Patología de la Hipófisis
Causa más frecuente de hiperpituitarismo y combinación hormonal más frecuente
La causa más frecuente de hiperpituitarismo es un adenoma en el lóbulo anterior.
Algunos adenomas hipofisarios pueden secretar dos hormonas (GH y prolactina es la combinación más frecuente) y de modo excepcional son plurihormonales.
Clasificaciones de los adenomas hipofisarios
Estos tumores benignos se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas, las cuales se identifican mediante tinciones de inmunohistoquímica.
- Lactotropo: Secreta PROLACTINA. (Adenoma lactotropo, silente: causa galactorrea y amenorrea, o disfunción sexual e infertilidad).
- Somatotropo: Secreta GH (Hormona del Crecimiento). Causa gigantismo y acromegalia.
- Mamosomatotropo: Secreta Prolactina y GH. Es la combinación más frecuente. (Signos combinados de exceso de GH y prolactina).
- Corticotropo: Secreta ACTH y otros péptidos derivados de POMC. Causa síndrome de Cushing o síndrome de Nelson.
- Tirotropo: Secreta TSH (Hormona Estimulante de Tiroides). Causa hipertiroidismo.
- Gonadotropo: Secreta FSH (Hormona Foliculoestimulante) y LH (Hormona Luteinizante). Causa hipogonadismo, efecto de masa e hipopituitarismo.
- Adenoma de Células Nulas (Oncocitos).
Nota: Todos son adenomas. En todos hay variantes silentes, excepto en el mamosomatotropo.
Clasificación Morfológica Adicional (Granulación)
- Con gránulos densos = Soma = Gigantismo
- Con granulación dispersa = Soma = Acromegalia
- Con gránulos densos = Corticotropo = Cushing
- Con granulación dispersa = Corticotropo = Nelson
Anomalía genética más habitual que caracteriza a los adenomas
Las mutaciones de la proteína G son una de las anomalías mejor caracterizadas de los adenomas hipofisarios.
Características morfológicas del adenoma hipofisario típico
El adenoma hipofisario típico es una lesión blanda y bien delimitada.
Histológicamente, los adenomas hipofisarios típicos contienen células poligonales uniformes dispuestas en láminas o cordones.
Presentan un aspecto gelatinoso blando debido a la deficiencia de tejido conjuntivo de sostén.
Tipo más frecuente de adenoma hipofisario y sus características
ADENOMA LACTOTROPO (Prolactinoma)
- Los adenomas secretores de prolactina son el tipo más frecuente de adenoma hipofisario hiperfuncionante y representan el 30% de todos los casos con diagnóstico clínico.
- La mayoría de los adenomas lactotropos están formados por células cromófobas con localización yuxtanuclear del factor de transcripción PIT-1 y se conocen como adenomas lactotropos con granulación dispersa.
- Los adenomas lactotropos tienden a la calcificación distrófica, que puede ir desde cuerpos de psamoma aislados hasta una calcificación amplia de casi toda la masa tumoral (“cálculo hipofisario”).
Tipos de adenomas hipofisarios (además del prolactinoma) y sus características principales
Adenomas Somatotropos
- Los adenomas somatotropos secretores de hormona del crecimiento (GH) son el segundo tipo más común de adenoma hipofisario funcionante y provocan gigantismo en niños y acromegalia en adultos.
- Histológicamente, los adenomas somatotropos puros se clasifican en los subtipos: granulación abundante (“células monomorfas y acidófilas”) y granulación escasa (“células cromófobas con pleomorfismo nuclear y citológico pronunciado”).
- Se asocia a “dedos de salchicha” y afecta glándula tiroides, corazón, hígado, suprarrenales, cara, manos y pies.
- Se relaciona también con disfunción gonadal, diabetes mellitus, debilidad muscular generalizada, hipertensión, artrosis, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y aumenta el riesgo de cáncer digestivo.
- La ausencia de supresión de la producción de GH en respuesta a una sobrecarga oral de glucosa es uno de los hallazgos más característicos de la acromegalia.
Adenomas Corticotropos
- El exceso de producción de ACTH por los adenomas corticotropos funcionantes genera hipersecreción suprarrenal de cortisol y el desarrollo de hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
- Después de la extirpación de las glándulas suprarrenales, se puede presentar un adenoma hipofisario grande y destructivo. Esta situación es debida al síndrome de Nelson por la pérdida del efecto inhibidor de los corticosteroides suprarrenales sobre un adenoma corticotropo previo.
Adenomas Gonadotropos
- Productores de LH y FSH.
- Son difíciles de detectar porque secretan hormonas de modo ineficiente y variable, y los productos secretores no suelen producir un síndrome clínico reconocible (a menudo se consideran “adenomas no funcionales”).
- Solo cuando tienen un tamaño considerable pueden provocar síntomas neurológicos como deterioro de la visión, cefalea, diplopía o apoplejía hipofisaria.
- En este tumor hay una secreción menor de LH con más frecuencia, lo que disminuye la energía y la libido en el hombre (reducción de testosterona) y produce amenorrea en la mujer premenopáusica.
- La FSH suele ser la hormona predominante.
- Los adenomas gonadotropos suelen expresar factor 1 esteroidogénico (SF-1) y GATA-2, factores de transcripción asociados a la diferenciación gonadotropa normal.
Adenomas Tirotropos
- Productores de TSH.
- Representan el 1% de los adenomas hipofisarios.
- Son una causa infrecuente de hipertiroidismo.
Adenomas Hipofisarios No Funcionales
- Grupo heterogéneo que constituye el 25-30% de los tumores hipofisarios.
- Variantes inactivas o adenomas de células nulas (denominación anterior).
- Provocan efecto de masa.
- Causan hipopituitarismo lento y gradual debido al crecimiento del tumor.
Causas de hipopituitarismo
El hipopituitarismo es la disminución de la secreción de hormonas hipofisarias como consecuencia de enfermedades del hipotálamo o de la hipófisis. Se produce por procesos destructivos en la hipófisis anterior.
- Tumores y otras lesiones con efecto de masa: Cualquier lesión con efecto de masa en la silla turca puede causar daños por presión sobre las células hipofisarias adyacentes.
- Lesión cerebral traumática y la hemorragia subaracnoidea.
- La cirugía o la radiación hipofisaria: se da por compromiso accidental en la hipófisis no adenomatosa.
- Apoplejía adenomatosa: Hemorragia brusca en la hipófisis, a menudo en el seno de un adenoma hipofisario.
- Necrosis isquémica de la hipófisis y síndrome de Sheehan: Este síndrome, también llamado necrosis posparto de la hipófisis anterior, es la forma más frecuente de necrosis isquémica de la hipófisis anterior con repercusión clínica.
- Lesiones hipotalámicas: Afectan también a la hipófisis al interferir en la secreción de factores liberadores de hormonas hipofisarias. Disminuyen la secreción de ADH y provocan diabetes insípida.
- Trastornos inflamatorios y las infecciones: Sarcoidosis, meningitis tuberculosa pueden afectar al hipotálamo y producir alteraciones en las hormonas de la hipófisis anterior y diabetes insípida.
- Defectos genéticos: La deficiencia congénita de factores de transcripción necesarios para una función hipofisaria normal es una causa infrecuente de hipopituitarismo (ej. PIT-1, deficiencia de GH, prolactina y TSH).
Diabetes Insípida y SIADH: Descripción y síndromes hipofisarios correspondientes
Diabetes Insípida (DI)
La deficiencia de ADH (Hormona Antidiurética) produce diabetes insípida, un trastorno caracterizado por un volumen excesivo de orina (poliuria) debido a la incapacidad del riñón para reabsorber adecuadamente el agua de la orina.
Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH)
El exceso de ADH produce una reabsorción excesiva de agua libre con hiponatremia.
La causa más frecuente es la secreción ectópica de ADH por un cáncer (pulmón microcítico), fármacos, infecciones y traumatismos. Causa hiponatremia, edema cerebral y disfunción neurológica.
Aunque aumenta el agua corporal total, el volumen sanguíneo permanece normal y no hay edema periférico.
Patología de la Tiroides
Causas más frecuentes de hipertiroidismo
La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por una concentración circulante elevada de T4 y T3 libre. Las tres causas más frecuentes de tirotoxicosis están asociadas a hiperfunción de la glándula:
- Hiperplasia difusa de tiroides (Enfermedad de Graves, 85%).
- Bocio multinodular hiperfuncional.
- Adenoma de tiroides hiperfuncional.
Tipos de hipotiroidismo congénito
El hipotiroidismo es un trastorno causado por una alteración estructural o funcional que interfiere en la producción de hormonas tiroideas.
- Deficiencia endémica de yodo.
- Bocio dishormonógeno: Defecto en los pasos de la síntesis de la hormona tiroidea:
- Transporte de yodo a los tirocitos.
- Organificación (cuando el yodo se une a la tiroglobulina).
- Acoplamiento de yodotirosina para formar T3 y T4 hormonalmente activas.
Qué es el cretinismo
Es el hipotiroidismo que aparece en lactantes o en la primera infancia.
Se caracteriza por retraso mental (Nota: el texto original incluye la frase “incapaces de pecar ‘Cristo’”).
Causado por deficiencia dietética de yodo en el embarazo.
En casos infrecuentes, el cretinismo puede ser por defectos genéticos que interfieren en la biosíntesis de hormona tiroidea (bocio dishormonógeno).
Se manifiesta con retraso mental intenso, talla baja, rasgos faciales toscos, lengua sobresaliente y hernia umbilical.
En condiciones normales, T4 y T3 maternas atraviesan la placenta y son esenciales para el desarrollo cerebral en el feto.
Descripción y características principales de la tiroiditis de Hashimoto
Es una enfermedad autoinmunitaria que produce destrucción de la glándula tiroidea, resultando en insuficiencia tiroidea gradual y progresiva.
- Causa hipotiroidismo, incluso en zonas con suficiente yodo.
- Se presenta con bocio e infiltración linfocítica intensa del tiroides (estructura linfomatosa).
- Afecta más a mujeres (relación 10:1) entre 45 y 65 años.
- Está causada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos.
- Se detectan autoanticuerpos circulantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea.
- Se asocia a genes como CTLA4 (antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos) y PTPN22 (proteína tirosina fosfatasa 22).
Diferencias morfológicas entre tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis linfocítica subaguda
Ambas tienen infiltración linfocítica con centros germinales, pero la tiroiditis de Hashimoto tiene folículos tiroideos residuales con células de Hürthle muy eosinofílicas. También hay fibrosis y metaplasia. La tiroiditis linfocítica subaguda no presenta estas características en comparación con la de Hashimoto.
Descripción y patogenia de la enfermedad de Graves
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno.
Presenta una tríada característica:
- Hipertiroidismo.
- Oftalmopatía (exoftalmos).
- Dermopatía.
Afecta más a mujeres (relación 10:1) entre 20 y 40 años.
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la producción de autoanticuerpos contra numerosas proteínas tiroideas, sobre todo contra el receptor de TSH.
Diferencia morfológica entre adenoma y carcinoma folicular de tiroides
Los adenomas de la tiroides suelen ser masas solitarias bien delimitadas derivadas del epitelio folicular, por lo que se denominan adenomas foliculares.
En general, los adenomas foliculares no son precursores del carcinoma.
La característica esencial de todos los adenomas foliculares es la presencia de una cápsula bien formada e intacta alrededor del tumor, lo que los diferencia del carcinoma, que presenta invasión capsular o vascular.
Neoplasia maligna más común en tiroides y características morfológicas esenciales para su diagnóstico
El carcinoma papilar es el más frecuente, representando un 85% de todos los cánceres tiroideos primarios.
Morfología y Características Esenciales
- Pueden tener papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto por una o varias capas de células epiteliales cúbicas.
- Los núcleos de las células del carcinoma papilar tienen cromatina dispersa que produce un aspecto óptico claro o vacío, responsable de la denominación de vidrio esmerilado o núcleos con ojo de la huérfana Annie.
- Son frecuentes las estructuras con calcificación concéntrica denominadas cuerpos de psamoma, por lo general en el eje de las papilas.
- Son frecuentes los focos de invasión linfática por el tumor, aunque la invasión de los vasos sanguíneos es relativamente infrecuente, sobre todo en las lesiones pequeñas.
Célula precursora del carcinoma medular y trastornos asociados
El carcinoma medular de tiroides es una neoplasia neuroendocrina derivada de las células parafoliculares o células C del tiroides.
Un 70% de los tumores son esporádicos y el resto aparecen en el seno de un síndrome MEN 2A o MEN 2B o como tumores familiares sin asociación a un síndrome MEN.
El carcinoma medular se asocia a ronquera o disfagia.
Patología de las Paratiroides
Diferencias entre hiperplasia y adenomas de glándulas paratiroideas
Los adenomas paratiroideos son solitarios, mientras que la hiperplasia es, de manera característica, un proceso multiglandular.
Qué es el tumor pardo
Son tumores de hueso que se caracterizan por una actividad osteoclástica aumentada debido a un hiperparatiroidismo.
El color pardo se debe a la vascularización, hemorragia y depósitos de hemosiderina, y es frecuente que las lesiones sufran degeneración quística.
Causas de hipercalcemia
Hipercalcemia con PTH Alta
- El hiperparatiroidismo primario es la causa más común de hipercalcemia sintomática.
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Hipercalcemia con PTH Baja
- Hipercalcemia del cáncer.
- Intoxicación por vitamina D.
- Inmovilización.
- Diuréticos tiazídicos.
- Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis).
Criterios morfológicos fiables para el diagnóstico de carcinoma de paratiroides
Causas de hiperparatiroidismo secundario
El hiperparatiroidismo secundario es causado por cualquier trastorno que produzca hipocalcemia crónica, lo que a su vez provoca una hiperactividad compensadora de las glándulas paratiroides.
- Insuficiencia renal primaria.
- Calcio bajo en dieta, esteatorrea y deficiencia de vitamina D.
Causas de hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser adquirido o genético.
- Provocado por cirugía: Por extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides en una tiroidectomía al confundirlas con ganglios linfáticos.
- Autoinmunitario: Asociado a candidiasis mucocutánea crónica e insuficiencia renal primaria, llamado Síndrome Poliendocrino Autoinmunitario tipo 1 (APS1), causado por mutaciones en el gen AIRE (Gen Regulador Autoinmunitario).
- Hipoparatiroidismo autosómico dominante: Mutaciones que potencian la función en el gen receptor sensible al calcio (CASR), con lo que se suprime la PTH, causando hipocalcemia e hipercalciuria.
- Hipoparatiroidismo aislado familiar: La forma dominante se debe a mutación en el gen que codifica el péptido precursor de la PTH. La forma recesiva se da por una disfunción del gen del factor de transcripción ausente de las células gliales 2 (GCM2).
- Ausencia congénita: De las glándulas paratiroides, asociada a malformaciones como aplasia del timo y defectos cardiovasculares asociados a 2q11. Principalmente asociado al Síndrome DiGeorge.
Qué es el pseudohipoparatiroidismo
Es causado por una resistencia de los órganos diana a las acciones de la PTH.
La concentración sérica de PTH es normal o alta.
También puede pasar lo mismo con la TSH, FSH/LH, ya que todas estas hormonas utilizan la vía de señalización de los receptores acoplados a la proteína G, por lo que alguna alteración en ella es característica del pseudohipoparatiroidismo.
Se caracteriza por la resistencia de receptores acoplados a la proteína G.
Patología de las Suprarrenales
Síndromes de hiperfunción suprarrenal y su descripción
Son producidos por la secreción excesiva de las tres principales hormonas de la corteza suprarrenal:
Hipercortisolismo (Síndrome de Cushing)
Causado por alteraciones que aumentan la concentración de glucocorticoides.
Cuando es por causas internas, se debe a un microadenoma hipofisario productor de ACTH.
También se da por neoplasias suprarrenales primarias o por producción de ACTH paraneoplásica en diversos tumores (ej. carcinoma de células pequeñas pulmonar).
Síndromes Adrenogenitales (Falta de Cortisol)
La corteza suprarrenal puede secretar un exceso de andrógenos de dos formas:
- Neoplasia corticosuprarrenal (“carcinoma virilizante”).
- Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC).
La HSC es un trastorno genético autosómico recesivo que se caracteriza por defectos en la síntesis de esteroides, generalmente el cortisol.
Como no hay cortisol, se producen más andrógenos que tienen efectos virilizantes.
De la HSC, el subtipo más frecuente es la deficiencia de 21-hidroxilasa.
Hiperaldosteronismo (Hipertensión)
Exceso de aldosterona.
Existe hiperaldosteronismo primario (idiopático o adenoma) y secundario.
El primario se debe a una producción autónoma excesiva de aldosterona que suprime el sistema renina-angiotensina y disminuye la actividad de la renina plasmática.
En el secundario, la liberación de aldosterona está regulada por la activación del sistema renina-angiotensina y se caracteriza por el aumento de la renina plasmática. Se presenta ante el descenso de la perfusión renal, hipovolemia arterial y edema, y también en el embarazo.
Patogenia del síndrome de Cushing
- Trastorno causado por alteraciones que aumentan la concentración de glucocorticoides.
- Puede ser por causas exógenas o endógenas.
- La mayoría de los casos son por administración de glucocorticoides exógenos (iatrogénico).
- El adenoma hipofisario secretor de ACTH representa el 70% de los casos endógenos.
- Afecta más a mujeres adultas jóvenes.
Causas endógenas de síndrome de Cushing
De manera endógena se dividen en dos grupos:
Dependientes de ACTH
- Enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario).
- Síndrome de corticotropina ectópica (ACTH).
Independientes de ACTH
- Adenoma suprarrenal.
- Carcinoma suprarrenal.
- Hiperplasia macronodular.
- Enfermedad suprarrenal nodular pigmentada primaria (mutaciones PRKAR1A-PDE11).
- Síndrome de McCune-Albright (GNAs).
Causas principales de hiperaldosteronismo primario y efectos principales en el riñón
Término usado para un grupo de trastornos caracterizados por secreción excesiva crónica de aldosterona.
Hiperaldosteronismo Primario
Producción autónoma excesiva de aldosterona que suprime el sistema renina-angiotensina y disminuye la actividad de la renina plasmática. La elevación de la presión arterial es la manifestación más frecuente, causada por uno de los tres mecanismos:
- Hiperaldosteronismo Idiopático: Caracterizado por hiperplasia nodular bilateral de las glándulas suprarrenales. Es la causa más frecuente del hiperaldosteronismo primario.
- Neoplasia Corticosuprarrenal: Puede corresponder a un adenoma productor de aldosterona (más frecuente) o a un carcinoma corticosuprarrenal.
- Hiperaldosteronismo Corregible con Glucocorticoides: Es una causa poco frecuente de hiperaldosteronismo familiar primario.
Hiperaldosteronismo Secundario
La liberación de la aldosterona está regulada por la activación del sistema renina-angiotensina. Se caracteriza por aumento de la concentración de renina plasmática y está presente en las siguientes circunstancias:
- Descenso de perfusión renal.
- Hipovolemia arterial/edema.
- Embarazo.
Efecto principal en el riñón: Hipertensión.
Qué es la enfermedad de Addison
Trastorno infrecuente causado por la destrucción progresiva de la corteza suprarrenal.
Las manifestaciones clínicas no aparecen hasta que está comprometido el 90% de la corteza suprarrenal.
El 90% de los casos se deben a uno de estos cuatro factores:
- Suprarrenalitis autoinmune.
- Tuberculosis.
- SIDA.
- Metástasis.
Morfología y características clínicas de los adenomas y carcinomas corticosuprarrenales
Adenoma Corticosuprarrenal
- Suelen ser inactivos.
- Se encuentran por hallazgos casuales o por autopsia.
- Lesión nodular bien delimitada (aprox. 2.5 cm) que expande la suprarrenal.
- Formados por células similares a las de la corteza suprarrenal normal, pero tienen núcleos pequeños.
Carcinoma Corticosuprarrenal
- Aparecen a cualquier edad.
- Tienen más posibilidad de ser funcionantes.
- Son lesiones invasivas grandes (hasta 20 cm) y borran la glándula suprarrenal.
- No están bien delimitadas y tienen zonas con necrosis, hemorragia y cambios quísticos.
Qué es un feocromocitoma, grupo de edad de presentación y características morfológicas esenciales
Son neoplasias formadas por células cromafines, las cuales sintetizan y secretan catecolaminas y, a veces, hormonas peptídicas.
Causa hipertensión, pero se puede corregir mediante cirugía.
Regla del 10 (Feocromocitoma)
- El 10% son extrasuprarrenales, localizados en sitios como los órganos de Zuckerkandl y el cuerpo carotídeo.
- El 10% de los feocromocitomas suprarrenales esporádicos son bilaterales.
- El 10% de los feocromocitomas suprarrenales son malignos en el plano biológico porque tienen metástasis.
- El 10% de los feocromocitomas no están asociados a hipertensión.