Neumonía

La neumonía es la inflamación aguda del parénquima pulmonar, causada por diversos agentes infecciosos que acceden al tracto respiratorio por la vía inhalatoria.

Clasificación de la Neumonía

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Es aquella que se adquiere en el lugar de convivencia del niño. Es habitualmente un cuadro agudo caracterizado por la presencia de fiebre, malestar general, rinorrea, tos y congestión del pecho.

Neumonía Recurrente

Se define como la presencia de al menos 2 episodios neumónicos en un año o 3 o más episodios en toda la vida, habiendo mostrado mejoría radiológica entre cada evento. Los factores asociados en estos casos son:

• Síndrome bronquial obstructivo.
• Asma bronquial.
• Cardiopatía congénita.
• Aspiración por reflujo gastroesofágico.
• Inmunodeficiencia.
• Anomalías pulmonares (broncomalacia, estenosis bronquial, bronquios supernumerarios o bronquio traqueal).

Neumonía Intrahospitalaria (Nosocomial)

Identifica los procesos en los cuales los primeros síntomas aparecen en los 4 días siguientes al egreso del hospital o durante las 72 horas posteriores a la hospitalización de un niño que fue internado por razones distintas a la neumonía.

Etiología

Los virus desempeñan el principal papel etiológico en los 5 primeros años de vida, destacando:

• Virus Sincitial Respiratorio (VSR)
• Influenza
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Rhinovirus
• Citomegalovirus
• Herpes simple
• Enterovirus

En niños entre los 5 y 14 años, predominan Mycoplasma pneumoniae y Streptococcus pneumoniae.

Factores de Riesgo para la Infección Respiratoria

Factores del Huésped:

• Falta de lactancia materna.
• Vacunación incompleta.
• Prematurez.
• Bajo peso al nacer.
• Desnutrición.
• Anemia.

Factores del Medio Ambiente:

• Hacinamiento.
• Estación invernal.
• Analfabetismo funcional materno.
• Asistencia a guardería.
• Contaminación ambiental.
• Utilización de leña como combustible.
• Contaminación domiciliaria por tabaquismo.

Patogenia

La vía de ingreso de los microorganismos patógenos al árbol respiratorio es esencialmente inhalatoria.

• La neumonía bacteriana suele iniciarse de forma abrupta y evolucionar en pocos días.
• La neumonía viral es más frecuente en niños pequeños, tiene breves periodos de incubación y suele encontrarse el dato epidemiológico que apoya el contagio.
• La neumonía por gérmenes atípicos (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae) tiene un periodo de incubación de 2 semanas y es más frecuente en niños mayores, al extremo que pasan a ser tan frecuentes como Streptococcus pneumoniae después de los 5 años de edad.

Cuadro Clínico y Examen Físico

Los datos relevantes del cuadro clínico son la Temperatura elevada, Tos y Taquipnea (conocidas como Las 3T). A estos pueden añadirse malestar general, rinorrea, congestión del pecho, disnea, dolor torácico, hiporexia y, a veces, dolor abdominal.

El dolor pleural, cuando está presente, se manifiesta por respiración superficial, inmovilidad e inclinación corporal hacia el lado afectado.

El examen físico, además de confirmar fiebre y taquipnea, suele mostrar taquicardia y signos de dificultad respiratoria, como aleteo nasal, tiraje subcostal e intercostal o retracción xifoidea. La taquipnea es un criterio básico de evaluación en el área respiratoria reconocido por la OMS (Organización Mundial de la Salud).

Manifestaciones Clínicas Específicas

• Neumonía causada por virus: Presenta empeoramiento gradual en los accesos de tos y la dificultad respiratoria, además de inflamación en otras mucosas (ojos, faringe, boca, intestino) y síntomas como erupción dérmica o mialgias.
• Neumonía por gérmenes atípicos: Presenta fiebre, cefalea, mialgias y malestar general, con accesos de tos que progresan gradualmente en los siguientes días o semanas. La tos es esencialmente espasmódica, no productiva y extenuante. Suelen verse afectadas otras mucosas (faringe, oídos, nariz, tráquea, bronquios), y en el 30% se detectan sibilancias.

Exámenes Complementarios

Hemograma

Su valor no es definitivo, pero la leucocitosis por encima de 15.000/mm³ y la desviación a la izquierda se asocian con procesos bacterianos. En la neumonía viral y por gérmenes atípicos, la fórmula blanca suele ser normal.

Radiografía de Tórax (Rx PA)

Es fundamental en el diagnóstico. Los hallazgos varían según la etiología:

• Infección bacteriana: Muestra un patrón de ocupación y consolidación alveolar, generalmente en zonas bien delimitadas anatómicamente.
• Infección por virus: La imagen radiológica muestra infiltrados perihiliares bilaterales con un patrón difuso de afectación intersticial.
• Infección por gérmenes atípicos: Muestra infiltrados mixtos (alveolares e intersticiales) en un solo lóbulo o en lóbulos contiguos.

Puntaje Radiológico de Khamapirad y Glezen

Es un método que ayuda a diferenciar la etiología bacteriana de la viral en procesos neumónicos, utilizando la Rx de tórax. El puntaje va de -3 a +7 puntos.

• Etiología viral: Puntaje igual o inferior a -1.
• Etiología bacteriana: Puntaje igual o superior a +3.

Otros Estudios de Imagen

• Ecografía: Útil para evaluar el volumen y las características del líquido pleural acumulado, orientando el punto ideal de drenaje.
• TAC y Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Permiten valorar complicaciones supurativas parenquimatosas y malformaciones congénitas.

Diagnóstico Diferencial (DDx)

Se debe realizar con:

• Bronquiolitis.
• Cuerpo extraño en vías aéreas.
• Atelectasia infectada.
• Insuficiencia cardíaca.
• Tuberculosis (TB).
• Quiste hidatídico.
• Quistes congénitos pulmonares.

Criterios de Gravedad y Hospitalización

Se consideran criterios de gravedad para la hospitalización:

• Dificultad respiratoria.
• Existencia de focos múltiples.
• Derrame pleural o signos de generalización de la infección (además de los niños con neumonía muy grave según la OMS).
• Concurrencia de desnutrición severa.
• Ciertas condiciones socioculturales que dificultan el manejo ambulatorio.

Tratamiento (Tx)

Medidas Generales

Preservar el estado general y utilizar antitérmicos, concentrando los esfuerzos en mantener el equilibrio hidroelectrolítico y la oxigenación. En caso de deshidratación moderada, se debe cubrir el 80% de los requerimientos hídricos basales por vía intravenosa (VI), en tanto se restituye la vía oral (VO).

Oxigenoterapia

En casos de saturación disminuida, se aporta oxígeno por cánula nasal con un flujo promedio de 0,5-1 L/min.

Antibioticoterapia

Se basa en las características clínicas y paraclínicas de los microorganismos habitualmente encontrados en determinados grupos etarios.

Prevención

Lo principal consiste en contrarrestar los factores de riesgo, haciendo hincapié en el lavado de manos y las vacunaciones.

Infecciones Respiratorias Altas (IRA)

Resfriado Común

Infección autolimitada de vías respiratorias altas, caracterizada por síntomas como rinorrea y obstrucción nasal. Es la patología viral más común, afectando a millones anualmente.

Agentes Etiológicos

El 80% de los casos son virales, siendo los Rinovirus (50-70%) y Coronavirus (10-15%) los principales responsables. Otros virus incluyen Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio (VSR) y Parainfluenza.

Patogenia y Transmisión

Los rinovirus causan aproximadamente el 50% de los resfriados, provocando el cuadro clínico uno o dos días después de la inoculación. Los virus afectan la mucosa nasofaríngea y conjuntiva, desencadenando una respuesta inflamatoria. Se adhieren a los receptores celulares e infectan a las células de la nasofaringe, las cuales liberan citoquinas (por ejemplo, la interleuquina 8 – IL-8) que atraen a los polimorfonucleares que se acumulan en las secreciones nasales.

Las vías de transmisión de los virus son:

• Micropartículas en aerosol producidas por la tos.
• Gotas de mayor tamaño producidas por la saliva que se expulsa por el estornudo.
• Autoinoculación en la conjuntiva o mucosa nasal luego de tocar a una persona enferma (esta última parece ser la forma más eficiente en la transmisión del rinovirus).

Manifestaciones Clínicas

Es un cuadro leve. El periodo de incubación es de 10 a 12 horas para el rinovirus y de 2 a 7 días para otros virus. Posteriormente, el paciente puede presentar:

• Dolor de garganta.
• Rinorrea acuosa.
• Fiebre (no mayor a 38,5 °C).
• Accesos de tos (inicialmente secos y luego catarrales).

Entre el tercer y quinto día de la enfermedad, la secreción nasal se torna espesa y amarillenta, sin que esto signifique una infección bacteriana sobreagregada. En lactantes, la fiebre puede ser más alta y presentar mayor compromiso del estado general.

Diagnóstico y Tratamiento del Resfriado Común

El diagnóstico es clínico; los análisis de laboratorio no suelen ser útiles. Se puede usar Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) cuando se sospecha de Virus Sincitial Respiratorio o virus de la Influenza.

Diagnóstico Diferencial:

• Cuerpos extraños en fosas nasales.
• Rinitis alérgica.
• Rinitis vasomotora.
• Sinusitis bacteriana.

Tratamiento (Sintomático):

Se incrementa el aporte de líquidos y se utilizan antitérmicos en caso de fiebre, cefalea o dolor de garganta:

• Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis vía oral cada 4-6 horas.
• Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis vía oral cada 6-8 horas.

Las gotas de solución salina en caso de obstrucción nasal son suficientes para mejorar el cuadro.

Rinosinusitis Aguda

Es la inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales, causada por una variedad de agentes etiológicos: virus, bacterias, hongos, alérgenos o irritantes ambientales.

Clasificación

• Aguda bacteriana: Duración inferior a 30 días con resolución completa de los síntomas.
• Subaguda bacteriana: Persistencia de síntomas entre 30 y 90 días.
• Crónica: Síntomas que perduran más de 90 días o episodios recurrentes (≥4 episodios/año).