Hepatitis A
Transmisión: La transmisión es oral-fecal, principalmente por alimentos no cocinados o aguas contaminadas. También por alimentos marinos (camarones, ostras, etc.). El humano y los primates son los huéspedes naturales. Existe transmisión persona a persona. El virus se elimina por las heces.
Grupos de riesgo: Uso de droga parenteral, infantes, manipuladores de alimentos, personas que viven en regiones endémicas, personal médico.
Patogenia: Entrada oral, Periodo de Incubación de 2 a 6 semanas (promedio 15 días). Afectación gastrointestinal, replicación en el intestino delgado y duodeno, diseminación vía hematógena. Replicación en las células hepáticas, estasis biliar. El anticuerpo IgG específico es protector. El virus se replica en los hepatocitos y en las células de Kupffer.
Síntomas frecuentes: Cansancio, náuseas, fiebre, pérdida del apetito, dolor de estómago, diarrea.
Período Pre-ictérico: Fiebre, anorexia, mialgias, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia, coluria, acolia.
Período Ictérico: Ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas). Se cura espontáneamente en un 99%. La hepatitis A anictérica es más frecuente en los niños.
Hepatitis B
Patogenia: La respuesta inmunitaria del anfitrión al virus es el principal determinante de la evolución de la infección. El virión maduro o partícula de Dane tiene la forma de una esfera de 42 nm de diámetro. En la cubierta o superficie del virus se localizan tres antígenos: El antígeno de superficie (HBsAg) o antígeno Australia, que es un marcador fundamental de la infección por este agente y los antígenos pre-S1 y pre-S2, que parecen estar relacionados con la penetración del virus en la célula hepática. En la cápsida del virus se han identificado los antígenos «e» (HBeAg) y «core» (HBcAg), que probablemente son variedades conformacionales de una misma proteína. El genoma está compuesto por dos filamentos de DNA, uno de los cuáles está incompleto.
Marcadores serológicos:
- HBsAg: Es el primer marcador serológico que aparece en la infección activa por el VHB. (Infección).
- Anti-HBc: El antígeno del core HBcAg es intracelular y no se puede detectar por análisis serológicos (Exposición).
- Anti-HBs: Es el último marcador que aparece y lo hace tras aclararse el HBs Ag con un intervalo hasta de 6 meses (Resolución/Inmunidad).
- HBeAg: Puede detectarse entre las 6-12 semanas tras la infección. Indica replicación viral activa e infectividad elevada y con frecuencia se acompaña de niveles altos de DNA.
- IgM HBc: Infección aguda.
- DNA-VHB: La presencia del DNA-VHB en suero es el indicador más útil de replicación viral.
Infección aguda: Durante la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente de clase IgM (IgM anti-HBc). Los anticuerpos anti-HBc pueden persistir y detectarse hasta 2 años después de la fase aguda. Los anticuerpos de clase IgG (IgG anti-HBc) acompañan a los anti-HBs en pacientes que se recuperan de una hepatitis B aguda y persisten en asociación con el HBsAg en los que progresan a infección crónica.
Infección crónica:
Definición: Positividad del HBs Ag por más de 6 meses. Portador inactivo (previamente denominado “portador sano”), Infección Activa (sinónimo de hepatitis crónica)
Infección activa: Asintomático o sintomático, transaminasas elevadas en forma permanente o intermitente, HBeAg (+) o (-) (sepa salvaje o mutante precore), hepatitis histológica. Sólo se manifiesta por síntomas inespecíficos como cansancio o disminución del apetito. En la medida que la infección produce un daño mayor en el hígado, pueden manifestarse los síntomas de la cirrosis hepática. Un 10 a 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones extra-hepáticas de la enfermedad, más frecuentemente vasculitis y glomerulonefritis.
Morfología
Hepatitis aguda: Los hepatocitos lesionados son eosinófilos y aparecen redondeados con núcleos retraídos o fragmentados (apoptosis) o aparecen edematosos (degeneración balonizante). Se reconoce hiperplasia de las células de Kupffer y los agregados de macrófagos marcan el lugar de pérdida de los hepatocitos. En la hepatitis grave, las lesiones confluentes condicionan una necrosis con formación de puentes entre las regiones portal y central de los lobulillos adyacentes. En los espacios porta se encuentra inflamación por células mononucleares.
Hepatitis crónica: Los cambios histológicos pueden ser muy leves a graves incluso en cirrosis. Presencia de necrosis en puentes. La pérdida continua de los hepatocitos determina la formación de tabiques fibrosos; la regeneración asociada de los hepatocitos produce: cirrosis. En la enfermedad leve infiltrados inflamatorios se limitan a los espacios porta.
Hepatitis C
Evolución: Infección: hepatitis aguda: 15-20% se cura, 70-80% hepatitis aguda asintomática: hepatitis crónica: cáncer de hígado 3%, cirrosis 20% y después de la cirrosis cáncer de hígado 1-5%.
Patogenia: La lesión hepatocelular es producida por el acúmulo de virus o las fracciones proteicas y se ha demostrado una correlación entre los niveles altos de RNA viral y la actividad inflamatoria hepática. Existen mecanismos inmunológicos mediados por los linfocitos T (CD4 y CD8). La apoptosis y la acción del INF-a.
Macroscopia:
Agudo: Hígado tumefacto e hiperémico.
Crónica: Nodularidad irregular de la superficie hepática.
Microscopia:
Aguda: Degeneración por balonización en el hepatocito. Ruptura de membrana celular: muerte celular. Macrófagos marcan zonas de pérdida de hepatocitos. Hepatocitos apoptósicos se encogen y se vuelven eosinófilos. Inflamación. Hipertrofia e hiperplasia de células de Kupffer, infiltrado inflamatorio en espacio porta.
Crónica: Agregados linfoides dentro de espacios porta. Cambios reactivos en conductos biliares en los espacios porta. Regiones lobulillares focales de esteatosis macrovesicular. Necrosis en puente. Fibrosis. Pérdida de hepatocitos y fibrosis: cirrosis.
Hepatitis D
Patogenia: Se transmite a través de la sangre, el semen y las secreciones vaginales. Sin embargo, únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHB. Un individuo se puede infectar simultáneamente con el VHB y el agente delta. En los portadores del VHB infectados secundariamente por el VHD tiene lugar una evolución más rápida y grave. La replicación del agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas. Las lesiones hepáticas aparecen como consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con la inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.
Hepatitis E
Patogenia: Entra al hospedero por el tracto digestivo, alcanza el hígado por la vena, se replica en el citoplasma de los hepatocitos, acumulación de viriones, efecto citopático directo, liberado en la bilis y sangre.