrome Nefrótico

Se caracteriza por:

• Proteinuria superior a 40 mg/m²/h (50 mg/kg/día; 3g/1,73m²/día).

• Hipoproteinemia < 6 g/dL.

• Hipoalbuminemia ≤ 2,5 g/dL.

Acompañada de hiperlipemia e hipercolesterolemia.

Síndrome Nefrótico Primario

Anamnesis

• Aumento de peso.
• Disminución de la diuresis.
• Hinchazón (párpados y pies).
• Fiebre (puede ser el desencadenante en ocasiones).
• Poliuria.

Exploración Física

• Edema palpebral, en miembros inferiores y genitales.
• Ascitis.
• Auscultación pulmonar: subcrepitantes, hipoventilación.
• Tensión arterial (TA) normal.
• Signos propios de complicaciones asociadas.

Pruebas Diagnósticas

• Sistemático, sedimento y bioquímica en orina (de una micción o 24 horas): se observa proteinuria, sodio bajo y sedimento normal. Es la primera prueba a realizar en urgencias.

• Hemograma: con hemoconcentración, plaquetas elevadas (trombocitosis que influye en la hipercoagulabilidad de estos pacientes) y aumento de VSG (velocidad de sedimentación globular).

• Bioquímica sanguínea: se solicitan urea, creatinina, Na, K, albúmina, PT, colesterol, Tg, Ca, GOT, GPT. Se observa hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. La función renal es normal, con creatinina baja; a pesar de la baja diuresis, el filtrado glomerular es alto (con creatinina más baja de lo normal). Al niño le llega poca agua (hipovolemia con bajo volumen circulante efectivo por el agua en el intersticio) y, al llegar poco flujo al riñón, este depura mucho. Es importante, por esta razón, no administrar diuréticos sin previa expansión de volumen (debido a la tendencia a la trombosis con el diurético).

• Coagulación sanguínea: no se observan datos patológicos.

• Estudio inmunológico: por definición, todo estudio inmunológico debe ser normal: C3 y C4 normales; ANA (anticuerpos antinucleares), ICC y serología de hepatitis B y C normales.

• Inmunoglobulinas: baja IgG, lo que los hace más susceptibles a infecciones. Se alteran porque se pierden por la orina en respuesta a ciertas lesiones.

• Mantoux: solicitar al ingreso para descartar tuberculosis, dada la toma de corticoides a largo plazo (pueden reactivarla).

• Ecografía renal: es normal (con ecografía abdominal normal).

Tratamiento del Síndrome Nefrótico

Medidas Generales

• Ingreso en el primer brote, con:

  • Control diario de peso, TA, diuresis e ingesta.
  • Reposo relativo: evitar actividad e inmovilización excesiva y aislamiento de patología infecciosa.

• Restricción de sal en la dieta (0,5 g/kg/día): esta medida se mantendrá hasta que se asegure la no recaída. Si se administra sal, los pacientes beben y se edematizan más.

• Restricción de líquidos:

  • Balance negativo = diuresis del turno anterior (sin las pérdidas insensibles), es decir, que beben lo que orinan (en el caso de que estén muy edematizados).
  • Balance neutro = diuresis del turno anterior + pérdidas insensibles (se tienen en cuenta las pérdidas sensibles e insensibles).

Terapia Farmacológica

• Diuréticos: únicamente ante edemas incapacitantes (por IR prerrenal secundaria a la hipovolemia: EAP, edemas genitales, ascitis) o cuando comienza con fiebre y se sospecha una peritonitis primaria; y siempre con previa corrección de la hipovolemia.

• Albúmina: solo ante edema incapacitante, EAP, IC o infecciones severas.

• Hipotensores: en caso de hipertensión o hiperaldosteronismo.

Tratamiento Específico

Síndrome Nefrótico Corticosensible

Se habla de síndrome nefrótico corticosensible cuando responde al tratamiento con corticoides y corresponde al 80% de los pacientes; sin embargo, la mitad de ese 80% tienen más de un episodio, de los que la mitad acaban siendo corticodependientes (al retirar los corticoides, recaen). Para hablar de remisión, debe haber una excreción urinaria de proteínas menor a 4 mg/m²/h o menor a 5 mg/kg/día; un índice proteinuria/creatinina en una micción menor a 0,2; o en tira reactiva de orina, 0 o indicios de proteinuria durante al menos 3 días consecutivos. El tratamiento inicial debe ser con prednisona de 60 mg/m²/día, pasando a un día sí y uno no con 40 mg/m²/día (para evitar efectos secundarios), y mantenerlo un mínimo de 12 semanas.

Síndrome Nefrótico Corticorresistente

Si no hay respuesta a corticoides tras un mínimo de 8 semanas con las dosis ya vistas, añadir bolos de metilprednisolona a 30 mg/kg en días alternos, y si responde, pasar a días alternos con prednisona. Y si no responde: Estudio genético (<1 año) o biopsia (>1 año). La pauta que se recomienda en estos casos es:

• Pulsos de metilprednisolona (según AENP).
• Ciclofosfamida oral más prednisolona.
• Ciclosporina/Tacrolimus (inhibidores de la calcineurina), según KDIGO 1B.
• Micofenolato Mofetil.
• Rituximab.
• IECA/ARA-II como antiproteinúrico.

Síndrome Nefrótico Corticodependiente y Recaídas Frecuentes

• Corticodependiente: casos que presentan dos recaídas consecutivas durante el tratamiento con corticoides o en los 15 días siguientes a su supresión.

• Recaídas frecuentes: que presenta dos o más recaídas en 6 meses tras la respuesta inicial; o bien cuatro o más recaídas en cualquier periodo de 12 meses.

Se utilizan como tratamiento los fármacos ahorradores de esteroides, que varían entre los diferentes centros. Parece que la tendencia actual es a utilizar de primera línea micofenolato frente a ciclofosfamida (mientras que en las guías americanas se usa más ciclofosfamida), manteniendo algunos centros como primera opción el levamisol. En general, los inhibidores de la calcineurina son de tercera línea para los pacientes corticodependientes. Los anticuerpos monoclonales (rituximab) están indicados cuando no hay respuesta con la escala terapéutica mencionada.

Recaedor Infrecuente

Prednisona a 60 mg/m²/día o 2 mg/kg/día hasta que lleve 3 días sin proteinuria. Posteriormente, se pasará a 40 mg/m²/día en días alternos durante un mínimo de 4 semanas. Debe seguirse un descenso lento de la corticoterapia, nunca más rápido del 20-25% por semana.