FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Efectos del Envejecimiento sobre el Corazón

• Cámaras cardiacas
• Válvulas
• Arterias coronarias epicárdicas
• Miocardio
• Aorta

Mecanismos Básicos de la Disfunción Cardiaca

• Fracaso de la bomba
• Obstrucción a la salida
• Flujo regurgitante
• Trastornos de la conducción cardiaca
• Pérdida de continuidad del sistema circulatorio

INSUFICIENCIA CARDIACA

Definición

“Síndrome clínico en el que anomalías de la estructura o la función del corazón originan incapacidad de este órgano para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad adecuada a las necesidades metabólicas de los tejidos”.

“Síndrome clínico caracterizado por disnea y fatiga en reposo o ejercicio causado por una alteración cardiaca estructural o funcional”.

Causas Primarias

• Cardiopatía Hipertensiva
• Cardiopatía Isquémica
• Miocardiopatías
• Valvulopatías
• Cardiopatías Congénitas

Formas

• Aguda – Crónica
• Izquierda – Derecha
• Anterógrada – Retrógrada
• De bajo gasto – De alto gasto
• Sistólica – Diastólica

INSUFICIENCIA CARDIACA

Etiología de la Insuficiencia Cardiaca Aguda

• Niveles tóxicos de fármacos
• Oclusión de la arteria coronaria

Etiología de la Insuficiencia Cardiaca Crónica

• Daño miocárdico localizado
• Daño miocárdico generalizado
• Sobrecarga de presión
• Sobrecarga de volumen
• Impedimento al llenado ventricular

Insuficiencia Cardiaca Derecha e Izquierda

• Pueden ocurrir de forma independiente.
• La insuficiencia de un lado (particularmente el izquierdo) puede producir sobrecarga del otro, para terminar en Insuficiencia Cardiaca Global (es decir izquierda y derecha).

Fisiopatología

Proceso Causal

• Sobrecarga mecánica: Presión – Volumen
• Alteración del llenado
• Lesión directa miocárdica: Isquemia – Infección – Tóxico

Disfunción Ventricular

• Sistólica
  • Disminuye la contractibilidad
  • Aumento de la poscarga
• Diastólica
  • Llenado del ventrículo izquierdo (VI) anormal
  • Compromiso de la distensibilidad

Alteraciones Hemodinámicas

• Reducción
  • Volumen sistólico
  • Gasto cardíaco
  • Flujo regional
• Aumento
  • Presión auricular
  • Presión capilar pulmonar

Mecanismos Compensadores

• Neurohumoral: Sistema nervioso simpático (SNS), endotelina, sistema renina-angiotensina (SRA), péptido natriurético auricular (PNA), hormona antidiurética (ADH), citoquinas
• Dilatación: Ley de Starling
• Remodelado: Hipertrofia

INSUFICIENCIA CARDIACA

Muerte Súbita

• Diselectrolitemia
• Aumento de catecolaminas
• Isquemia
• Fármacos

Fallo Multiorgánico

• Renal
• Hepático
• Respiratorio
• Embolismos
• Coagulación

Evolución Fisiopatológica

Proceso Causal – Remodelado y progresión – Síndrome clínico – Muerte

Evolución Fisiopatológica

Remodelado y Progresión

• Hipertrofia
• Dilatación
• Disfunción
• Activación neuroendocrina
• Citocinas
• Hipertrofia de miocitos
• Fibrosis
• Apoptosis / necrosis

Remodelado

Son los cambios moleculares, celulares y estructurales que ocurren en el corazón como respuesta a una lesión, y causan cambios de tamaño, forma y función.

Fisiopatología de la Hipertrofia

1. Señal inicial
   • Estiramiento de la pared
   • Agonistas adrenérgicos
   • Hormona tiroidea
   • Sistema renina/angiotensina
2. Mecanismo de acople
   • Canales iónicos
   • Proteincinasa A
   • Proteincinasa C
   • CAMK II y IV
   • Calcineurina
3. Regulación de la expresión genética
   • Factores de transcripción
   • Genes de proteínas contráctiles
   • Ácido desoxirribonucleico ribosomal (ADNr)
   • Oncogenes
4. Consecuencias
   • Hipertrofia adaptativa
   • Alteración de la contractilidad
   • Hipertrofia descompensada

INSUFICIENCIA CARDIACA

Evolución Fisiopatológica

Síndrome Clínico

• Retención de sodio (Na+) y agua (H2O)
• Congestión, edema
• Disminución del gasto cardíaco (GC)
• Disfunción diastólica
• Síntomas progresivos

Síntomas

Insuficiencia Cardiaca Aguda: Súbito deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI)

• Vasoconstricción periférica
• Disnea severa
• Edema pulmonar
• Aumento de la tensión arterial (TA) (frecuente)
• Cianosis

Insuficiencia Cardiaca Crónica: Con bajo volumen minuto y retención de sodio y agua

• Ingurgitación yugular
• Disnea (clasificación de la New York Heart Association, NYHA)
• Cardiomegalia
• Rales bibasales
• Taquicardia
• Tercer ruido
• Soplos
• Hepatomegalia
• Ascitis

INSUFICIENCIA CARDIACA

Etapas de la Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC)

• A) Alto riesgo de ICC
• B) Disfunción del ventrículo izquierdo (VI) asintomática
• C) Síntomas de ICC
• D) Síntomas refractarios

Etapas de la ICC

ICC: Grados de Incapacidad Funcional

• Grado I: No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, dificultad respiratoria ni palpitaciones.
• Grado II: Limitación ligera. El paciente no tiene síntomas en reposo, pero la actividad diaria genera fatiga, dificultad respiratoria y palpitaciones.
• Grado III: Limitación notable. No hay síntomas en reposo, pero con la menor actividad éstos aparecen.
• Grado IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad. Los síntomas pueden aparecer incluso en reposo.

ICC: Pronóstico

• 50 % de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnóstico en ausencia de causa corregible.
• Muerte súbita 6-9 veces más frecuente.
• Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 años en varones y 3.2 años en mujeres.

FIEBRE REUMÁTICA

• Afecta principalmente a niños entre 6-15 años, y se desarrolla aproximadamente 14 días después de una infección de garganta por estreptococos o escarlatina.

Fisiopatología

• Reacción cruzada con antígeno (Ag) (proteína M)
• Monocito “presenta” el antígeno a linfocitos B y T (T4 genera linfocinas = activa mecanismos de inflamación)
• Producción de antiestreptolisinas
• Daño valvular

Cuadro Clínico

Pancarditis, poliartritis, corea de Sydenham, eritema marginal, nódulos subcutáneos.

Síntomas

Fiebre, inflamación, artralgia y los del cuadro clínico (CC).

Complicaciones

Estenosis mitral y aórtica, endocarditis, insuficiencia cardiaca (IC), arritmias, pericarditis.

VALVULOPATÍAS

• El malfuncionamiento valvular puede deberse al flujo retrógrado de la sangre por ellas (insuficiencia) o a que no se abran adecuadamente (estenosis).
• Estas alteraciones pueden ser puras o mixtas.
• Puede afectar a una sola válvula o a varias.
• La insuficiencia puede ser funcional o patológica.
• Las alteraciones de flujo producen “soplos”.
• Los soplos pueden ser sistólicos o diastólicos.
• La estenosis suele desarrollarse con lentitud.
• La insuficiencia puede ser aguda o crónica.

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA AÓRTICA

En la estenosis aórtica, la sangre es incapaz de circular con libertad desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta.

• Afectación degenerativa y reumática.
• La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente.

Estenosis Aórtica: Etiología

• Congénitas: Síntomas antes de los 30 años.
• Reumáticas: Síntomas entre los 30 y 70 años.
• Degenerativas: Síntomas después de los 70 años.

Estenosis Aórtica: Fisiopatología

• Área normal de la válvula aórtica: 3.5 – 4 cm².
• Estenosis crítica: área menor a 0.8 cm².
• Compensación: hipertrofia ventricular concéntrica.
• Síntomas: Angina de pecho – Síncope – Disnea de esfuerzo.

Fisiopatología de la Estenosis Aórtica

Sobrecarga de presión – Aumento del trabajo cardiaco – Hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) – Disfunción cardiaca – Síntomas

Estenosis Aórtica: Pronóstico

Tratamiento (Tx): sustitución valvular aórtica.

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA AÓRTICA

La incapacidad de la válvula aórtica de cerrarse bien hace que la sangre fluya de vuelta dentro del ventrículo izquierdo.

Insuficiencia Aórtica: Etiología

• Anormalidades de las cúspides
• Dilatación aórtica
• Inflamación aórtica
• Rotura traumática

Insuficiencia Aórtica: Síntomas

Disnea – Angor – Soplos – Palpitaciones

Insuficiencia Aórtica: Fisiopatología

Sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo (VI) – Dilatación del VI – Depresión de la contractibilidad – Síntomas

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA MITRAL

Definición y Etiología

• Secuelas de cardiopatía reumática
• Congénitas
• Depósitos de calcio (Ca²⁺) (degenerativa)
• Mixoma

Síntomas

Disnea, ortopnea, embolias, fatiga, edema agudo de pulmón, hemoptisis.

Palpitaciones = arritmias auriculares.

Estenosis Mitral: Fisiopatología

• Área normal de la válvula mitral: 5 – 6 cm².
• Estenosis relevante: área menor a 1 cm².
• Estenosis mitral avanzada: dilatación y reducción de la función sistólica del ventrículo derecho (VD).
• Gradiente de presión aurícula izquierda (AI)/VI.
• Aumento de presión en AI y venas pulmonares (VP).
• Aumento de presión pulmonar y VD.

Estenosis Mitral: Evolución Natural

• Latencia de fiebre reumática.
• Síntomas en la 4ª-5ª década.
• Hipertensión pulmonar: dilatación del VD – regurgitación tricúspide – IC derecha.
• Complicaciones:
  • Fibrilación auricular
  • Edema agudo de pulmón
  • Embolismo

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA MITRAL

Definición

Tipos

• Aguda
• Crónica

Etiología Aguda

• Rotura de cuerdas:
  • Endocarditis
  • Mixoide
  • Traumatismo
• Rotura de músculo papilar:
  • Isquémica
  • Traumatismo
• Endocarditis (perforación)

Etiología Crónica

• Reumática
• Prolapso de la válvula mitral
• Cardiopatía isquémica (disfunción papilar)
• Degenerativa
• Mixoide
• Conectivopatías
• Dilatación de VI
• Tóxica (fenfluramina-fentermina)

Fisiopatología

• Crónica
  • Sobrecarga de volumen VI, AI
  • Dilatación
  • Compensación = dilatación de VD y aurícula derecha (AD)
  • Hipertrofia ventricular
• Aguda
  • Aumento de presión brusco en AI
  • Edema agudo de pulmón

Síntomas

Depende de la rapidez de la insuficiencia mitral (IM).

• IM crónica: Disnea, fatiga fácil y palpitaciones.
• IM aguda: Falta de aire, ortopnea y choque.

ALTERACIONES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

Enfermedades de las Arterias

Arteriosclerosis: Definición

Etiología: Degenerativas, inflamatorias, mecánicas.

Variantes Morfológicas

• Aterosclerosis
• Arteriolosclerosis
• Arteriosclerosis calcificada de Mönckeberg

TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS

Arteriosclerosis

• Esclerosis de la media o enfermedad de Mönckeberg
• Arteriolosclerosis
• Aterosclerosis

Concepto: Enfermedad sistémica de las arterias de gran y mediano calibre, caracterizada por la aparición de placas (ateromas) que producen un engrosamiento progresivo de la íntima y están constituidas por lípidos, células y fibras de colágeno.

ATEROSCLEROSIS: CONSECUENCIAS

• El Cerebro: El accidente cerebrovascular que puede manifestarse de varias formas: desde pequeños síntomas a parálisis en las extremidades por isquemia de áreas del cerebro.
• El Corazón: El estrechamiento de las arterias coronarias provoca anginas de pecho, infartos de miocardio, muertes súbitas e insuficiencias cardiacas.
• Las Extremidades Inferiores: Se manifiesta a través de la claudicación intermitente (las piernas duelen al caminar, pero el dolor desaparece al descansar).