Evaluación Inicial y Diagnóstico de la Hipertensión Arterial

La anamnesis y la exploración física completas son esenciales para confirmar el diagnóstico de hipertensión, identificar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y causas secundarias de hipertensión, detectar consecuencias cardiovasculares de la hipertensión y otras enfermedades intercurrentes, valorar el modo de vida que influye en la presión arterial y conocer las posibilidades de intervención.

Anamnesis y Síntomas Asociados

La cefalea aparece por lo común solo en individuos con hipertensión intensa. De manera característica, surge una “cefalea por hipertensión” en la región occipital por la mañana. Otros síntomas incluyen mareos, palpitaciones, fatiga fácil e impotencia.

Aspectos Sobresalientes en la Anamnesis y Laboratorio Inicial

Se deben considerar los siguientes aspectos en la valoración inicial del paciente:

• Duración de la hipertensión.
• Tratamientos previos: respuestas y efectos adversos.
• Antecedentes familiares de hipertensión y enfermedades cardiovasculares.
• Antecedentes alimentarios y psicosociales.
• Factores de riesgo asociados: cambios de peso, dislipidemia, tabaquismo, diabetes e inactividad física.

Medición de la Presión Arterial

Aspectos esenciales son la preparación adecuada de los observadores, la colocación precisa del paciente y la selección de la anchura y longitud del manguito. Normas recientes que evitan el empleo del mercurio por posibles problemas de toxicidad han hecho que las mediciones en el consultorio se realicen con esfigmomanómetros aneroides o con aparatos oscilométricos. Es necesario calibrar periódicamente dichos instrumentos y confirmar su precisión.

Protocolo de Medición en Consultorio

Antes de comenzar a medir la presión arterial, la persona debe estar sentada tranquilamente en una silla con los pies apoyados en el suelo, durante cinco minutos en un entorno tranquilo y privado, con temperatura ambiente cómoda. Se harán en esa posición como mínimo, dos mediciones.

• El centro del manguito debe estar a nivel del corazón.
• La anchura del manguito debe ser como mínimo el 40% de la superficie del brazo.
• La longitud del manguito y su cubierta deben rodear como mínimo el 80% de la circunferencia del brazo.
• Es importante prestar atención a la colocación del manguito y del estetoscopio y la velocidad con que se desinfla el manguito (2 mmHg/s).
• La presión sistólica es el primero de al menos dos ruidos regulares de Korotkoff de “percusión” y la presión diastólica es el punto en que se perciben los últimos ruidos constantes de Korotkoff.

Vigilancia Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Los monitores ambulatorios actuales están totalmente automatizados, utilizan la técnica oscilométrica y de manera típica están programados para hacer lecturas cada 15 a 30 minutos. La medición seriada de la presión arterial a nivel ambulatorio durante 24 horas permite anticipar con mayor precisión el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que las mediciones hechas en el consultorio. La vigilancia ambulatoria por lo común no se utiliza sistemáticamente en la práctica clínica y suele reservarse para individuos en quienes se sospecha hipertensión “ficticia” o de bata blanca. En Estados Unidos, el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ha recomendado la vigilancia ambulatoria para casos de resistencia al tratamiento, hipotensión sintomática, insuficiencia del sistema autónomo e hipertensión episódica.

Exploración Física

El explorador se percatará de la complexión corporal, que incluya peso y talla. Habrá que medir la presión arterial en los dos brazos y de preferencia en las posiciones de decúbito, sedente y de pie, para detectar hipotensión postural. Incluso si el pulso femoral es normal a la palpación, habrá que medir la presión arterial cuando menos una vez en las extremidades pélvicas en sujetos en quienes se identifica hipertensión antes de los 30 años de edad.

Hallazgos Relevantes

• Corazón: Los sujetos hipertensos tienen una mayor prevalencia de fibrilación auricular. La exploración del corazón puede detectar el segundo ruido intenso por cierre de la válvula aórtica y el cuarto ruido de galope atribuido a la contracción auricular contra un ventrículo izquierdo poco distensible. La hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede detectar por el impulso apical intensificado, sostenido y desplazado hacia afuera.
• Cuello y Tiroides: Es importante palpar el cuello en busca de agrandamiento de la glándula tiroides y también se valorará a los pacientes en busca de signos de hipotiroidismo e hipertiroidismo.
• Vasculopatía: La revisión de los vasos sanguíneos aporta datos de alguna vasculopatía primaria y debe incluir el examen del fondo de ojo, auscultación en busca de soplos en las arterias carótida y femoral y palpación de los pulsos femoral y pedio.
• Fondo de Ojo: La retina es el único tejido en el cual se pueden explorar directamente las arterias y las arteriolas. Conforme se intensifican la hipertensión y la enfermedad ateroesclerótica, los cambios progresivos en el fondo de ojo comprenden intensificación del reflejo luminoso arteriolar, defectos en los “cruces” arteriovenosos, hemorragia y exudados, y en sujetos con hipertensión maligna, papiledema.
• Abdomen: El soplo abdominal, en particular el que se “lateraliza” y se extiende y abarca toda la sístole y parte de la diástole, plantea la posibilidad de hipertensión renovascular.
• Otros: La exploración física también incluirá la valoración en busca de signos de insuficiencia cardiaca congestiva y un examen neurológico.

Estudios Básicos de Laboratorio para la Valoración Inicial

• Riñones: Análisis microscópico de orina, excreción de albúmina, BUN sérico/creatinina sérica o ambos.
• Endocrino: Sodio, potasio y calcio séricos.
• Metabolismo: Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol total, colesterol de HDL y LDL (a menudo por computadora), triglicéridos.
• Hematología: Valor hematócrito.
• Cardiología: Electrocardiograma.

Estrategias Terapéuticas para la Hipertensión

Modificaciones en el Estilo de Vida (Tratamiento No Farmacológico)

Las modificaciones en el estilo de vida son fundamentales para el manejo de la hipertensión:

• Disminución de peso: Alcanzar y conservar un Índice de Masa Corporal (IMC) <25 kg/m².
• Disminución de sal: Reducir el consumo de sal de mesa en los alimentos a <6 g de NaCl/día.
• Plan dietético DASH: Adaptar el plan dietético de tipo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), que incluye una dieta con abundantes frutas, verduras y productos lácteos con poca grasa y un menor contenido de grasas saturadas y totales.
• Moderación del consumo de bebidas alcohólicas: Para sujetos que consumen alcohol, es importante que ingieran ≤2 copas/día en varones y ≤1 copa/día en mujeres.
• Actividad física: Actividad aeróbica regular, como la marcha acelerada y constante durante 30 minutos/día.

Farmacoterapia de la Hipertensión

La farmacoterapia está indicada en personas con presiones arteriales ≥140/90 mmHg. El grado de beneficio obtenido de tales fármacos depende de la magnitud de la disminución de la presión arterial. La disminución de 10 a 12 mmHg de la presión sistólica y de 5 a 6 mmHg en la diastólica confiere disminuciones relativas de riesgo de 35 a 40% para el caso de la apoplejía y 12 a 16% para la cardiopatía congestiva en término de cinco años de haber comenzado el tratamiento.

Se advierte notable variación en las respuestas individuales a clases diferentes de fármacos antihipertensivos. Muchos de los productos disponibles disminuyen 7 a 13 mmHg de la presión sistólica y 4 a 8 mmHg la presión diastólica, después de corregir el efecto placebo. Con mayor frecuencia, se necesitan combinaciones de fármacos que posean mecanismos antihipertensores complementarios para lograr la disminución de la presión arterial como objetivo. La selección de los medicamentos antihipertensores y combinaciones de los mismos debe individualizarse y tomar en consideración edad, intensidad de la hipertensión, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, cuadros intercurrentes y consideraciones prácticas respecto a costos, efectos adversos y frecuencia de dosificación.

Diuréticos

Las tiazidas inhiben la bomba de sodio/cloruro en la porción distal del túbulo contorneado y con ello intensifican la excreción de sodio. A largo plazo también actúan como vasodilatadores. Son fármacos inocuos, eficaces, baratos y disminuyen la frecuencia de problemas clínicos agudos. Generan efectos hipotensores adicionales cuando se combinan con bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers). Es menos eficaz la adición de un diurético a un bloqueador de conductos de calcio.

• Hidroclorotiazida: Las dosis usuales varían de 6.25 a 50 mg/día. Ante la mayor incidencia de efectos metabólicos adversos (hipopotasemia, resistencia a la insulina y mayor nivel de colesterol), por lo regular no se recomiendan dosis mayores.
• Diuréticos Ahorradores de Potasio: La amilorida y el triamtereno actúan al inhibir los conductos de sodio epiteliales en la zona distal de la nefrona. Ambos fármacos son antihipertensores débiles, pero pueden utilizarse en combinación con una tiazida para proteger de la hipopotasemia.
• Diuréticos de Asa: El sitio principal en que actúan es el cotransportador de Na+-K+-2Cl– en la porción ascendente gruesa del asa de Henle. Por lo común se reservan para sujetos hipertensos con disminución de la filtración glomerular [que se refleja en cifras de creatinina sérica >220 μmol/L (>2.5 mg/100 ml)], insuficiencia congestiva cardiaca o retención de sodio y edema de otras causas, como la administración de un vasodilatador potente como el minoxidil.

Antagonistas del Sistema de Renina-Angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) disminuyen la producción de angiotensina II, incrementan los niveles de bradicinina y aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. Los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) generan el bloqueo selectivo de los receptores AT1 y el efecto de la angiotensina II en los receptores AT2 no bloqueados puede intensificar su acción hipotensora. Los dos tipos de fármacos son eficaces como antihipertensores y pueden utilizarse solos o en combinación con diuréticos, antagonistas de calcio y bloqueadores α.

Consideraciones y Efectos Adversos

• Se ha demostrado que los ACEI y ARB mejoran la acción de la insulina y aplacan los efectos adversos de los diuréticos en el metabolismo de glucosa.
• Las combinaciones de los dos tipos de fármacos (ACEI + ARB) son menos eficaces para disminuir la presión arterial que la combinación de uno u otro tipo de fármaco con otros medicamentos. En sujetos con vasculopatía o con riesgo grande de diabetes, la combinación ha originado un número mayor de trastornos adversos (como muerte de origen cardiovascular, infarto del miocardio, apoplejía y hospitalización por insuficiencia cardiaca), sin aumento en los beneficios.
• Las reacciones adversas de ACEI y ARB incluyen insuficiencia funcional de riñones a causa de dilatación de la arteriola eferente, en un órgano con una lesión estenótica de la arteria renal.
• En alrededor de 15% de los pacientes que reciben ACEI aparece tos seca y se detecta angioedema en <1% de personas. Este último trastorno aparece más a menudo en individuos de origen asiático y más frecuentemente en estadounidenses de raza negra que en personas caucásicas.
• Otro efecto adverso ocasional de los ACEI y ARB es la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo.

Inhibidores Directos de la Renina

El bloqueo del sistema de renina-angiotensina es más completo con los inhibidores de la renina que con ACEI o ARB. El aliskiren es el primero de una categoría de inhibidores competitivos no péptidos orales, de la actividad enzimática de la renina. La administración de aliskiren en monoterapia al parecer tiene la misma eficacia de los ACEI o ARB para disminuir la presión arterial, pero no es más eficaz. Es posible alcanzar disminuciones mayores de la presión cuando se combina el aliskiren con un diurético tiazídico, un ACEI, un ARB o antagonistas del calcio. En la actualidad se considera que el aliskiren no es un antihipertensor de primera línea.

Antagonistas de Aldosterona

La espironolactona es un antagonista no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o en combinación con un diurético tiazídico. Puede ser particularmente eficaz en sujetos con hipertensión esencial hiporreninémica, hipertensión resistente al tratamiento y aldosteronismo primario. En personas con Insuficiencia Cardiaca Crónica (CHF), la espironolactona en dosis pequeñas aminora la tasa de mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca cuando se agrega al tratamiento corriente a base de ACEI, digoxina y diuréticos con acción en asa de Henle.

• Espironolactona: Se une a los receptores de progesterona y de andrógenos, razón por la cual sus efectos adversos pueden ser ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales.
• Eplerenona: Es un nuevo fármaco que no ocasiona dichos efectos, pues es un antagonista selectivo de aldosterona. En fecha reciente se ha aprobado su uso en Estados Unidos para tratar la hipertensión.

Bloqueadores β (Beta-bloqueantes)

Los antagonistas del receptor adrenérgico β disminuyen la presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, por lentificación de la frecuencia cardiaca y disminución de la contractilidad. Otros mecanismos propuestos incluyen un efecto en el sistema nervioso central e inhibición de la liberación de renina. Los fármacos de esta categoría son particularmente eficaces en sujetos hipertensos con taquicardia y su potencia hipotensora es intensificada si se administran junto con un diurético.

• En dosis pequeñas, algunos bloqueadores β inhiben de manera selectiva los receptores β1 cardiacos y ejercen menor influencia en los receptores β2 en las células de músculo liso de bronquios y vasos; sin embargo, al parecer no existe diferencia en la potencia antihipertensora de bloqueadores β cardioselectivos y no selectivos.
• Los bloqueadores β sin actividad simpaticomimética disminuyen la cifra de muerte súbita, mortalidad global e infarto recurrente del miocardio.
• En personas con CHF se ha demostrado que los bloqueadores β disminuyen los riesgos de hospitalización y mortalidad.
• El carvedilol y el labetalol bloquean los receptores adrenérgicos β y los α periféricos. No se han dilucidado las posibles ventajas de combinar los bloqueos adrenérgicos β y α para tratar la hipertensión.

Bloqueadores Adrenérgicos α

Los antagonistas selectivos de receptores adrenérgicos α a nivel postsináptico disminuyen la presión arterial al aminorar la resistencia vascular periférica. Son antihipertensores eficaces que se pueden utilizar solos o en combinación con otros fármacos. En estudios hechos en sujetos hipertensos, el bloqueo α no disminuyó la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares ni brindó toda la protección necesaria contra CHF como lo hicieron otras clases de antihipertensores.

• Los fármacos de esta categoría también son eficaces para tratar síntomas de la zona inferior de vías urinarias en varones con hipertrofia prostática.
• Los antagonistas de receptores adrenérgicos α no selectivos se unen a los receptores postsinápticos y presinápticos y se utilizan predominantemente para el tratamiento de sujetos con feocromocitoma.

Simpaticolíticos

Los agonistas α2 simpáticos con acción central disminuyen la resistencia periférica al inhibir la estimulación simpática centrífuga. Pueden ser particularmente útiles en sujetos con neuropatía del sistema autónomo, que muestran amplias variaciones en la presión arterial por desnervación de barorreceptores. Sus efectos molestos son somnolencia, xerostomía y, cuando se abandona su uso, hipertensión de rebote.

Los simpaticolíticos periféricos disminuyen la resistencia periférica y la constricción venosa al agotar la noradrenalina en la terminación nerviosa. Pueden ser antihipertensores eficaces, pero su utilidad es frenada por manifestaciones como la hipotensión ortostática, la disfunción sexual e innumerables interacciones medicamentosas.

Antagonistas de los Conductos de Calcio

Disminuyen la resistencia vascular al bloquear el canal L, lo cual aminora la concentración intracelular de calcio y también la vasoconstricción. Se trata de un grupo heterogéneo de fármacos que incluye algunas de las tres clases siguientes:

• Fenialquilaminas (verapamil).
• Benzotiazepinas (diltiazem).
• 1,4-dihidropiridinas (productos similares al nifedipino).

Solos o en combinación con otros fármacos (como ACEI, bloqueadores β y bloqueadores adrenérgicos α1), los antagonistas de calcio disminuyen eficazmente la presión arterial. No se sabe si adicionar un diurético a un antagonista del calcio permite una disminución todavía mayor de la presión arterial. Los efectos adversos como hiperemia, cefalea y edema con la dihidropiridina, dependen de su potencia como dilatadores arteriolares; el edema surge por un incremento en los gradientes de presión transcapilares y no por la retención neta de sodio y agua.

Vasodilatadores Directos

Los compuestos de esta categoría disminuyen la resistencia periférica y de manera concomitante activan mecanismos que “defienden” la presión arterial, en particular el sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona y la retención de sodio. Por lo común no se les considera fármacos de primera línea, pero son más eficaces si se añaden a una combinación que incluya un diurético y un antagonista β.

• Hidralazina: Es un potente vasodilatador directo con acciones antioxidantes y de intensificación del óxido nítrico. Puede inducir un síndrome similar al lupus.
• Minoxidilo: Es un fármaco particularmente potente que se usa muy a menudo en sujetos con insuficiencia renal, resistentes a todos los demás fármacos. Entre sus efectos adversos están hipertricosis y derrame pericárdico.

Comparaciones y Consideraciones Especiales entre Antihipertensores

Los metaanálisis de la eficacia de clases diversas de antihipertensores sugieren que son esencialmente equivalentes los efectos hipotensores de las seis clases principales de ellos cuando se utilizan solos: diuréticos tiazídicos, bloqueadores β, ACEI, ARB, antagonistas de calcio y bloqueadores α2. Las dosis ordinarias de casi todos los antihipertensores disminuyen 8-10/4-7 mmHg la presión arterial.

Diferencias de Reactividad y Farmacogenética

A veces hay diferencias en la reactividad entre los subgrupos:

• Los pacientes más jóvenes pueden tener mayor respuesta a los bloqueadores β y los ACEI, en tanto que quienes tienen más de 50 años pueden tener una mayor reactividad a los diuréticos y los antagonistas de calcio.
• Los sujetos con hipertensión hiperreninémica pueden reaccionar en grado mayor a los ACEI y ARB que a otras clases de fármacos; los pacientes con hipertensión hiporreninémica reaccionan más a los diuréticos y los antagonistas de calcio.
• Los estadounidenses de raza negra hipertensos tienden a mostrar hiporreninemia y necesitar dosis mayores de ACEI y ARB que los sujetos caucásicos para el control óptimo de la presión arterial, aunque dicha diferencia queda abolida cuando se combinan los fármacos mencionados con un diurético.

La identificación de las variantes genéticas que influyen en la reactividad de la presión arterial posiblemente siente una base racional para la selección de una clase específica de antihipertensor para un paciente individual. Los estudios farmacogenéticos incipientes han señalado vínculos de los polimorfismos génicos con la reactividad de la presión arterial a antihipertensores específicos. No obstante, los efectos notificados por lo regular han sido demasiado pequeños como para modificar las decisiones clínicas.

Consideraciones Clínicas y Comorbilidades

En la actualidad, en términos prácticos, la presencia de entidades intercurrentes suele influir en la selección de los antihipertensores. Los datos de un metaanálisis reciente señalaron que para una disminución particular de la presión arterial, las principales clases de fármacos al parecer generaron efectos netos globales similares en los trastornos cardiovasculares totales de tipo agudo. En hipertensos no diabéticos y en los diabéticos, en casi todos los estudios no se demostraron diferencias significativas en los puntos finales cardiovasculares con diferentes regímenes medicamentosos, en la medida en que se lograran disminuciones equivalentes de la presión arterial.

Ventajas Específicas por Clase Farmacológica

• Nefroprotección (ACEI y ARB): Los ACEI y ARB disminuyen la presión intraglomerular y la proteinuria, y pueden retrasar la evolución de la insuficiencia renal, situación que no es explicada del todo por sus efectos hipotensores, en nefrópatas diabéticos y no diabéticos. En modelos experimentales de hipertensión y diabetes, la protección de riñones con aliskiren (inhibidor de renina) fue similar a la lograda con ACEI y ARB.
• Insuficiencia Cardiaca (CHF): En muchos sujetos con hipertensión e insuficiencia cardiaca causada por disfunción sistólica, diastólica o de ambos tipos, se recomienda emplear diuréticos, ACEI o ARB y bloqueadores β para mejorar la supervivencia.
• Hipertrofia Ventricular Izquierda: Independientemente de la presión arterial en sujetos hipertensos y normotensos, los ACEI atenúan la aparición de hipertrofia de ventrículo izquierdo, mejoran el cuadro sintomático y el riesgo de muerte por CHF y disminuyen las cifras de morbilidad y mortalidad después de infarto del miocardio. Con el empleo de los ARB se han observado beneficios similares.
• Protección Coronaria y Apoplejía: Con ACEI se obtiene mayor protección coronaria que con los antagonistas de los conductos de calcio, en tanto que estos últimos brindan una mayor protección contra la apoplejía, que ACEI o los bloqueadores β.

Combinaciones Farmacológicas

Los resultados del estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) indicaron que la combinación de ACEI (benazepril) y un antagonista de calcio (amlodipino) fue mejor que la combinación de ACEI y un diurético (hidroclorotiazida) para disminuir el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos y muerte en sujetos de alto riesgo con hipertensión. Sin embargo, en fecha reciente se señaló que la combinación de ACEI y un diurético permite lograr disminuciones todavía mayores en aspectos como la morbilidad y la mortalidad en personas muy ancianas. Después de apoplejía, la combinación de un ACEI y un diurético, pero no de ARB, aminora el índice de accidente cerebrovascular recurrente. Algunas de estas diferencias aparentes pudieran reflejar desigualdades en el diseño de la investigación, en los grupos de pacientes o en ambos factores.