Definición

La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral es un sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoideo secundario a la rotura de un aneurisma.

Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatación de esta zona con riesgo de sangrado espontáneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encéfalo o la médula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad.

Epidemiología

La HSA aneurismática es poco frecuente, sin embargo, constituye un problema de salud en Chile debido a su alta morbimortalidad y elevado costo.

Estadísticas Clave

• Mortalidad: 2,8 x 10.000 habitantes.
• Riesgo de muerte en varones: 1,9 x 10.000.
• Riesgo de muerte en mujeres: 3,7 x 10.000.
• Menores de 15 años: 0,1 x 10.000.
• 350 personas mueren por HSA cada año.

Factores de Riesgo

No Modificables

• Antecedentes familiares en dos familiares consanguíneos de primer grado.
• Antecedentes de HSA aneurismática previa.
• Enfermedad poliquística renal.
• Displasia fibromuscular.
• Algunas enfermedades de tejido conectivo.

Modificables

• Tabaquismo.
• Hipertensión arterial.

Fisiopatología

La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de un aneurisma, principalmente a raíz de una Hipertensión Arterial (HTA). En consecuencia, se genera una hemorragia en el espacio subaracnoideo, alterando el metabolismo cerebral debido a la entrada súbita de sangre que comprime y lesiona el tejido cerebral.

Manifestaciones Clínicas

Sospechar una HSA aneurismática en aquellas personas que presentan:

• Cefalea brusca y severa, a veces brutal.
• Con o sin alteración de conciencia.
• Con o sin náuseas y vómitos.
• Con o sin signos meníngeos.
• Con o sin síntomas y signos neurológicos focales.

Presentación Atípica

• Convulsiones.
• Estado confusional.
• Trauma encefálico asociado.

Exámenes y Diagnóstico Médico

• Ante sospecha clínica de HSA, la persona debe ser derivada en forma inmediata a un centro con capacidad de realizar tomografía computarizada (TC) de cerebro o punción lumbar (PL).
• TC de cerebro sin contraste dentro de las primeras 24 horas y una evaluación inmediata de las imágenes por un profesional capacitado para hacer el diagnóstico de HSA.
• Si el TC es negativo o dudoso para HSA pero hay sospecha clínica fundada, se debe realizar PL.
• Ante la imposibilidad de realizar TC dentro de las primeras 24 horas, realizar PL.
• Una PL negativa sin sangre ni xantocromía, confirmado posteriormente por el laboratorio, descarta una HSA. Si el laboratorio encuentra glóbulos rojos y/o xantocromía, debe considerarse el diagnóstico de HSA.
• Para confirmar o descartar el diagnóstico de aneurisma cerebral roto, se deberá realizar una angiografía selectiva intra-arterial, idealmente tridimensional (3D) o angioTC multicorte, dentro de las 48 horas siguientes desde que se diagnosticó HSA.
• En los pacientes con HSA demostrada pero la angioTC multicorte es negativa, se recomienda realizar angiografía selectiva intraarterial, idealmente 3D.

Tratamiento

Todos los pacientes deben recibir medidas de reanimación (ABC) según corresponda a su condición clínica, considerando en forma especial:

Medidas de Reanimación (ABC)

Manejo de Vía Aérea

Intubación si la Escala de Glasgow para el Coma (GCS) ≤8.

Ventilación

Evitar hiperventilación.

Circulación

• Vía venosa permeable.
• Usar suero fisiológico, evitar soluciones hipotónicas y sueros con glucosa.
• Mantener cifras de presión arterial normales.
• Tratar presión sistólica cuando supera 160 mm Hg con fármacos inhibidores de la enzima convertidora (IECA): captopril o labetalol.

Metabolismo

• Mantener normoglucemia.
• Tratar hiperglucemia sobre 140 mg/dL e hipoglucemia bajo 60 mg/dL.

Manejo del Dolor

• Mantener dolor bajo 4 en la Escala Visual Análoga (EVA).
• Utilizando uno o más de los siguientes medicamentos:
  • Paracetamol (4 g/día).
  • Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) endovenosos, con precaución, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal o complicaciones hemorrágicas postoperatorias.
  • Opiáceos en caso necesario.
  • Corticoides, sólo cuando los signos meníngeos son severos.
• No usar aspirina.

Una vez diagnosticada la HSA, se administra NIMODIPINO oral, 60 mg cada 4 horas.

Medidas Generales

• Hidratación.
• Analgesia.
• Balance hídrico.
• Movilización cuidadosa.
• Prevención de UPP, TVP, TEP.
• Monitorización continua.

Tratamiento Quirúrgico

• Craneotomía (acceso directo al aneurisma).
• Embolización con coils (permite abordar el aneurisma desde una arteria de grueso calibre, habitualmente femoral, bajo control radiológico; alcanza el aneurisma y rodea el lumen con coils).

Garantías Explícitas en Salud (GES)

• Diagnóstico: 24 horas.
• Confirmación de aneurisma roto: 48 horas.
• Inicio de tratamiento: 24 horas.
• Evaluación por especialista: 10 días.
• Seguimiento: 30 días.