Aislamiento de mohos y levaduras

Medios de cultivo: Se utiliza principalmente agar Sabouraud glucosado y sus modificaciones.

• Cloranfenicol: inhibe el crecimiento bacteriano.
• Cicloheximida: inhibe hongos contaminantes.
• Agar modificado de Emmons: estimula la esporulación.

Crecimiento de levaduras: uso de Brain Heart Infusion (BHI) agar o medios cromogénicos, que permiten identificar distintas especies de Candida por el color que adquieren sus colonias al crecer en estos medios (por ejemplo, CHROMagar para identificación presuntiva de Candida spp.).

Temperatura y tiempos de incubación

Hongos causantes de micosis: temperatura óptima de crecimiento entre 20 y 30 ºC, aunque puede variar según la especie. El cultivo de levaduras: 24–72 horas; hongos filamentosos: 2–20 días. Algunas especies especialmente causantes de micosis sistémicas son dimórficas: adoptan forma de levadura en un ambiente y forma filamentosa en otro. Los factores que afectan este cambio incluyen la temperatura y los niveles de CO2.

Identificación de levaduras

Además de la descripción morfológica de las colonias, los medios cromogénicos permiten una identificación presuntiva por la visualización del crecimiento y el color en el propio medio de cultivo. Para la identificación de diferentes especies de Candida spp. se utiliza con frecuencia CHROMagar.

Pruebas bioquímicas

Auxonograma: evalúa la capacidad variable de las diferentes especies de levaduras para utilizar ciertos azúcares como única fuente de carbono en aerobiosis. Se cultiva la levadura en un medio que contiene todos los requerimientos nutritivos salvo la fuente de carbono; estas fuentes se incorporan al medio impregnadas en discos similares a los de un antibiograma.

• Expresión de fenol oxidasa: medio con ácido cafeico.
• Producción de ácido y gas al utilizar una fuente de carbono: campana de Durham.
• Sistemas comerciales multiprueba manuales: API 20C AUX.

Tinciones y técnicas de visualización

Tinciones frecuentes para levaduras: tinción con tinta china (tinción negativa) permite visualizar la cápsula de Cryptococcus neoformans en LCR; la tinción de Gram tiñe a las levaduras como grampositivas.

Test de filamentación precoz

Sirve para diferenciar Candida albicans del resto de especies de Candida. C. albicans produce hifas cortas (pseudohifas) cuando crece en suero sanguíneo incubado a 37 ºC entre 2 y 4 h.

Pasos: depositar una gota sobre un portaobjetos, cubrir con cubreobjetos y observar al microscopio. Técnica rápida pero puede dar falsos negativos: un ~5% de las cepas de C. albicans pueden resultar negativas en esta prueba.

Identificación de hongos filamentosos

Se basa en la observación macroscópica y en las estructuras microscópicas: esporas, conidios, células especializadas e hifas.

Observación microscópica: técnica del «scotch» o cinta adhesiva

Se adhiere el micelio aéreo del hongo a una cinta adhesiva y se visualiza con una gota de azul algodón de lactofenol.

Pasos:

1. Colocar una gota de azul de lactofenol sobre un portaobjetos.
2. Tomar muestra de micelio aéreo con cinta adhesiva.
3. Pegar la cinta sobre el porta con la gota.
4. Añadir una segunda gota sobre la cinta y colocar un cubreobjetos.
5. Observar al microscopio a 10x y 40x.

Otras pruebas e tinciones

Blanco de calcoflúor (microscopía de fluorescencia): examen directo que tiñe componentes como la quitina presentes en las estructuras fúngicas; absorbe radiación UV y emite luz visible, permitiendo visualizar con gran sensibilidad y rapidez.

Hidróxido de potasio (KOH): microscopía de campo brillante para examen directo.

Azul algodón de lactofenol: para ver estructuras fúngicas.

Tinción de Gomori-Grocott modificada: detección de Pneumocystis jiroveci.

Procedimientos inmunológicos

Identificación de levaduras: anticuerpos monoclonales específicos.

Detección de anticuerpos y antígenos específicos: anticuerpos antimanano, antígeno manano, anticuerpos antimicelio, antígeno de P. jiroveci, y galactomanano de Aspergillus.

Técnicas moleculares

Incluyen: PCR convencional, PCR en tiempo real, secuenciación de ADN y MALDI-TOF.

Determinación de la sensibilidad a antifúngicos

Al igual que los estudios de sensibilidad en bacterias, la determinación de sensibilidad a antifúngicos sirve para predecir la respuesta al tratamiento mediante pruebas de sensibilidad in vitro. Son técnicas estandarizadas y reproducibles. La resistencia a los azoles (por ejemplo, fluconazol) adquiere cada vez mayor importancia en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas.

Infecciones fúngicas

Clasificación según localización clínica:

• Superficiales:
  • Piedraia hortae — ENF: piedra negra
  • Trichosporon cutaneum — ENF: piedra blanca
  • Hortaea werneckii — ENF: tiña negra
  • Malassezia furfur — ENF: pitiriasis versicolor
• Cutáneas: Scytalidium spp. y Candida albicans — ENF: dermatomicosis. Dermatofitos: Epidermophyton floccosum, Microsporum spp., Trichophyton spp. — ENF: dermatofitosis.
• Subcutáneas: Sporothrix schenckii — ENF: esporotricosis.
• Sistémicas:
  • Blastomyces dermatitidis — ENF: blastomicosis
  • Coccidioides immitis — ENF: coccidioidomicosis
  • Histoplasma capsulatum — ENF: histoplasmosis
  • Paracoccidioides brasiliensis — ENF: paracoccidioidomicosis
• Oportunistas:
  • Aspergillus fumigatus — ENF: aspergilosis
  • Candida albicans y Pneumocystis jiroveci — ENF: candidiasis y neumonía asociada a SIDA
  • Cryptococcus neoformans — ENF: criptococosis
  • Mucor spp., Rhizopus spp. — ENF: cigomicosis

Micosis superficiales

Son producidas por hongos que tienen tropismo por la piel, el pelo y las uñas.

Piedras: presencia de nódulos (masas de hifas) en la porción extrafolicular del pelo.

Ejemplos: tiña negra, pitiriasis versicolor (causada por Malassezia furfur).

Micosis cutaneomucosas

Invasión fúngica del tejido queratinizado (piel, cabello y uñas) sin llegar a tejidos más profundos (salvo en infecciones oportunistas por Candida).

• Dermatomicosis: micosis cutánea originada por hongos no dermatofitos: Scytalidium, Candida.
• Dermatofitosis: micosis cutánea originada por hongos dermatófitos. Principales géneros: Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum.

Candidiasis (generalidades)

Candida albicans y otras especies (por ejemplo, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata) son levaduras ovaladas que se dividen por gemación y producen pseudohifas. Pueden formar parte de la flora normal o ser comensales (aprox. 20% de adultos portadores asintomáticos en boca; 13% de mujeres sanas portadoras en mucosa vaginal). Excepto en la infección neonatal, la mayoría de las candidiasis son de origen endógeno.

Factores predisponentes a la infección endógena

• Eliminación o desplazamiento de la flora bacteriana comensal (por ejemplo, uso intensivo de antibióticos de amplio espectro).
• Diabetes y otras endocrinopatías.
• Alteraciones de la inmunidad celular (por ejemplo, SIDA).
• Pacientes inmunodeprimidos o neoplásicos, tratados con radioterapia o quimioterapia, trasplantados, etc.
• Humedad, maceración, oclusión.
• Embarazo, uso de anticonceptivos orales.

Clínica

Manifestaciones: candidiasis oral, vulvovaginal, balanitis candidiásica, candidiasis cutánea, candidiasis sistémica o diseminada.

Candidiasis cutánea y dermatofitosis

Dermatofitosis: micosis cutánea originada por dermatofitos. Clínica: tinea capitis, tinea barbae, tinea corporis, tinea cruris, tinea manum, tinea pedis, tinea unguium.

Micosis subcutáneas

Infecciones fúngicas del tejido subcutáneo, dermis y epidermis originadas por hongos saprófitos exógenos cuyo hábitat es el suelo y las plantas. Puerta de entrada: inoculación traumática de material contaminado (astillas, espinas). Ejemplo: esporotricosis por Sporothrix schenckii.

Micosis sistémicas

Infecciones fúngicas que afectan a varios órganos y tejidos (más frecuentes en el continente americano en el caso de ciertos hongos dimórficos térmicos). Son hongos del suelo adquiridos por inhalación; en muchos individuos originan infecciones asintomáticas.

• Blastomicosis — Blastomyces dermatitidis
• Coccidioidomicosis — Coccidioides immitis
• Histoplasmosis — Histoplasma capsulatum
• Paracoccidioidomicosis — Paracoccidioides brasiliensis

Micosis oportunistas

Infecciones producidas por hongos oportunistas en individuos inmunodeprimidos: aspergilosis, candidiasis, criptococosis, cigomicosis, neumonía por Pneumocystis.

Aspergilosis

Aspergillus spp. (hongo filamentoso). Formas clínicas: aspergilosis pulmonar (alérgica — asma, fiebre, tos, dolor pleurítico, infiltrados pulmonares; invasiva — bronconeumonía necrosante con alta mortalidad) y aspergilosis diseminada.

Criptococosis

Cryptococcus neoformans (levadura). Abunda en suelos con excretas de palomas. Muy frecuente en SIDA. Cuadros: criptococosis pulmonar (puede ser asintomática o similar a tuberculosis), criptococosis del SNC (meningitis, meningoencefalitis), criptococosis diseminada (corazón, próstata, ojos, huesos, testículos), criptococosis cutánea y mucocutánea (granulomas).

Cigomicosis

Mucor spp., Rhizopus spp. afectan en contextos de quemaduras extensas, traumatismos cutáneos/mucosos, malnutrición grave, trasplantes, SIDA, irradiación, etc.

Parásitos

Parasitismo: asociación interespecífica en la que el beneficio es unilateral: el parásito se beneficia y el huésped o hospedador resulta afectado.

Ciclo vital y tipos de hospedadores

El hospedador/huésped es el organismo en que un parásito se ubica y, en ocasiones, se reproduce.

• Huésped intermediario: alberga las formas larvarias o asexuadas del parásito.
• Huésped definitivo: alberga la forma adulta o sexuada del parásito.
• Vector: organismo que transmite el parásito al huésped definitivo.

Ejemplo: ciclo de Taenia saginata — el hombre es el huésped definitivo (reproducción sexual en él) y la vaca funciona como huésped intermediario.

Formas de transmisión

• Directa: de persona a persona (relaciones sexuales, materno-filial).
• Indirecta: el parásito sale al medio y requiere una fase de resistencia para sobrevivir antes de infectar otro hospedador; o utiliza un vector para cambiar de hospedador (sin requerir fase de resistencia en el ambiente).

Relación hospedador-parásito

• Obligados: necesitan desarrollar todo o parte de su ciclo vital en un hospedador específico.
• Facultativos: según condiciones, actúan como parásitos o como organismos de vida libre (ej.: moscas verdes de la carne).
• Accidentales: se establecen en un hospedador no habitual.
• Erráticos: se establecen en un tejido u órgano que no es el habitual.

Tipos y clasificación de parásitos

Los rasgos morfológicos y biológicos sirven para clasificarlos: unicelulares o pluricelulares, intracelulares o extracelulares, endoparásitos o ectoparásitos. Según el tejido que colonizan: enteroparásitos (tubo digestivo), hemoparásitos (sangre), histoparásitos (tejido).

Protozoos

Protozoos: organismos eucariotas unicelulares; algunos son patógenos. Se desplazan mediante pseudópodos, cilios o flagelos.

Tienen dos formas en el ciclo vital: trofozoíto (forma vegetativa) y quiste (forma de resistencia). Ejemplo: Entamoeba histolytica.

Variaciones en el ciclo vital

• Leishmania: no forma quiste; el trofozoíto tiene dos formas: promastigote (en el vector) y amastigote (en el hospedador).
• Filo Apicomplexa: presentan esporulación (oocistos con esporozoítos) y reproducción sexual y asexual.

Enfermedades parasitarias causadas por protozoos

Amebas — Amebiasis o disentería amebiana: causada por Entamoeba histolytica, afecta colon y puede diseminarse a otras localizaciones. Pueden existir portadores; diagnóstico por detección de quistes en heces.

Flagelados

Giardiasis: causada por Giardia lamblia, transmisión fecal-oral. Sintomatología digestiva (diarrea, irritación de la mucosa intestinal). Los quistes pueden sobrevivir meses en el exterior; diagnóstico por detección de quistes en heces.

Tricomoniasis urogenital: causada por Trichomonas vaginalis. Localizada en tracto urogenital y transmisión sexual. No forma quistes (ciclo vital directo).

Sintomatología: mujer: flujo vaginal purulento y espumoso con irritación; hombre: 50–90% asintomático, puede producir uretritis irritativa. Diagnóstico: examen en fresco, cultivo del exudado (medio TYM), pruebas rápidas, tinciones (Giemsa, Papanicolaou, naranja de acridina).

Leishmaniasis

Transmitida por vectores hematófagos (flebotomos). No tiene forma de resistencia. Ciclo con dos formas: amastigote (ovoidal, intracelular en macrófagos) y promastigote (fusiforme, flagelado, en el tubo digestivo del vector). Según localización: cutánea, mucocutánea o visceral.

Tripanosomiasis

Especies patógenas incluyen Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). Las tripanosomiasis suelen desarrollarse en dos fases:

• Primera fase (aguda): a veces asintomática pero contagiosa; elevado número de parásitos en sangre.
• Segunda fase: sintomática, con unión del parásito a tejidos diana.

Formas del ciclo: promastigote (vida libre, fase aguda), amastigote (intracelular, segunda fase).

Apicomplejos

No poseen órganos de movimiento (con excepciones en algunas fases). Presentan un orgánulo apical (complejo apical) para penetrar la célula hospedadora y muestran reproducción sexual y asexual.

Malaria (paludismo)

Causada por el género Plasmodium. Ciclo vital complejo con dos ciclos dentro del hospedador:

• Ciclo exoeritrocítico: asintomático.
• Ciclo eritrocítico: sintomático; diagnóstico por observación del parásito en los eritrocitos.

Babesiosis: causada por el género Babesia, similar a la malaria; afecta también a animales domésticos.

Coccidiosis: colonizan células epiteliales intestinales, forman ooquistes que salen del hospedador para madurar y convertirse en ooquistes infectivos.

Toxoplasmosis: causada por Toxoplasma gondii. Importante en mujeres embarazadas y pacientes inmunodeprimidos.

Isosporiasis: Isospora belli.

Criptosporidiasis: Cryptosporidium spp., causa infecciones especialmente en pacientes inmunodeprimidos.

Clasificación de los parásitos: Helmintos

Helmintos: endoparásitos pluricelulares con forma de gusano que parasitan conductos o cavidades del hospedador: intestino, corazón, estómago, conductos hepáticos, etc. Todos se reproducen sexualmente y forman huevos; la eclosión de huevos da lugar a larvas.

Los ciclos vitales pueden ser directos (solo necesitan un hospedador) o indirectos (requieren al menos dos hospedadores de especies distintas).

Nematodos

Cuerpo cubierto por una cutícula dura y elástica; pueden disponer de estructuras externas de fijación. Poseen sistema digestivo completo, órganos reproductores y sistema nervioso.

Ciclo vital directo

• Las hembras producen miles de huevos en el hospedador.
• Se expulsan en las heces, eclosionan y dan larvas.
• El contagio se produce por consumo de agua o vegetales contaminados con larvas.

Trematodos

Tienen el cuerpo aplanado, no segmentado y corto. La mayoría son hermafroditas.

Ciclo vital indirecto (ejemplo general)

• Los huevos liberados a través de las heces forman larvas (miracidios) que infectan al hospedador intermedio (por ejemplo, caracol).
• En el hospedador intermedio se forman esporocistos que se reproducen asexualmente y originan redias.
• Las redias generan cercarias que abandonan el caracol; las cercarias son formas infectivas capaces de desarrollarse y producir huevos en el hospedador definitivo.

Cestodos

Pueden alcanzar varios metros de longitud. El escólex es el primer segmento con estructuras de fijación. Su ciclo vital es indirecto, con uno o más hospedadores intermedios. En el hospedador definitivo, el gusano crece por producción sucesiva de segmentos; la fertilización se produce en los segmentos terminales, que contienen huevos y se expulsan con las heces. Los huevos liberan hexacantos que, al ser ingeridos por el hospedador intermedio, forman cisticercos.

Triquinelosis

Trichinella spiralis infecta cerdos; por ello existen controles en mataderos. La infección se adquiere por consumo de carne contaminada; las larvas pasan a sangre y linfa e infectan células musculares estriadas. Diagnóstico por técnicas hematológicas y de inmunodiagnóstico.

Cestodos — Teniasis e hidatidosis

Teniasis: causada por el género Taenia (por ejemplo, T. saginata, T. solium). Suele encontrarse un único adulto en el hospedador; existe hospedador intermedio (infección por ingerir carne contaminada con cisticercos). Puede haber contaminación fecal-oral entre humanos. Diagnóstico por detección e identificación de huevos y proglótides en heces.

Hidatidosis: causada por el género Echinococcus (E. granulosus). El perro suele ser el hospedador definitivo; el hospedador intermedio frecuente es el ovino o el humano accidental. La infección ocurre por ingestión de alimentos o agua contaminada con huevos provenientes de heces de perro. En humanos, los quistes localizan preferentemente en hígado y pulmón. Diagnóstico mediante técnicas serológicas (aglutinación, ELISA).

Trematodos — Fascioliasis

Fasciola hepatica: infección por consumo de vegetales contaminados; hospedador intermediario es un caracol y los reservorios incluyen el ganado. En humanos se localiza en conductos biliares y vesícula biliar, provocando anemia y sintomatología por obstrucción biliar. Diagnóstico por detección de huevos en heces y bilis.

Técnicas de identificación de parásitos en heces

Examen parasitológico de heces — Examen macroscópico: consistencia (formada, blanda, suelta o acuosa), presencia de moco, sangre u otras anormalidades.

Examen microscópico de preparaciones húmedas: permite valorar formas parasitarias presentes y guiar la identificación.

• Preparación con solución salina: para observar trofozoítos, quistes de protozoos y huevos o larvas de helmintos.
• Preparación con solución yodada: para visualizar quistes.
• Preparación con azul de metileno amortiguado (AMA): para ver trofozoítos de amebas.

Técnicas de concentración

Se aplican cuando el examen en fresco es negativo pero existe alta sospecha de infección.

• Concentración por sedimentación: quistes, trofozoítos de protozoos, huevos y larvas de helmintos sedimentan en medios de baja densidad.
• Concentración por flotación: quistes, ooquistes y huevos flotan en una solución densa (por ejemplo, solución de azúcar o ClNa saturado) y se obtienen en el sobrenadante.
• Método de sedimentación/centrifugación (formol-éter): homogeneizar heces en formalina, filtrar, añadir éter etílico y centrifugar; los huevos de helmintos y quistes de protozoos quedan en el sedimento o pellet.

Tinciones para diagnóstico parasitológico

Tinciones para protozoos

• Ziehl-Neelsen modificada: permite teñir ooquistes de coccidios.
• Trichrome (Gomori-Wheatley): colorea estructuras internas de protozoos.
• May-Grünwald: visualiza protozoos flagelados.

Tinciones para helmintos

• Carmín clorhídrico: visualización de adultos o segmentos de cestodos o trematodos.
• Hematoxilina férrica de Delafield: para adultos o segmentos de cestodos o trematodos.
• Bonilla, Naar y Beloy: tinción de larvas de nematodos.

Diagnóstico de Enterobius vermicularis

Enterobius vermicularis (oxiuros) es muy habitual en niños. Localización perianal. Diagnóstico por la técnica de la cinta adhesiva (método de Graham) para observar huevos al microscopio.