Afecciones Nerviosas Periféricas: Diagnóstico y Rehabilitación

Neuropatías Hereditarias y Adquiridas

Neuropatía de Charcot-Marie-Tooth (CMT)

• Tipo 1: Cursa de manera genérica con velocidad de conducción motora (VCM) enlentecida, alteraciones motoras y sensitivas, y es de tipo desmielinizante.
• Tipo 2A: Además de la clínica genérica, cursa con alteraciones pupilares.

Rehabilitación en Charcot-Marie-Tooth Tipo 4

Para el caso de Charcot-Marie-Tooth tipo 4, existen dos características clínicas específicas. El protocolo de rehabilitación para estas incluye:

• Alteración de la sensibilidad profunda:
  • Estimulación sensorial
  • Técnica de Rood
  • Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)
• Escoliosis:
  • Fortalecimiento del core
  • Ejercicios de Williams
  • Higiene postural de columna
  • Técnicas de Reeducación Postural Global (RPG)
  • Método Schroth
  • Ortesis: corsé ortopédico (en casos de escoliosis progresiva o moderada)

Neuropatía por Hipotiroidismo

Se caracteriza por:

• Neuropatías compresivas (síndrome del túnel carpiano)
• Parestesias (distales, por debajo de codo y rodilla)
• Disestesias dolorosas
• Alteraciones sensitivas (vibración, tacto fino y presión)
• Pérdida de reflejos distales (predominantemente en extremidades inferiores)
• Desde el punto de vista motor, el paciente (px) presentará debilidad distal (por debajo de codo y rodilla), afectando músculos interóseos, lumbricales, dorsales y palmares.

Neuropatía Paraneoplásica Autonómica

Se debe a dos mecanismos patogénicos:

1. Mecanismo inmunomediado
2. Mecanismo por secreción de productos tumorales

Neuropatía por Déficit de Cianocobalamina (Vitamina B12)

Cursa con:

• Polineuropatía en guante y calcetín
• Disestesias simétricas distales
• Debilidad muscular con hipotrofia (distal, por debajo de codo y rodillas)
• Afectación del fascículo de Goll y Burdach
• Signo de Babinski positivo
• Pérdida de reflejos osteotendinosos (especialmente el reflejo aquíleo)

Modalidades Terapéuticas para Neuropatías

De acuerdo con la sintomatología mencionada, algunas modalidades terapéuticas de utilidad para aliviarla son:

• Electroestimulación (EE) analgésica
• Baños de contraste (hidroterapia localizada)
• Electroestimulación (EE) para fortalecimiento

Neuropatía Tóxica por Bisulfuro de Carbono

Se caracteriza por neuropatías sensitivomotoras, afectando el tronco ciático-poplíteo externo, además de calambres nocturnos, parestesias, hipotonía, parálisis flácida e hipotrofia.

Polirradiculopatía por Citomegalovirus (CMV) en VIH/SIDA

Cursa con dorsolumbalgia radicular asimétrica, hipoestesias, parestesias y debilidad muscular en las piernas, además de:

• Disfunción vesical e intestinal
• Complicaciones tardías del VIH
• Hipoestesia en silla de montar
• Paraparesia flácida y arreflexia

Radiculopatías Específicas

Radiculopatía L1

Cursa con dolor en región inguinal, trastornos de la sensibilidad en la misma zona y paresia del músculo oblicuo interno y del músculo transverso del abdomen.

Radiculopatía L4

Se presenta con dolor en región lumbar, glútea, cara anterolateral del muslo y cara anterior de la pierna. Incluye trastornos de la sensibilidad en la rodilla y cara interna de la pierna, así como paresia variable en cuádriceps (extensión de la pierna), sartorio (flexión y eversión del muslo) y tibial anterior (dorsiflexión e inversión del pie). El reflejo patelar puede estar disminuido o abolido.

Otras Afecciones Neurológicas y su Rehabilitación

Vasculitis por Artritis Reumatoide

Los nervios comúnmente afectados por la vasculitis en artritis reumatoide en el miembro inferior son: peroneo, tibial posterior y ciático poplíteo externo (CPE).

Clasificación de Lesiones Nerviosas

• Neuroapraxia: Se define como la interrupción de la conducción nerviosa sin que exista solución de continuidad en el axón.
• Neurotmesis: Se define como la lesión de un nervio periférico en la que este queda completamente roto por laceración o tracción.

Modalidades Terapéuticas en Neuroapraxia

Las modalidades terapéuticas indicadas en neuroapraxia incluyen:

• Termoterapia (compresas calientes o infrarrojo)
• TENS (Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea)

Factores que Condicionan Neuropatía Diabética

Además de la hipoxia endoneural localizada, hiperglucemia crónica, hipoglucemia episódica y la microangiopatía, otros factores que condicionan la neuropatía diabética son:

• Déficit de mioinositol
• Afectación del transporte axonal
• Acumulación de polioles
• Alteraciones circulatorias (hemodinámicas)

Factores Neurogénicos que Aumentan el Riesgo de Amputación

Tres causas neurogénicas que condicionan riesgo de amputación:

• Alteraciones en la microcirculación sanguínea
• Enfermedad venosa periférica
• Gangrena seca

Mononeuropatías Craneales en Diabetes Mellitus

Las mononeuropatías craneales más frecuentes en Diabetes Mellitus son las que afectan los nervios craneales III (Oculomotor), IV (Troclear) y VII (Facial).

Neuropatía Sensitiva Paraneoplásica

Cursa con:

• Aparición de sintomatología sensitiva que afecta todas las modalidades: dolor, discriminación térmica, propiocepción consciente e inconsciente.
• Puede asociarse también con miopatía, alteración del tallo cerebral y alteración del sistema límbico (afectando estructuras como el cuerpo calloso, tálamo, hipotálamo, amígdala cerebral, entre otras).
• Presentan neuropatía motora subaguda de predominio periférico.
• Pueden desarrollar un cuadro sensitivo-motor.
• Otros pueden padecer necrosis de la médula espinal (mielopatía necrosante) a mediano plazo, no siempre de forma aguda.

Neuropatía por Enfermedad de Lyme (Borreliosis)

Es una neuropatía de etiología infecciosa que puede causar accidentes cerebrovasculares oclusivos, afectando a menudo el sistema vertebrobasilar y resultando en infartos talámicos y disartria.

Síndrome de Ramsay Hunt Agudo

La modalidad terapéutica contraindicada en el Síndrome de Ramsay Hunt agudo es la Electroestimulación (electroterapia facial).

Modalidades Terapéuticas en Radiculopatías Agudas

Las modalidades indicadas en radiculopatías agudas incluyen:

• Ultrasonido (US) pulsátil para pacientes en etapas agudas (dosis: 1 W/cm², 1 MHz).
• Láser terapéutico aplicado a la raíz nerviosa (las frecuencias dependen de la profundidad, efecto deseado y tipo de dolor, agudo o crónico).

Casos Clínicos y Manejo de Rehabilitación

Caso Clínico 1: Lesión del Nervio Radial

Paciente: Masculino de 15 años con antecedente de fractura de cabeza humeral distal, reducción cerrada y uso de aparato de yeso por 6 semanas. Posteriormente, se presenta con paresia muscular con caída de la muñeca, pérdida de la supinación y reflejo tricipital disminuido.

• Diagnóstico: Lesión del nervio radial.
• Manejo de rehabilitación inicial:
  1. Corrientes rusas.
  2. Electroestimulación (EE) analgésica.
  3. Movilización activa y pasiva.
  4. Ejercicios isométricos.
  5. Todas las anteriores.

  Respuesta correcta: e. Todas las anteriores.

Caso Clínico 2: Lesión del Nervio Mediano

Paciente: Masculino de 10 años que refiere haberse columpiado en árboles hace dos semanas. A las 24 horas, mostró adormecimiento y entumecimiento de la mano a nivel de los dedos medio y anular, hipoestesias, paresia para la abducción y oposición del pulgar, y a largo plazo, hipotrofia tenar.

• Diagnóstico: Lesión del nervio mediano.

Manejo de Rehabilitación Tardío (General)

En el manejo de rehabilitación tardío se incluye:

1. Ejercicios isométricos.
2. Movilización activa y pasiva.
3. Electroestimulación (EE) analgésica.
4. Corrientes rusas.
5. Todas las anteriores.
6. B y C son ciertas.

Respuesta correcta: e. Todas las anteriores.

Caso Clínico 3: Lesión del Nervio Cubital

Paciente: Femenina de 10 años que hace 1 semana, jugando en el piso, sufrió una caída desde su propia altura con golpe directo sobre el codo, sin fracturas. Posteriormente, manifiesta hipoestesias de 4° y 5° dedos, así como paresia de los mismos.

• Diagnóstico: Lesión del nervio cubital.
• Manejo de rehabilitación inicial:
  1. Movilización activa y pasiva.
  2. Electroestimulación (EE) analgésica.
  3. Todas las anteriores.
  4. Ejercicios isométricos.
  5. Corrientes rusas.
  6. Fortalecimiento y terapia ocupacional.

  Respuesta correcta: c. Todas las anteriores.

Caso Clínico 4: Lesión del Nervio Femorocutáneo

Paciente: Femenina de 20 años, bailarina exótica, quien hace 6 meses cambió sus rutinas de baile e inició con dolor en cara anterior y medial de muslo, dolor a la palpación en la ingle del mismo lado, debilidad para la extensión de rodilla e hiporreflexia patelar.

• Diagnóstico: Lesión del nervio femorocutáneo.
• Manejo de rehabilitación:
  1. Ultrasonido (US) terapéutico.
  2. Electroestimulación (EE) analgésica.
  3. Corrientes (terapéuticas), Movilización activa resistida.
  4. Isométricos de cuádriceps, abdominales, glúteos.
  5. Todas las anteriores.

  Respuesta correcta: e. Todas las anteriores.

Caso Clínico 5: Lesión del Nervio Ciático

Paciente: Femenina de 12 años a quien se le aplicó penicilina inyectable en glúteo hace 1 mes. Posterior a ello, muestra limitaciones para la flexión de rodilla, reflejo aquíleo disminuido, así como parestesias en cara externa de pierna.

• Diagnóstico: Lesión del nervio ciático.
• Manejo de rehabilitación (3 respuestas):
  1. Isométricos de cuádriceps, abdominales, glúteos, isquiotibiales.
  2. Movilización activa resistida.
  3. Corrientes rusas.
  4. Electroestimulación (EE) analgésica.
  5. Ultrasonido (US) terapéutico.

  Respuestas correctas: a, b, c.

Caso Clínico 6: Lesión del Nervio Peroneo

Paciente: Masculino de 24 años quien cursa con fractura de tibia al jugar fútbol. Se efectuó reducción cerrada y colocación de aparato de yeso por 10 semanas. Al retiro del mismo, muestra limitaciones para la flexión dorsal del pie, así como la inversión del pie.

• Diagnóstico: Lesión del nervio peroneo.
• Manejo de rehabilitación tardío (2 modalidades):
  1. Uso de férula dinámica pierna-pie.
  2. Ultrasonido (US) terapéutico.
  3. Electroestimulación (EE) analgésica.
  4. Corrientes rusas.
  5. Ejercicios de resistencia progresiva.
  6. Ejercicios propioceptivos de miembros inferiores.

  Respuestas correctas: a, e.

Caso Clínico 7: Lesión del Nervio Axilar

Paciente: Masculino de 65 años, estibador (cargador) diestro, quien acude por presentar adormecimiento y entumecimiento de hombro derecho de 3 meses de evolución. Le cuesta trabajo levantar objetos desde el piso, pero al colocarle los objetos por encima del hombro, logra realizar su actividad laboral.

• Diagnóstico: Lesión del nervio axilar.
• Manejo de rehabilitación temprano (dos modalidades):
  1. Ultrasonido (US) terapéutico.
  2. Electroestimulación (EE) analgésica.
  3. Corrientes rusas.
  4. Electroestimulación (EE) VMS (Estimulación Muscular Voluntaria).
  5. Isométricos y ejercicios de resistencia progresiva.
  6. Inmovilización del hombro.

  Respuestas correctas: b, e.