Fisiología del Pericardio

El pericardio está formado por dos capas: la capa **serosa interna** y la **fibrosa externa**. La capa serosa tiene capacidad de secreción y absorción, cumpliendo una función **lubricante y protectora** (previene la dilatación excesiva del corazón). Las arterias coronarias son epicárdicas (se encuentran fuera de esta capa), por lo que la extirpación del pericardio (pericardiectomía) no conlleva trastornos coronarios. Las principales enfermedades del pericardio son: **pericarditis aguda**, **derrame pericárdico**, **taponamiento cardíaco** y **pericarditis constrictiva**.

Pericarditis Aguda

Es una **inflamación aguda** que puede cursar con derrame pericárdico o sin él, y acompañarse o no de taponamiento cardíaco.

Etiología

• **Idiopática** (la mayoría de los casos).
• **Infecciosa**:
  • Vírica: Echovirus, Gripe, Coxsackievirus, VIH.
  • Bacteriana: Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Mycobacterium, Legionella.
• **Inmunológica**.
• **Vecindad**.
• **Metabólica**.
• **Neoplásica o metastásica**: Mesotelioma, cáncer de pulmón, de mama, linfoma, melanoma.
• **Agentes físicos**.
• **Traumática**: Traumatismos penetrantes en la pared torácica, invasivos (postquirúrgicas).
• **Fármacos**: Procainamida, Hidralazina, Fenitoína, anticoagulantes.
• **Secundaria a**:
  • Enfermedades vasculares (disección aórtica o rotura arterial; infarto de miocardio).
  • Mixedema.
  • Nefropatías.
  • Enfermedades autoinmunes (lupus, esclerodermia, dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis).

Valoración Clínica (Síntomas y Signos)

• **Dolor torácico característico**: intenso, agudo, se puede irradiar hacia la espalda o cuello. Se agrava con la **respiración profunda**, tos y el movimiento del tronco; mejora al sentarse e inclinarse hacia delante.
• **Roce pericárdico** (por la fricción entre las dos capas visceral y parietal).
• **Febrícula** (fiebre).

Diagnóstico

En un paciente con pericarditis es muy útil realizar un **ECG**, que representa cambios evolutivos (80%-90% de los casos). Se produce una **elevación generalizada del segmento ST** (supradesnivel generalizado del ST de concavidad superior) de corta duración.

El **ecocardiograma** tiene una utilidad limitada si la pericarditis cursa con poco líquido. Para que se aprecie, el derrame tiene que ser elevado. Su presencia no confirma el diagnóstico.

En cuanto a las pruebas de laboratorio, se miden: **VSG**, leucocitosis, cultivo de virus, proteínas en LP (líquido pericárdico), tuberculina, TSH, hemocultivos seriados, ASLO y citología.

Evolución

Puede producirse una **curación espontánea** al cabo de unos días. Sin embargo, el 15-20% de las pericarditis son **recidivantes** (suelen deberse a patologías autoinmunes que causan episodios de repetición). También puede avanzar a un **taponamiento cardíaco** (potencialmente mortal) o a una **pericarditis constrictiva crónica** (las fibras se fibrosan, impidiendo el movimiento normal).

Medidas Terapéuticas

Las medidas más habituales son las que tratan los síntomas:

• **Reposo**.
• **Ácido Acetilsalicílico (AAS)**, 500 mg/6h para el dolor.

Otros tratamientos alternativos incluyen: **AINEs**, **colchicina** (disminuye el flujo de leucocitos, útil en la primera recurrencia) y **esteroides** (controvertido, presenta efectos secundarios).

Derrame Pericárdico

Es la acumulación de una cantidad excesiva de líquido en la cavidad pericárdica, lo que puede producir una patología por su cantidad o por sus características. Ocurre cuando el líquido supera los **50 ml** (la cantidad normal es entre 15 y 50 ml). La mayoría de los derrames se asocian con pericarditis, y no es muy frecuente que aparezca taponamiento.

Un derrame hace presión en el corazón y afecta su funcionamiento. Acabará colapsando las cavidades, iniciándose en la **aurícula derecha** y progresando al ventrículo derecho, impidiendo su llenado adecuado.

Etiología

Las causas por las que se puede producir un derrame pericárdico son, entre otras:

• **Pericarditis**.
• **Trasudación serosa** (líquido que pasa del endocardio al pericardio).
• **Hemorragia intrapericárdica**.
• **Enfermedades metabólicas**.
• **Idiopáticas**.
• **Neoplasias**.
• **Enfermedades autoinmunes**.

Clínica y Evolución

Al inicio, en muchos casos, cursa con la clínica de una pericarditis. Según la evolución y la rapidez de instauración, van apareciendo síntomas de pericarditis constrictiva o de taponamiento.

La evolución que puede tener es a:

• **Resorción o curación** (pueden reabsorber el líquido).
• **Constricción** (se fibrosa y da lugar a una pericarditis constrictiva).
• **Taponamiento** (impide el funcionamiento del corazón).

El principal síntoma es el **dolor precordial**, el cual se manifiesta de forma variable. Se irradia al cuello, ambos trapecios o epigastrio. Se alivia al inclinarse hacia delante y aumenta en decúbito supino, inspiración, deglución o al movilizarse.

Diagnóstico

• **Ecocardiograma**.
• **Rx Tórax** (muestra cardiomegalia cuando el derrame supera los 200 ml).
• **TAC / RM**.
• **ECG** (el complejo QRS es menor de 15 mV en DI, DII, DIII).
• **Etiológico** (serologías).

Medidas Terapéuticas

El **tratamiento causal** es curativo en la mayoría de los casos (tratamiento según la etiología). Sin embargo, cuando es idiopático y masivo, será necesario:

• **Pericardiectomía** (cirugía).
• **Ventana pericárdica** (cirugía).

Taponamiento Cardíaco

Es una situación de **compromiso hemodinámico grave**, originada por la elevación de la presión intrapericárdica que provoca alteración del llenado diastólico ventricular, limitación del retorno venoso y disminución brusca del gasto cardíaco. Puede ser agudo o crónico.

Etiología

Las causas por las que se puede producir un taponamiento cardíaco son:

• **Pericarditis aguda idiopática**.
• **Traumatismo** (hemopericardio).
• **Tuberculosis**.
• **Neoplásica**.
• **Purulenta**.
• La misma causa que el derrame pericárdico.

Fisiopatología

El taponamiento cardíaco se instaura de forma rápida. Hay una baja distensibilidad del pericardio, con poco aumento del volumen, pero un gran aumento de la presión intracardíaca, lo que produce:

• Limitación del **retorno venoso** (aumento de la PVC).
• Alteración del **llenado diastólico ventricular**.
• Disminución del **gasto cardíaco**.

El desarrollo del taponamiento dependerá de la velocidad de acumulación. La presión pericárdica crítica se determinará por el grado de distensibilidad del pericardio y la volemia.

Clínica

• **Taquicardia** y **taquipnea**.
• Dolor torácico.
• **Ingurgitación yugular** (signo de Kussmaul: las yugulares están aumentadas en la inspiración).
• Hepatomegalia.
• **Pulso paradójico** (disminuye en inspiración, debido a que el tórax comprime el corazón).
• **Obnubilación** (aparece porque llega menos sangre al cerebro).
• Roce pericárdico.
• **Tríada de Beck**: tonos cardíacos apagados, hipotensión arterial y presión venosa central alta. Estos tres signos son típicos del taponamiento cardíaco.

Diagnóstico

• Por la **clínica** (permite la detección precoz).
• Rx: pocos datos.
• ECG: **bajo voltaje**.
• Cateterismo: aumento de presión en ambos ventrículos, aurículas, **vena cava** y cavidad pericárdica.

Medidas Terapéuticas

Se debe realizar la **evacuación** hasta la mejoría clínica, mediante:

• **Pericardiocentesis**: técnica para drenar líquido del saco pericárdico por medio de una aguja conectada a un electrodo precordial (se produce alteración del ECG cuando la aguja toca el miocardio).
• **Evacuación quirúrgica** (dejar un catéter de drenaje), indicada en situaciones como: rotura cardíaca, pericarditis purulenta, traumatismo punzante, taponamiento recidivante, o fracaso de la pericardiocentesis.
• **Ventana pericárdica**.

Nota: Los **diuréticos están contraindicados** porque disminuyen la presión arterial y el paciente puede entrar en shock.

Pericarditis Constrictiva

Es la **limitación del llenado ventricular** que impide la relajación diastólica debido a la **rigidez del pericardio** (pérdida de elasticidad). El grosor normal del pericardio es de 1 o 2 mm, mientras que en la pericarditis constrictiva puede alcanzar 1 o 2 cm.

Tipos de Pericarditis Constrictiva

• Lenta: crónica (más de 6 meses de instauración).
• Aguda: dura días (menos de 6 semanas).
• Subaguda: dura semanas (entre 6 semanas y 6 meses).
• Constricción cardíaca transitoria.

Etiología

El 50% de los diagnósticos son por patologías inespecíficas. Otras causas son: **tuberculosis**, **neoplasia** y **purulenta**.

Cuadro Clínico

Podemos encontrar signos de insuficiencia cardíaca congestiva derecha:

• **Disnea de esfuerzo**.
• **Ortopnea**.
• Palpitaciones.
• Signos de insuficiencia cardíaca congestiva: **hepatomegalia**, **edemas**, **ascitis**, **ingurgitación yugular** (signo de Kussmaul).

Diagnóstico

Hay que explorar el **signo de Kussmaul** (incremento de la presión de la vena yugular), el **pulso paradójico** (descenso anormal de la presión sistólica y de la amplitud de pulso durante la inspiración) y los ruidos pericárdicos (si son tipo chasquidos).

• ECG: onda T plana o invertida.
• Rx: podemos apreciar una **calcificación pericárdica** o derrame pleural.

Tratamiento

El tratamiento será **etiológico**. También puede realizarse una **pericardiectomía** lo más extensa posible.

Otras Patologías del Pericardio

• **Síndrome de Dressler**.
• **Síndrome postpericardiotomía**.
• Quiste pericárdico simple.
• Neoplasias.
• Enfermedades sistémicas.
• Medicamentos que pueden producir patologías: Procainamida, Hidralazina, Isoniacida, Antraciclinas.

Pericardiocentesis

Es un **procedimiento invasivo estéril** en el que se extrae líquido del saco pericárdico mediante una aguja. Puede restaurar la **función cardíaca** y la perfusión periférica en pacientes con signos de taponamiento.

Consideraciones de Enfermería

Es crucial informar al paciente sobre la técnica a realizar, la indicación, los riesgos y las complicaciones para disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración. También se debe tratar el dolor.

La posición adecuada es **decúbito supino** o **Semi-Fowler**.