SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Síndrome caracterizado por fallo inmunitario, especialmente de linfocitos TH (T4, estimuladores, helper), que permite la aparición de infecciones oportunistas y de tumores hasta la muerte. No es una enfermedad, sino una combinación de procesos diferentes que varían según la posibilidad de infectarse.

ESTADÍSTICA

En Europa, España ocupa el 4º lugar con 1850 casos. Los casos ligados a drogadicción han pasado del 50 al 59%. Los casos por relaciones homosexuales se han reducido del 25 al 20%.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA

A. Fuente de infección

Humana. Cuanta más cantidad de virus en sangre, mayor infección. El hombre tiene más capacidad infecciosa en SLA y CRS que el propio SIDA. Hay un periodo de ventana en el que hay virus en sangre y aún no hay Ac.

B. Mecanismo de transmisión

1. Por sangre

• a. Transfusión: La sangre para hemodonación, plasma, concentrados de plaquetas y órganos (trasplantes) pueden contener el virus. Los hemofílicos eran un grupo de alto riesgo.
• b. Drogadicción por vía parenteral: 20-50% de estos en España, infectados.
• c. Artrópodos: Excepcional. Un mosquito puede producir «picadura intermitente» y volver a picar a otra persona casi inmediatamente.
• d. Fómites: Cuchillas de afeitar, cepillos dentales, tatuajes…

2. Sexual

Un eyaculado contiene miles de linfocitos, alguno de los cuales podría estar infectado. 1984: apareció el virus en el semen. También en la secreción vaginal. Relaciones homosexuales: mayor riesgo por frecuentes sangrados perianales. Más peligroso en relaciones múltiples, con gran promiscuidad y durante el coito anal pasivo. Relaciones heterosexuales: 1-5% de los casos. Más frecuente el contagio de hombre a mujer. Las prostitutas son un colectivo de alto riesgo.

3. Vertical

Maternofilial, durante el embarazo a través de la placenta o en el momento del parto mediante la sangre. También por la leche materna (como la hepatitis). Niños por parto vaginal y lactados con mayor riesgo que los nacidos por cesárea y dieta artificial.

4. Por secreciones humanas

Saliva, secreciones bronquiales, LCR, médula ósea, ganglios y otros pueden contener el virus. También lágrimas y lentillas. No se ha demostrado que tengan un peso específico en la transmisión del SIDA, ya que la saliva contaminada cultivada con linfocitos humanos estimulados con fitohemaglutinina en 30 min ha inhibido el virus.

5. Personal sanitario

El riesgo hospitalario existe, especialmente después de pinchazos con material contaminado con sangre de enfermos de SIDA, pero es ínfimo.

6. Prisiones

Allí se reúnen colectivos de alto riesgo, sobre todo drogadictos y homosexuales con frecuentes violaciones, se dispersa fácilmente en relaciones heterosexuales durante permisos de fin de semana.

ETIOPATOGENIA

A. Estructura del VIH

Esférico. 90-110nm. Tiene un core que contiene un nucleótido de forma cilíndrica que contiene 2 ARN idénticos unidos a proteínas como la transcriptasa inversa (enzima Mg-dependiente). Cápside icosaédrica con cubierta con espículas de 8nm. Es un retrovirus (virus lento).

1. Estructura genética

Muy compleja.

• a. gag: Codifica las proteínas específicas o comunes de grupo, la tienen todos los retrovirus, incluidos oncogenes, codifica proteínas del core (nucleocápside) como p55 de la que derivan p15 (proteína antigénica común), p24 (prot. principal de la cápside) y otras (p17 o p9/7). Si no hay p24 en suero pero sí anti-p24 se relaciona con buena situación clínica y pronóstico. Buena respuesta al tratamiento baja p24, que aumenta si la terapia es ineficaz.
• b. pol: codifica la transcriptasa inversa (o DNA-polimerasa RNA-dependiente), en concreto la proteína P51 (polimerasa), p66 y p33.
• c. env: codifica las proteínas que formarán la glucoproteína de envoltura que se unirá a glúcidos para dar la gp160 de quien derivan p120 y p41 (molécula por la que se une el virus a su receptor celular, CD4 en linfocitos T4). Determina la difusión de la infección al fusionarse las células infectadas que tienen en superficie gp120.

GENES ESPECÍFICOS

• a. tat: activa la transcripción, regula la síntesis de ARNm y la traducción de proteínas (activa la expresión y síntesis de proteínas víricas). Todos los anteriores tienen gran mutabilidad. Aumenta la citotoxicidad del VIH.
• b. art: Transactivación de la antirregresión. Su misión es sintetizar proteínas reguladoras que activan la expresión de los genes gag y env.

B. Patogenia

El VIH tiene especial afinidad por los t4, a los que coloniza y destruye. La célula infectada apenas es capaz de producir un clon de 10 elementos. Existe profunda alteración de la inmunidad celular, los linfocitos no destruidos disminuyen sus funciones. Los linfocitos B responden mal a nuevos Ag que entran en el organismo (por lo que no debe vacunarse un paciente con SIDA).

C. Cambios histológicos en ganglios

1. Cambios iniciales

Siempre hay hiperplasia vascular. Infiltración de los T8 con disminución de T4 e inversión del cociente T4/T8.

2. Cambios finales

Aumentan la infiltración e hiperplasia, luego se va produciendo una depleción linfoide con pérdida de Ls paracorticales (zona LsT), los mantos foliculares apenas se diferencian y aparece hialinización en centros germinales de diferente intensidad, en el espacio interfolicular puede haber infiltración de células plasmáticas. El cuadro puede evolucionar hacia la depleción casi total en áreas B y T con atrofia y fibrosis. Los ganglios reducen su tamaño. Infecciones y tumores pueden ocasionar variantes.

D. Secuencia, pasos y efecto citoplásmico

Una vez que el virus entra en sangre, se puede poner en contacto con células portadoras del receptor a través de la glucoproteína vírica gp120. El virus penetra en la célula por un proceso de endocitosis. Cuando el virus está dentro de la célula, la transcriptasa inversa convierte el RNA en DNA. Cuando las células se activan, a la vez que se divide el linfocito lo hace el VIH. El DNA se transcribe en muchas copias de RNA vírico y RNAm que conducen a la formación de todas sus proteínas. Los virus se van liberando a estas células «activas» por un proceso de gemación que va dejando orificios en la membrana hasta que se escapa su contenido, cuando se sobrepasa su capacidad de reconstruir la membrana celular, la célula muere. Como consecuencia de la depresión de la inmunidad celular aparecen infecciones por agentes oportunistas y tumores.

E. VIH-2

Su RNA difiere al menos en un 30% del propio VIH-1, las personas infectadas con VIH-1 no tienen Ac frente a las proteínas de envoltura del VIH-2, está diseminado en Senegal, Mali, Guinea, Cabo Verde, Costa de Oro (oeste africano), donde la infección por VIH-1 es rara, en Europa ya se ha encontrado en Francia, Bélgica y Portugal.

CLÍNICA

A. Reservorio

Del simio. Gran parte del genoma de los virus del mono y del hombre, hacen sospechar que el VIH se haya formado en el Cercopithecus (mono verde africano) en el que se han encontrado sin causas ni síntomas. De ese mono habrá pasado al hombre por mosquitos, sexo, ingesta de su carne, etc. De África se importó la enfermedad a países caribeños, la extensión se debió a la transmisión sexual y la homorrecepción. Los enfermos de SIDA de origen haitiano se deben a prostitutas. En Estados Unidos el virus llegó por el plasma procedente de África o por homosexuales que hacían turismo en Haití. El virus se extendió por Europa y el resto del mundo.

B. Historia Natural del SIDA

Causa un proceso que deteriora la función inmune, después de la frecuente aparición de un síndrome linfoadenopático. Cada año enferman del 2 al 15% de los infectados.

1. Infección retrovírica

De 2 a 3 semanas tras el contagio aparece un cuadro inicial que cura espontáneamente. Los síndromes clínicos más comunes son:

• a. Mononucleosis infecciosa: fiebre de 3 días a 3 semanas, sudoración, artralgias, mialgia, somnolencia, malestar general, anorexia, cefalea, náuseas, vómitos y a veces diarrea.
• b. Cuadro neurológico: Menos frecuente, deterioro mental progresivo, o bien como meningitis aséptica o neurológica focal con displejia o parálisis facial y pérdida de sensibilidad en miembros faciales. Estos cuadros desaparecen pronto.

2. Fase de latencia

Tras la infección aguda, puede prolongarse muchos años sin síntomas. La seroconversión tiene lugar tras 8-12 semanas del contagio.

3. Síndrome linfoadenopático (SLA, LAS o LGP)

Consiste en un cuadro clínico por el que pasan muchos infectados de VIH y que conduce al SIDA antes de que lo hagan quienes no presentan este cuadro. Síntomas: Hipertrofia de ganglios (más de 1 cm) que persiste al menos 3 meses, las adenopatías se localizan en la epitróclea (se palpan en más de la mitad de los casos), en la región cervical posterior, zonas supraclavicular e inguinal. Biopsia de ganglio. Datos de laboratorio: LT4 disminuidos y T4/T8 invertida.

4. Complejo relacionado con el SIDA (CRS) o pie-SIDA

Debe presentar 2 o más signos y 2 o más valores anormales de laboratorio de estos:

• a. Signos: Forma crónica e inexplicada mínimo de 5 meses. Linfadenopatía en 2 o más zonas no inguinales, pérdida de 7 kg o más del 10% del peso corporal, fiebre de 38°C o más intermitente o continua, diarrea de más de 1 mes de evolución inexplicada, malestar y fatiga, sudoración nocturna, esplenomegalia.
• b. Datos de laboratorio: – células T facilitadoras, – células T facilitadoras/supresoras, anemia, leucopenia, trombocitopenia, linfopenia, + gammaglobulinas, – respuesta blastogénica de linfocitos ante mutágenos, anergia cutánea a múltiples Ag, + inmunocomplejos circulantes.

CRITERIOS DE SIDA CONSTITUIDO

A. Criterios clínico-diagnóstico de 1982 (CDC)

Se considera caso de SIDA a personas que:

1. Enfermedad diagnosticada fiablemente indicativa de inmunidad celular subyacente.
2. Que no tuviera causa reconocida de inmunodeficiencia celular ni de disminución de la resistencia.

B. Infecciones oportunistas (G4C1)

1. Protozoos:
   • Cryptosporidium: Diarrea.
   • Isospora Beli (1985): Intestino delgado, diarrea, síndrome de malabsorción.
   • Pneumocystis carinii: Pulmonar, neumonía.
   • Toxoplasma gondii: Neumonía, SNC. Puede producir abscesos cerebrales. Peligro para fetos y personas inmunosupresoras.
2. Helmintos:
   • Strongyloides stercolaris: Strongyloides diseminada, SNC, pulmones.
3. Hongos:
   • Aspergillus fumigatus (aspergilosis): SNC, aspergilosis diseminada (empieza en pulmones).
   • Candida albicans: Esófago (esofagitis), candidiasis esofágica. Pulmón, bronquios (candidiasis broncopulmonar 1985).
   • Cryptococcus: Criptococosis diseminada, SNC.
   • Coccidioides immitis: Coccidioidomicosis diseminada.
   • Histoplasma capsulatum: Histoplasmosis diseminada 1985.
4. Virus:
   • Citomegalovirus: Esofagitis, neumonía, SNS (España).
   • Herpes simple: Esofagitis, neumonía, SNC, infección mucocutánea crónica.
   • Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
5. Bacterias:
   • Micobacteriosis atípica: M. avium, intracellulare, kansasii… Micobacterias diseminada.
   • Tuberculosis extrapulmonar-diseminada (1987), tuberculosis pulmonar (1994, no oportunista).

C. Enfermedades infecciosas (G4C2)

Gérmenes de mayor agresividad. Bacterias. Neumococo. Infecciones bacterianas severas recurrentes. Neumonías recurrentes (2 o más al año en adultos).

D. Enfermedad constituida/sistémica (G4A)

Enfermedad caquectizante o constitucional (1987).

E. Enfermedad neurológica (G4B)

Encefalopatía por VIH (1987).

F. Cánceres secundarios (G4D)

Sarcoma de Kaposi, linfoma primario del cerebro, linfoma no hodgkiniano (1985), carcinoma invasivo de cuello uterino (1994).