Mecanismos de Toxicidad, Fases Clínicas y Manejo de Intoxicaciones y Fármacos

Medicina, , , , ,

Tetraciclinas

MA: Al estar vencidas, sufren procesos de degradación química que generan compuestos altamente tóxicos (como la epianhidrotetraciclina) con tropismo y daño directo sobre el túbulo contorneado proximal renal (TPR), desencadenando un síndrome similar al de Fanconi.

Fases clínicas: Fase agudización renal: Aparición progresiva de disfunción tubular proximal.

Síntomas por aparatos:

  • Renal / Urinario: Proteinuria, glucosuria, hipercalciuria, hiperfosfaturia.

Manejo: Suspender de inmediato la administración del antibiótico y medidas de soporte de la función renal y corrección del equilibrio hidroelectrolítico.

Penicilinas

MA: Degradación a derivados del ácido peniciloico (metabolito altamente inmunogénico y reactivo). Desencadena respuestas inmunoalérgicas mediadas por IgE o complejos inmunes.

Fases clínicas: Fase inmediata / agudización (primeras horas a 48h): Manifestaciones inmunoalérgicas y dermatológicas agudas.

Síntomas por aparatos:

  • Piel / Tegumentario: Exacerbación de hipersensibilidad, reacciones alérgicas agudas, Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET).

Manejo: Suspender el antibiótico. Administrar corticoides + soporte electrolítico.

Azitromicina

MA:

  • Hepatotoxicidad: Inhibición del factor nuclear e inducción de estrés oxidativo en el tejido hepático.
  • Cardiotoxicidad: Antagonista y bloqueo de los canales de potasio voltaje-dependientes, prolongando el intervalo QT.
  • Ototoxicidad: Deterioro coclear directo y daño a las células ciliadas del oído interno.

Fases clínicas: Fase de instauración (Aparece a las 48h post-tratamiento): Inicio de toxicidad tisular y miocárdica.

Síntomas por aparatos:

  • Hígado: Ictericia, coluria, astenia, coagulopatías, necrosis hepatocelular y colestasis intrahepática.
  • Corazón: Torsades de pointes, arritmias ventriculares, síncope y palpitaciones.
  • Oídos: Hipoacusia bilateral súbita.

Antídoto:

  • N-acetilcisteína: Aporta grupos sulfhidrilo para atenuar la hepatotoxicidad.
  • Sulfato de Magnesio IV (2-4 g): Estabilizador cardiaco específico para Torsades de Pointes.

Manejo: Suspender de inmediato el antibiótico. Antioxidantes sistémicos. Lidocaína como antiarrítmico de segunda línea en arritmias ventriculares.

Metronidazol

MA: Daño neuroaxonal por inhibición o alteración en la conducción nerviosa; la combinación con embutidos u otros nitratos forma nitrosaminas altamente neurotóxicas.

Fases clínicas: Fase neurotóxica acumulativa / tardía: Instalación gradual de compromiso en sistema nervioso central y periférico.

Síntomas por aparatos:

  • Cerebro / Nervioso: Encefalopatía y neuropatía periférica (parestesias, confusión mental, ataxia).

Manejo: Suspender el tratamiento farmacológico. Administrar Vitamina B12 IV + Vitamina B6 (Piridoxina) para promover la recuperación mielínica y axonal.

Sulfonamidas

MA: Desencadena reacciones severas de hipersensibilidad mediadas por inmunocomplejos y estrés oxidativo con oxidación del hierro de la hemoglobina a su estado férrico, induciendo metahemoglobinemia.

Fases clínicas: Fase cutáneo-hematológica aguda: Aparición dentro de las primeras horas a días post-exposición.

Síntomas por aparatos:

  • Piel / Tegumentario: Erupciones cutáneas severas, Síndrome de Stevens-Johnson.
  • Hematológico: Metahemoglobinemia.

Antídoto: Azul de metileno IV (1-2 mg/kg).

Manejo: Oxigenoterapia de alto flujo.

CONTRAINDICACIÓN: No administrar Azul de Metileno en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) por riesgo de hemolisis masiva.

Isoniazida

MA: Interfiere de forma antagónica con el metabolismo de la piridoxina (Vitamina B6), inhibiendo las enzimas B6-dependientes clave para la síntesis de GABA (ácido glutámico descarboxilasa).

Fases clínicas: Fase neuro-metabólica aguda: Inicio rápido de crisis convulsivas y acidosis.

Síntomas por aparatos:

  • Cerebro y Metabólico: Convulsiones refractarias y acidosis láctica severa.

Antídoto: Piridoxina (Vitamina B6) IV: Dosis de 1 g por cada gramo de isoniazida ingerido.

Manejo: Suspender tratamiento + Benzodiacepinas para el control de crisis + Bicarbonato de Sodio para la acidosis. Carbón activado + Manitol.

Ácido Valproico

MA: Inhibición mitocondrial directa, bloqueo de enzimas como la Acetil-CoA deshidrogenasa y carnitina-palmitoil transferasa; depleción de carnitina libre (formación del complejo carnitina-valproil) que impide la eliminación de ácidos grasos y bloquea la eliminación hepática de amonio.

Fases clínicas: Fase metabólico-encefalopática: Hiperamonemia sostenida y depresión del SNC.

Síntomas por aparatos:

  • SNC: Sedación, confusión, letargo.
  • Metabólico: Hiperamonemia (sin necesidad de daño hepático previo).
  • Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, anorexia.
  • Neuromuscular: Temblor, rigidez, debilidad, clonus, nistagmo.
  • Pulmonar: Depresión respiratoria.

Antídoto: L-Carnitina: Dosis de carga de 100 mg/kg, seguida de mantenimiento de 50 mg/kg cada 8 horas.

Manejo: Carbón activado + Manitol. Hemodiálisis (indicada si los niveles séricos superan 1300 µg/ml), control médico riguroso de la acidosis concurrente.

Intoxicación Hídrica / Hiperhidratación

MA: Consumo masivo de agua en un periodo corto (ej. 5 L en 3 h) que supera la capacidad de excreción renal, produciendo marcada disminución de la osmolalidad plasmática e hiponatremia dilucional extrema con trasvase hídrico al espacio intracelular (edema cerebral).

Fases clínicas:

  • Fase moderada: Falta de concentración, anorexia, cefalea, irritabilidad, inquietud, náuseas y vómitos.
  • Fase severa: Fatiga, problemas respiratorios, confusión, convulsiones, coma y muerte + edema cerebral.

Síntomas por aparatos:

  • SNC / Renal: Edema cerebral, coma, coluria por rabdomiólisis secundaria.
  • Laboratorio: Hiponatremia < 120 mEq/L, osmolalidad plasmática < 250 mOsm, osmolalidad urinaria < 70 mOsm.

Antídoto: Solución Salina Hipertónica de Cloruro de Sodio al 3%.

Manejo: Restitución de sodio de forma lenta a una velocidad máxima de 0.5 mEq/L/h (el ascenso rápido desencadena Síndrome de Desmielinización Osmótica / Mielinólisis Pontina Central). Solución de Cloruro de Sodio al 0.9%. Cloruro de potasio (bajo restricción de líquidos y una vez constatada la diuresis). Furosemida + diuréticos ahorradores de potasio; Dexametasona para manejo del edema cerebral.

Organofosforados (Malatión, Clorpirifos)

MA: Inhibición irreversible de la enzima acetilcolinesterasa mediante enlace covalente fosforilado que sufre proceso de «envejecimiento», acumulando acetilcolina en uniones neuroefectoras muscarínicas, nicotínicas y SNC.

Fases clínicas / Síndromes:

  • Fase Aguda (Síndromes Muscarínico y Nicotínico): Inicio de segundos a minutos (inhalado) o 30-90 min (ingestado).
  • Síndrome Intermedio (24-96 h): Debilidad de músculos respiratorios, flexores del cuello y pares craneales.
  • Neuropatía Retardada (1-3 semanas): Por inhibición de la esterasa neurotóxica (NTE).

Síntomas por aparatos:

  • Síndrome Muscarínico (SNPS): Sialorrea, sudoración, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, vómitos, tenesmo, cólicos, incontinencia urinaria/fecal, miosis, visión borrosa.
  • Síndrome Nicotínico: Fasciculaciones, arreflexia, parálisis respiratoria, taquicardia e hipertensión inicial, hipoglicemia.
  • SNC: Ansiedad, confusión, ataxia, convulsiones, coma.
  • Tardíos / Retardados: Parálisis respiratoria tardía, atrofia muscular distal, psicosis y parkinsonismo.

Antídoto:

  • Sulfato de Atropina: Dosis inicial 2-6 mg IV cada 2-30 min hasta lograr atropinización (mantenimiento: 0.02-0.08 mg/kg/h).
  • Oximas (Pralidoxima): Reactivador enzimático, idealmente en las primeras 6 h.

Manejo: Descontaminación cutánea (agua sin frotar) y gastrointestinal (Carbón activado 25 g en 200 ml de agua por 24h + sulfato de sodio o lavado gástrico). Diazepam para convulsiones.

CONTRAINDICACIONES: Morfina, Teofilina, Fenotiazinas y Reserpina.

Carbamatos

MA: Antagonistas competitivos reversibles (inhibidores enzimáticos reversibles) de las colinesterasas; no sufren proceso de envejecimiento enzimático significativo.

Fases clínicas: Fase Aguda única: Instauración más rápida que organofosforados, pero de menor gravedad y duración autorlimitada.

Síntomas por aparatos: Clínica idéntica al cuadro organofosforado (síndrome muscarínico, nicotínico y SNC) pero de carácter transitorio.

Antídoto: Sulfato de Atropina.

Manejo: Descontaminación general (superficie y gástrica).

CONTRAINDICACIÓN ESTRICTA: NO USAR OXIMAS (al ser un enlace reversible, las oximas no aportan beneficio y pueden incrementar la toxicidad).

Piretroides

MA: Moduladores alostéricos de los canales de sodio voltaje-dependientes en membranas neuronales; retrasan el cierre del canal durante la repolarización provocando una corriente persistente de sodio e hiperexcitabilidad neuronal repetitiva.

Fases clínicas: Fase aguda local y sistémica: Parestesias inmediatas seguidas de progresión neuromuscular.

Síntomas por aparatos:

  • Signo cardinal / Piel: Parestesias faciales y cutáneas.
  • SNC / Neuromuscular: Vértigo, cefalea, fatiga, temblor fino de inicio distal que evoluciona a generalizado, irritabilidad, confusión, letargo, síntomas extrapiramidales (distonías y rigidez).
  • Casos Graves: Convulsiones tónico-clónicas, coma y edema pulmonar no cardiogénico.

Manejo: Descontaminación cutánea (agua + jabón + Vitamina E tópicamente), ocular y gastrointestinal (lavado gástrico + carbón activado). Manejo de convulsiones con Benzodiacepinas IV o Fenobarbital.

CONTRAINDICACIONES: Difenilhidantoína (Fenitoína), sustancias oleosas, atropina (no hay efecto muscarínico), oximas y morfina.

Paraquat

MA: Reducción enzimática intracelular que reacciona con oxígeno molecular generando anión superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo masivos en el tejido pulmonar. Depleta el NADPH, causando peroxidación lipídica, daño al ADN y muerte celular.

Fases clínicas:

  • Fase 1 (Día 1): Efecto corrosivo directo en mucosas.
  • Fase 2 (Días 2-5): Falla multiorgánica (necrosis tubular renal, necrosis hepática, miocarditis tóxica, arritmias).
  • Fase 3 (A partir del 5to día): Fibrosis pulmonar irreversible y progresiva por destrucción de neumocitos tipo I y II.

Síntomas por aparatos:

  • Tracto Digestivo: Ulceraciones bucofaríngeas, dolor retroesternal y epigástrico urente.
  • Renal / Hepático / Cardiovascular: Necrosis tubular aguda, ictericia, arritmias, insuficiencia cardíaca.
  • Respiratorio: Insuficiencia respiratoria refractaria por fibrosis alveolar progresiva.

Manejo: Descontaminación GI rápida: Lavado gástrico (antes de 1 h) + Tierra de Fuller o Carbón Activado + Manitol. Propranolol (compite por el sitio de captura del paraquat en neumocitos tipo II). Terapia inmunosupresora (Ciclofosfamida + Metilprednisolona/Dexametasona) y N-Acetilcisteína + Vitamina C. Hemodiálisis.

CONTRAINDICACIÓN ESTRICTA: NO administrar oxígeno suplementario salvo que la PaO2 sea menor a 50 mmHg; acelera la toxicidad pulmonar.

Glifosato + POEA (Polioxietileno amina)

MA: Desacopla la fosforilación oxidativa e interfiere con la cadena transportadora de electrones en la membrana mitocondrial, cayendo el ATP e induciendo acidosis láctica. El surfactante POEA genera daño estructural directo, lisis celular e hipotensión/depresión miocárdica.

Fases clínicas:

  • Leve: Manifestaciones estrictamente gastrointestinales.
  • Moderada: Compromiso digestivo por > 24h + hipotensión + dificultad respiratoria + daño renal/hepático.
  • Severa: Acidosis metabólica descompensada + pérdida de homeostasis + fallo multiorgánico.

Síntomas por aparatos:

  • Gastrointestinal: Irritación orofaríngea, sialorrea, náuseas, diarrea, dolor abdominal agudo.
  • Cardiovascular / Respiratorio: Hipotensión refractaria, arritmias ventriculares, insuficiencia respiratoria.
  • Piel y Ojos: Dermatitis, exantema, conjuntivitis química aguda, lesiones abrasivas en córnea, edema periorbitario.

Manejo: Fluidoterapia con cristaloides IV. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg si pH < 7.2. Arritmias: Sulfato de Magnesio o Lidocaína; Hipotensión refractaria extrema: Intralipid (emulsión lipídica IV); Convulsiones: Diazepam. Hemofiltración/hemodiálisis si hay fallo renal.

Cloro (Gas Cloro / Ácido Hipocloroso)

MA: El gas reacciona con el agua del epitelio respiratorio produciendo ácido clorhídrico y ácido hipocloroso, oxida grupos sulfhidrilo e induce peroxidación lipídica con liberación masiva de citoquinas proinflamatorias y ROS, dañando la barrera alveolocapilar y destruyendo el surfactante.

Fases clínicas:

  • Fase 1 (Inmediata 0-3 h): Tos seca, lagrimeo y disnea leve (autolimitada).
  • Fase 2 (Latencia aparente 3-12 h): Falsa mejoría subjetiva; avanza el daño alveolar de forma silenciosa.
  • Fase 3 (Daño alveolar difuso 12-24 h): Edema pulmonar no cardiogénico grave, hipoxemia profunda e infiltrados bilaterales.
  • Fase 4 (Complicaciones tardías 2-5 días / semanas): SDRA franco, neumonía bacteriana secundaria, bronquiolitis obliterante.

Síntomas por aparatos:

  • Respiratorio: Estridor, laringoespasmo obstructivo, neumonitis química, edema pulmonar masivo, hipoxemia.

Manejo: Retirar de la fuente, desvestir y lavar. Intubación endotraqueal temprana ante estridor o edema glótico + oxigenoterapia. Salbutamol nebulizado para broncoespasmo; CPAP/PEEP para edema pulmonar; Lidocaína para tos intensa.

CONTRAINDICACIONES: Nebulización con agua sola, adrenalina, lavado gástrico.

Monóxido de Carbono (CO)

MA: Antagonismo competitivo del oxígeno en la hemoglobina formando carboxihemoglobina (HbCO) y desplazando la curva de disociación hacia la izquierda (efecto Haldane). Inhibe el complejo IV (citocromo c oxidasa) mitocondrial y la mioglobina, desencadenando respiración anaeróbica, acidosis láctica y peroxidación lipídica neuronal y miocárdica.

Fases clínicas / Severidad:

  • Leve HbCO < 20-25%: Cefalea, mareos, irritabilidad, náuseas/vómitos centrales.
  • Moderada HbCO 25-50%: Confusión, ataxia, taquicardia, arritmias, dolor torácico, acidosis metabólica.
  • Grave HbCO > 50%: Isquemia miocárdica, convulsiones, coma, falla multiorgánica y muerte.

Síntomas por aparatos:

  • Piel / Músculo: Coloración rojo cereza en piel, rabdomiólisis.
  • Tardíos: Síndrome Neuropsiquiátrico Tardío (cambios de personalidad, parkinsonismo, psicosis, déficits cognitivos).

Antídoto: Oxígeno al 100% (Normobárico o Hiperbárico).

Manejo: Oxígeno al 100% mediante mascarilla con reservorio continuo hasta que la HbCO < 3-5% (mínimo 6 horas). Oxigenoterapia Hiperbárica si hay compromiso neurológico, cardíaco, embarazo o HbCO > 25%. Monitorización con gasometría arterial.

Plomo

MA: Antagonista irreversible de grupos sulfhidrilo e interfiere con cationes esenciales Ca, Zn, Mg. Bloquea la síntesis de hemo (inhibe la deshidratasa del ácido delta-aminolevulínico y la ferroquelatasa), inhibe la bomba Na/K-ATPasa y genera hiperactivación vascular (hipertensión por saturnismo).

Fases clínicas: Fase de impregnación / Saturnismo crónico: Depósito paulatino en sangre, tejidos blandos y hueso (>90%).

Síntomas por aparatos:

  • Gastrointestinal: Anorexia, dolor abdominal tipo cólico (cólico saturnino), constipación.
  • Hematológico: Anemia microcítica con punteado basófilo en eritrocitos.
  • SNC / SNP: Encefalopatía plúmbica (cefalea intensa, irritabilidad), polineuropatía motora periférica (mano caída por parálisis del nervio radial).
  • Renal / Vascular: Nefropatía plúmbica intersticial crónica, hipertensión arterial crónica.
  • Signos característicos: Ribete de Burton en encías, líneas de Mees en uñas, bandas radiopacas metafisarias.

Antídoto / Quelantes:

  • EDTA monocálcico disódico: 50 mg/kg/día IV por 5 días (indicado si niveles > 60 µg/dL).
  • Dimercaprol (BAL): 3 mg/kg IM administrado antes del EDTA.
  • D-Penicilamina: 1 g/día VO.
  • Alternativas: Succímero (DMSA), DMPS.

Manejo: Descontaminación y descontinuación estricta de la fuente de exposición. Evaluar sensibilidad previa a la penicilina antes de usar D-Penicilamina.

Cadmio

MA: Sustituye al Zinc en factores de transcripción y enzimas de reparación del ADN (mecanismo carcinogénico). Actúa como antagonista del Calcio en canales voltaje-dependientes, alterando la homeostasis intracelular e induciendo apoptosis en túbulos renales y tejido óseo por estrés oxidativo.

Fases clínicas:

  • Intoxicación Aguda: Reacción inhalatoria o gastrointestinal severa.
  • Intoxicación Crónica: Enfermedad nefrótica y osteomalacia progresiva.

Síntomas por aparatos:

  • Agudo: Escalofríos, fiebre, mialgias (inhalación) o gastroenteritis hemorrágica con vómitos oscuros (digestivo).
  • Crónico (Renal / Óseo): Nefrotoxicidad por acumulación en túbulo contorneado proximal (Síndrome de Fanconi) y Osteotoxicidad («Enfermedad de Itai-Itai»: osteomalacia y osteoporosis por inhibición de la alfa-1 hidroxilasa y pérdida de Vitamina D).
  • Oncológico: Cáncer de pulmón, próstata, vejiga y riñón.

Antídoto / Quelantes:

  • Dimercaprol (BAL): 3-5 mg/kg IM c/4-6h.
  • Succímero (DMSA) VO o Edetato de Calcio Disódico.

Manejo: Alcalinización de la orina. Soporte vital hidroelectrolítico y nutricional.

Mercurio

MA: Unión covalente de alta afinidad a grupos sulfhidrilo (-SH), carboxilos, aminas y fosforilo de enzimas estructurales. Altera la síntesis proteica por alteración directa del ARNm e interfiere con la homeostasis del Calcio sin generar hipertensión marcada.

Fases clínicas / Formas clínicas:

  • Mercurio Elemental (Inhalatorio): Neumonitis aguda vs eretismo crónico.
  • Mercurio Inorgánico (Digestivo): Corrosión TGI y fallo renal.
  • Mercurio Orgánico (Metilmercurio): Neurotoxicidad severa y teratogenia.

Síntomas por aparatos:

  • SNC: Temblor fino (lengua, labios, dedos), ataxia progresiva, eretismo mercurial (irritabilidad, timidez excesiva, labilidad emocional, pérdida de memoria, paranoia).
  • Renal / Bucal: Gingivitis, estomatitis, sialorrea, pérdida dentaria, nefritis intersticial evolutiva a IRA/IRC.
  • Sensorial: Hipoacusia, visión en túnel, nistagmo, atrofia óptica, Signo de Atkinson (manchas en cristalino).
  • Pediatría / In útero: Acrodinia (dolor y eritema en extremidades); Síndrome de Minamata (microcefalia, retraso psicomotor, sordera).

Antídoto / Quelantes:

  • DMSA (Ácido Dimercaptosuccínico): 10 mg/kg VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 14 días.
  • D-Penicilamina.

Manejo:

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA: BAL (Dimercaprol) está PROHIBIDO en intoxicación por mercurio orgánico/elemental ya que redistribuye el mercurio al SNC aumentando la neurotoxicidad.

Cianuro

MA: Inhibidor enzimático no competitivo que se une irreversiblemente al hierro férrico del complejo IV de la citocromo c oxidasa mitocondrial. Interrumpe la cadena de transporte de electrones y la fosforilación oxidativa, causando asfixia celular bioquímica con hiperoxia venosa.

Fases clínicas:

  • 1era Fase (Ebriedad): Consciente, olor a almendras amargas, rubor, acidosis metabólica, vértigo, taquipnea, HTA.
  • 2da Fase: Confusión, opistótonos, convulsiones, atrofia del nervio óptico.
  • 3era Fase: Coma profundo, descerebración/decorticación, EAP, colapso cardiovascular y muerte.

Síntomas por aparatos:

  • Cardiovascular / Respiratorio: Hiperoxia venosa (sangre venosa color rojo brillante), taquipnea inicial seguida de apnea, arritmias, colapso.
  • SNC: Cefalea, rigidez mandibular, convulsiones, coma.

Antídoto:

  • Hidroxocobalamina: Se une al cianuro formando Vitamina B12 (administrar IV con Dextrosa al 5%).
  • Tiosulfato de Sodio + Nitritos (Nitrito de Amilo / Nitrito Sódico).
  • EDTA Dicobáltico.

Manejo: Oxigenoterapia al 100%. Bicarbonato de Sodio IV previa valoración de gasometría. Descontaminación gástrica (Carbón activado + Manitol).

Hierro (Fe)

MA: El hierro iónico libre sobrepasa la capacidad de unión a transferrina, actuando como un potente catalizador de radicales libres (reacción de Fenton) que destruye lipoperóxidos. Genera necrosis cáustica local en mucosa gastrointestinal y vasodilatación con fuga capilar.

Fases clínicas:

  • Fase 1 (30 min – 6 h): Gastrointestinal aguda (vómitos, dolor, hematemesis, melena, shock).
  • Fase 2 (6 – 24 h): Falsa mejoría aparente (estabilización temporal).
  • Fase 3 (12 h – 5 días): Muerte celular sistémica (falla hepática fulminante, acidosis láctica, coagulopatía, shock severo).
  • Fase 4 (2 – 8 semanas): Cicatrización y secuelas (estenosis pilórica, obstrucción GI, cirrosis).

Síntomas por aparatos:

  • Gastrointestinal: Hematemesis, melena, estenosis pilórica tardía.
  • Metabólico / Laboratorio: Acidosis metabólica con anión gap elevado, hiperglicemia > 150 mg/dL es de mal pronóstico, tabletas radiopacas en Rayos X de abdomen.

Antídoto: Deferoxamina (DFO): Quelante específico del hierro férrico formando ferrioxamina excretable por vía renal.

Manejo: Irrigación intestinal total con Polietilenglicol o lavado gástrico.

CONTRAINDICACIÓN ESTRICTA: El carbón activado NO adhiere metales pesados como el hierro. La orina tomará un color «vino rosado» / naranja-marrón durante la terapia con Deferoxamina.