Clasificación de los Fármacos Antiepilépticos (FAE)

Primera Generación (Clásicos)

1. Fenitoína (Difenilhidantoína)

• Mecanismo: Bloqueo de canales de sodio voltaje-dependientes.
• Indicaciones: Crisis focales, crisis tónico-clónicas generalizadas, estado epiléptico.
• Dosis: 300-400 mg/día en adultos (monitorización de niveles: 10-20 µg/mL).
• Efectos adversos: Hipertrofia gingival, hirsutismo, ataxia, nistagmo, osteomalacia, hepatotoxicidad.
• Consideraciones: Cinética de saturación (pequeños cambios en dosis pueden causar grandes cambios en niveles séricos).

2. Fenobarbital

• Mecanismo: Potenciación GABAérgica.
• Indicaciones: Crisis focales, tónico-clónicas generalizadas, neonatos.
• Dosis: 60-180 mg/día en adultos.
• Efectos adversos: Sedación, deterioro cognitivo, depresión, dependencia.
• Consideraciones: Económico, útil en países en desarrollo, alta eficacia.

3. Carbamazepina

• Mecanismo: Bloqueo de canales de sodio.
• Indicaciones: Crisis focales, tónico-clónicas generalizadas, neuralgia del trigémino.
• Dosis: 400-1200 mg/día dividido en 2-3 tomas.
• Efectos adversos: Hiponatremia, diplopia, ataxia, exantema, aplasia medular (raro).
• Consideraciones: Autoinducción enzimática, requiere ajuste gradual de dosis.

4. Ácido Valproico (Valproato)

• Mecanismo: Múltiple (canales de sodio, calcio, potenciación GABA).
• Indicaciones: Espectro amplio (focal y generalizado), ausencias, mioclonías.
• Dosis: 750-2000 mg/día en 2-3 tomas.
• Efectos adversos: Ganancia de peso, temblor, alopecia, hepatotoxicidad, teratogenicidad importante.
• Consideraciones: CONTRAINDICADO en embarazo (alto riesgo de malformaciones y trastornos del neurodesarrollo).

5. Etosuximida

• Mecanismo: Bloqueo de canales de calcio tipo T.
• Indicaciones: Crisis de ausencia (primera línea).
• Dosis: 500-1500 mg/día.
• Efectos adversos: Náuseas, cefalea, mareo.
• Consideraciones: Específico para ausencias, no útil en otros tipos de crisis.

Segunda Generación (Nuevos Fármacos)

6. Lamotrigina

• Mecanismo: Bloqueo de canales de sodio y calcio.
• Indicaciones: Amplio espectro, crisis focales, generalizadas, síndrome de Lennox-Gastaut.
• Dosis: 100-400 mg/día (titulación lenta obligatoria).
• Efectos adversos: Exantema (síndrome de Stevens-Johnson si la titulación es rápida), diplopia, mareo.
• Consideraciones: Perfil favorable, segura en embarazo (categoría más segura después de levetiracetam).

7. Levetiracetam

• Mecanismo: Unión a proteína SV2A vesicular.
• Indicaciones: Amplio espectro, crisis focales, mioclónicas, tónico-clónicas.
• Dosis: 1000-3000 mg/día en 2 tomas.
• Efectos adversos: Irritabilidad, cambios de comportamiento, fatiga, depresión.
• Consideraciones: Sin interacciones farmacológicas significativas, eliminación renal, muy utilizado.

8. Topiramato

• Mecanismo: Múltiple (canales de sodio, potenciación GABA, antagonismo glutamato).
• Indicaciones: Amplio espectro, crisis focales, generalizadas, profilaxis de migraña.
• Dosis: 200-400 mg/día en 2 tomas.
• Efectos adversos: Parestesias, pérdida de peso, dificultad cognitiva, litiasis renal, glaucoma.
• Consideraciones: Teratogénico (fisura palatina), evitar en embarazo.

9. Oxcarbazepina

• Mecanismo: Bloqueo de canales de sodio (análogo de carbamazepina).
• Indicaciones: Crisis focales, tónico-clónicas generalizadas.
• Dosis: 900-2400 mg/día en 2 tomas.
• Efectos adversos: Hiponatremia (más frecuente que carbamazepina), mareo, somnolencia.
• Consideraciones: Mejor tolerada que carbamazepina.

10. Gabapentina

• Mecanismo: Unión a subunidad α2δ de canales de calcio.
• Indicaciones: Crisis focales (adyuvante), dolor neuropático.
• Dosis: 900-3600 mg/día en 3 tomas.
• Efectos adversos: Somnolencia, mareo, ganancia de peso.
• Consideraciones: Eficacia limitada como monoterapia en epilepsia.

11. Pregabalina

• Mecanismo: Similar a gabapentina.
• Indicaciones: Crisis focales (adyuvante), dolor neuropático, ansiedad.
• Dosis: 150-600 mg/día en 2-3 tomas.
• Efectos adversos: Similares a gabapentina.
• Consideraciones: Sustancia controlada (potencial de abuso).

Tercera Generación (Fármacos Recientes)

12. Lacosamida

• Mecanismo: Modulación lenta de inactivación de canales de sodio.
• Indicaciones: Crisis focales.
• Dosis: 200-400 mg/día en 2 tomas.
• Efectos adversos: Mareo, cefalea, prolongación PR (precaución en cardiopatía).
• Consideraciones: Bien tolerada, disponible IV.

13. Perampanel

• Mecanismo: Antagonista no competitivo de receptores AMPA.
• Indicaciones: Crisis focales, tónico-clónicas generalizadas.
• Dosis: 4-12 mg/día en dosis nocturna.
• Efectos adversos: Mareo, agresividad, cambios psiquiátricos.
• Consideraciones: Único antagonista AMPA disponible.

14. Brivaracetam

• Mecanismo: Unión a SV2A (mayor afinidad que levetiracetam).
• Indicaciones: Crisis focales.
• Dosis: 50-200 mg/día en 2 tomas.
• Efectos adversos: Menos cambios de comportamiento que levetiracetam.
• Consideraciones: Alternativa a levetiracetam con mejor tolerabilidad.

Tratamiento del Estado Epiléptico

Protocolo escalonado de manejo:

Primera Línea (0-5 minutos): Benzodiacepinas

• Lorazepam IV: 0.1 mg/kg (4 mg en bolo, puede repetirse).
• Diazepam IV/rectal: 10-20 mg.
• Midazolam IM: 10 mg.

Segunda Línea (5-20 minutos): Fármacos Antiepilépticos de Carga

• Fenitoína IV: 20 mg/kg a 50 mg/min.
• Fosfenitoína IV: 20 mg PE/kg.
• Ácido Valproico IV: 40 mg/kg.
• Levetiracetam IV: 60 mg/kg.

Tercera Línea (20-40 minutos): Anestesia General

• Se requiere Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
• Uso de anestésicos: Midazolam, Propofol, Pentobarbital.