Diabetes y Salud Ocular: Cataratas, Glaucoma y Más

La diabetes puede provocar diversas complicaciones oculares, incluyendo cataratas precoces por hiperglicemias mantenidas y fluctuaciones frecuentes. También son comunes el glaucoma, ojo seco, alteración de la oculomotilidad (III par craneal y VI par craneal), parálisis oculomotoras, alteraciones del nervio óptico (neuritis óptica), cambios en la refracción, alteración de reflejos fotomotores, y queratopatías (daño crónico de la córnea).

Factores de Riesgo para Retinopatía Diabética (RD)

Los principales factores de riesgo para desarrollar RD incluyen: 1) antigüedad de la diabetes mellitus (DM), control metabólico, nefropatía, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, y embarazo.

Fisiopatología de la Retinopatía Diabética

Existen tres mecanismos principales de daño retinal:

1) Acción de la aldosa reductasa con acumulación de sorbitol en las células y vasos retineanos, causando daño osmótico a los pericitos, alterando la permeabilidad y calidad de la pared vascular, y originando microaneurismas.

2) Glicosilación no enzimática de proteínas, alterando la estructura secundaria y terciaria de las proteínas por el establecimiento de puentes anormales (productos de Amadori). Esto afecta la membrana basal endotelial y las proteínas endoteliales.

3) Hiperglicemia activa la producción de diacilglicerol (DAG), que activa la proteína quinasa C (PKC), produciendo metabolitos proinflamatorios. Esto causa vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, disminución de los pericitos, alteración de las paredes vasculares y formación de microaneurismas, llevando a exudación y formación de microtrombos que impactan en la retina, provocando:

• a) Isquemia con formación de hemorragias, anomalías microvasculares intraretineanas (IRMA) y rosarios venosos.
• b) Activación del factor de proliferación vascular, neovascularización con vasos delicados y propensos a la hemorragia, hemorragia retinal y vítrea, que puede llevar a desprendimiento de retina y ceguera.

Cuadro Clínico

En las etapas iniciales, los pacientes suelen ser asintomáticos (visión normal). Sin embargo, en etapas avanzadas, experimentan pérdida de la agudeza visual. El paciente es asintomático hasta etapas muy tardías, solo cuando hay edema macular o hemorragias se presenta alteración de la visión, siendo ya un estadio avanzado. Por ello, la agudeza visual no es un método efectivo de screening para diabéticos. El diagnóstico se realiza mediante fondo de ojo, al momento del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico en DM1. Se controla anualmente.

Diagnóstico

El diagnóstico es bastante simple: oftalmoscopía indirecta con pupila dilatada, biomicroscopia (con lupas), fotografía estereoscópica, angiografía fluoresceínica, tomografía de coherencia óptica (OCT).

Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)

No hay neovasos. Signos detectables en el fondo de ojo:

• Microaneurismas: Primer signo clínico de RD, secundario a la pérdida de pericitos en la pared de los capilares retinianos.
• Hemorragias intraretinales: Por ruptura de microaneurismas.
• Exudados céreos (duros): Aspecto céreo amarillento con bordes bien delimitados. Depósito intraretinal de colesterol que produce edema macular si se ubican en la mácula, alterando la visión.
• Exudados algodonosos: Causados por la oclusión capilar en la capa de fibras nerviosas de la retina.
• Rosarios venosos: Venas dilatadas en sectores y adelgazadas en otros, dando aspecto de rosario. Índice de isquemia retinal.
• IRMA: Anomalías microvasculares intraretineanas. Alteraciones de capilares intraretinales dilatados en telangiectasias o formando ovillos. Signo de isquemia retinal.
• Edema macular: Acumulación anormal de líquido en el espacio extravascular retinal macular, con distorsión de su función. Produce baja visión central progresiva.

Clasificación de RDNP

• RDNP mínima: Solo microaneurismas y algunos exudados.
• RDNP leve: Microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas y hemorragias retinianas escasas.
• RDNP moderada: Mayor número de hemorragias, rosarios venosos en un cuadrante, IRMA mínimo.
• RDNP severa: Hemorragias severas en cuatro cuadrantes, rosarios venosos en dos cuadrantes, o IRMA en al menos un cuadrante.
• RDNP muy severa: Dos o tres criterios de RDNP severa.

Tratamiento de RDNP

Estrecha vigilancia. Generalmente, no se requiere fotocoagulación, a menos que el paciente presente pérdida de visión en el otro ojo por complicaciones de RD proliferativa.

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

Presencia de neovasos.

• Neovascularización papilar: Cuando hay más de 1/3 de vasos en la papila, la lesión es grave.
• Neovascularización retinal.
• Neovascularización en el disco: La isquemia retinal induce la formación de neovasos.
• Rubeosis del iris: Por isquemia, los neovasos cubren las estructuras trabeculares, provocando glaucoma severo.
• Hemorragia vítrea: Los neovasos retinales que crecen al vítreo son frágiles y pueden romperse, causando hemorragia vítrea.
• Desprendimiento de retina: La sangre en el humor vítreo lleva a su contracción y separación de la retina.

Clasificación de RDP

• RDP mínima: Neovascularización retinal (NVR) menor a 1/2 área papilar (AP) en uno o más cuadrantes.
• RDP moderada: NVR mayor a 1/2 AP + NV papilar menor a 1/3 AP (50% de posibilidades de mejora).
• RDP alto riesgo (50% ceguera al año): Neovascularización papilar mayor a 1/3 AP, y/o hemorragia vítrea o prerretinal, con neovascularización retinal o papilar.
• RDP avanzada: Proliferación fibrovascular, hemorragia total vítrea que oculta el fondo de ojo, desprendimiento retinal.

Edema Macular

Puede acompañar tanto a RDNP como a RDP. Es la principal causa de pérdida de visión en pacientes diabéticos.

Tratamiento de la Retinopatía Diabética

se hace en base a 3 pilares fundamentales: 1) control metabólico: c.m. estricto es clave: fotocoagulación con rayo láser: el láser actúa sobre ciertas estructuras epitelio pigmentario y vasos sanguíneos que la absorben, provocando una quemadura de un tamaño prefijado. gold standard. disminuye o evita la pérdida de la visión sólo en el 50% de los pacientes.  panfotocoagulación: se tratan las zonas isquémicas desde las arcadas vasculares hasta la periferia. persigue provocar un cambio de la distribución del aporte de oxígeno en la retina. se disminuye la formación de factores de neovascularización./actualmente se tienen también los anti-angiogénicos, que son inyecciones intravítreas de medicamentos que bloquean a los precursores de vasos, el más usado es el avastin®. son anticuerpos monoclonales que se van a fijar bloqueando esta molécula, y así evitar que siga actuando 3) vitrectomía: es la laparotomía de ojo. remoción de todo el gel vítreo, permite eliminar el soporte sobre el que crecen los neovasos retinales. aclara los medios cuando hay una hemorragia vítrea. se puede acceder a la retina para el tratamiento con láser ,elimina las tracciones del cuerpo vítreo sobre la retina. dm ii: fo al momento del diagnósticonormal o rd mínima (microaneurismas): control anualrd leve o moderado: control c/6-12 meses + seguimiento médico (control glicemia e hiperlipidemia)rdnp severa o de > grado: panfotocoagulación diabética en edad fértil: informar del riesgo de desarrollar rd o de su progresión si ya existe con el embarazo. mantener buen control metabólico, y realizar control por oftalmólogo dentro del  1º trimestre de gestación.