El Papel Fundamental de la Glucosa en el Organismo

La glucosa es la fuente más importante de energía celular. Una parte de la glucosa que ingresa en el hígado se almacena para uso futuro, mientras que la mayor parte ingresa en la circulación general y se distribuye por los tejidos como fuente de energía. La mayoría de las células pueden utilizar ácidos grasos libres como una fuente de energía alternativa, pero el cerebro, la retina y algunos otros tejidos específicos solo pueden usar la glucosa como fuente de energía.

Existen mecanismos homeostáticos complejos para garantizar que los niveles de glucosa se mantengan dentro de rangos normales, evitando así las hipoglucemias. Sin embargo, el exceso de glucosa en sangre (hiperglucemia) puede provocar deshidratación y otras complicaciones graves.

La insulina y el glucagón son hormonas pancreáticas que cumplen un papel crucial en el metabolismo y la regulación de la glucosa. Los niveles bajos de glucemia estimulan la secreción de glucagón, que promueve la liberación de glucosa hepática. Por el contrario, los niveles altos de glucemia estimulan la liberación de insulina, que favorece la captación de glucosa por las células, reduciendo así los niveles en sangre. El hígado almacena glucosa al convertirla en glucógeno.

Cuando el almacenamiento de glucógeno en el cuerpo desciende a niveles inferiores a los normales, el hígado también puede sintetizar glucosa a partir de aminoácidos y triglicéridos, un proceso conocido como gluconeogénesis. La acción coordinada de la insulina y el glucagón es esencial para que los niveles de glucosa en sangre retornen y se mantengan en rangos normales.

Tipos de Diabetes Mellitus y Mecanismos de la Enfermedad

1. Diabetes Tipo 1 (5-10% de los casos)

Es una enfermedad autoinmune donde el cuerpo produce poca o ninguna insulina. Se diagnostica típicamente en la niñez o la adolescencia. Su causa es un trastorno autoinmune en el que las células beta pancreáticas son atacadas por el sistema inmunitario, lo que reduce drásticamente o elimina su capacidad de producir insulina.

2. Diabetes Tipo 2 (90-95% de los casos)

Es un trastorno que se caracteriza por distintos grados de resistencia a la insulina, insulinodeficiencia relativa y, a menudo, un exceso de producción de glucagón.

Factores Fisiopatológicos Clave en la Diabetes Tipo 2:

• Resistencia a la insulina: Capacidad disminuida de la insulina para actuar eficazmente en los tejidos periféricos afectados (muscular, adiposo y hepático).
• Disfunción de los islotes pancreáticos: Fallo de las células beta y alfa del páncreas que no responden adecuadamente a la glucemia.
• Secreción deficiente de insulina: Las células beta no pueden producir suficiente insulina para superar la resistencia.
• Producción excesiva de glucosa hepática: El hígado libera demasiada glucosa a la circulación.

Diagnóstico de la Diabetes:

El diagnóstico se basa en la medición de los niveles de glucosa en sangre:

• Análisis de glucosa en plasma en ayunas.
• Análisis de tolerancia a la glucosa oral.
• El análisis de HbA1c evalúa la cantidad promedio de glucemia durante los 2 a 3 meses previos, con una recomendación de la ADA de <7% para el control glucémico. Los niveles de HbA1c constituyen un criterio de valoración fundamental para el seguimiento y control de la enfermedad.

Complicaciones en el Paciente Diabético

La diabetes no controlada puede llevar a una serie de complicaciones agudas y crónicas:

• Cetoacidosis Diabética (CAD)

  En ausencia de un nivel de insulina adecuado, las células son incapaces de absorber la glucosa y, por lo tanto, utilizan grasa como fuente de energía alternativa. Este proceso produce una acumulación de sustancias ácidas, denominadas cetonas, lo que provoca una acidez relativa en la sangre (acidosis metabólica).

• Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH)

  La insulinodeficiencia aumenta la producción de glucosa hepática, lo que lleva a una diuresis osmótica. Esto provoca una disminución del volumen de sangre y una deshidratación exacerbada, pudiendo culminar en coma.

• Complicaciones Vasculares

  Se dividen en:

  • Microvasculares: Afectan a vasos sanguíneos pequeños.
  • Macrovasculares: Afectan a vasos sanguíneos más grandes.

• Retinopatía Diabética

  Hace referencia al daño microvascular progresivo de la visión causado por la diabetes, pudiendo llevar a la ceguera.

• Nefropatía Diabética

  Es una complicación microvascular de la diabetes que afecta a los vasos sanguíneos de las nefronas del riñón, pudiendo progresar a insuficiencia renal.

• Neuropatía Diabética

  Daño microvascular al sistema nervioso. La forma más frecuente de presentarse es la pérdida de sensibilidad (disestesia), aunque también pueden aparecer dolores, debilidad en manos, brazos, pies y piernas.

• Enfermedad Cardiovascular

  Incluye afecciones como la enfermedad coronaria, arterial periférica y cerebrovascular. Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de mortalidad por estas enfermedades.

Agentes Antidiabéticos: Opciones Farmacológicas

Existen diversas clases de fármacos para el manejo de la diabetes, cada uno con mecanismos de acción específicos:

• Sulfonilureas

  Actúan principalmente estimulando la secreción de insulina por las células beta pancreáticas, con potencial de producir hipoglucemias.

• Biguanidas (Metformina)

  Tratan principalmente la resistencia hepática, reduciendo la producción de glucosa del hígado a través del proceso de gluconeogénesis y, secundariamente, mejorando el uso de la glucosa por parte del tejido muscular. No deben usarse en pacientes con insuficiencia renal, hepatopatía o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) debido a su potencial de producir acidosis láctica. Las reacciones adversas gastrointestinales son comunes.

• Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa

  En el intestino delgado, disminuyen el ritmo de descomposición de los carbohidratos, lo que reduce la absorción de glucosa postprandial. Las reacciones adversas gastrointestinales incluyen flatulencia.

• Glitazonas (Tiazolidinedionas)

  Mejoran la sensibilidad del tejido muscular a la insulina, aumentando la captación de glucosa. También suprimen la producción de glucosa hepática. Se les asocia a la retención de fluidos, por lo que tienen una precaución especial respecto a la insuficiencia cardíaca (IC). Pueden causar aumento de peso y reacciones hepáticas.

• Meglitinidas

  Estimulan la secreción de insulina en respuesta a la ingesta de alimentos. Tienen potencial de causar hipoglucemias y un número importante de interacciones medicamentosas.

• Miméticos de Incretinas (Agonistas del GLP-1)

  Fármacos inyectables que imitan los efectos de la incretina GLP-1, que aumenta la liberación de insulina dependiente de la glucosa y suprime el glucagón. También pueden promover la pérdida de peso.

• Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas)

  Inhiben la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), enzima que inactiva las incretinas GLP-1 y GIP. Estas incretinas son responsables del aumento en la secreción de insulina y la supresión en la liberación de glucagón después de una comida. Mejoran la función de la célula beta y la sensibilidad de las células alfa y beta del islote pancreático a la glucosa. Presentan un efecto neutro sobre el peso y una muy baja incidencia de hipoglucemias.

El «Efecto Incretina»

Se ha demostrado que se segrega una cantidad mayor de insulina luego de una carga oral de glucosa que cuando una cantidad equivalente de glucosa se administra en forma intravenosa. Esto sugirió que la absorción intestinal de glucosa provoca una liberación de insulina adicional, conocido como el «efecto incretina».

Hasta ahora se han descrito dos incretinas principales: GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa). Una de las acciones más destacadas de las incretinas es el aumento de la liberación de insulina en respuesta a la comida, contribuyendo hasta el 60% de la insulina secretada postprandialmente.

• El GLP-1 promueve una secreción significativa de insulina y también inhibe la secreción de glucagón dependiente de la glucosa.
• El GIP, a diferencia del GLP-1, no inhibe la secreción de glucagón.

Tanto el GLP-1 como el GIP se inactivan rápidamente por acción de la enzima DPP-4, que elimina 2 aminoácidos del extremo N-terminal de las cadenas de estos péptidos, lo que hace que se inactiven en 1 o 2 minutos.