Guía para el Uso Racional de Antibióticos

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

Principios generales para el uso racional de los antibióticos

La prescripción de antibióticos debe basarse en una evaluación clínica exhaustiva, considerando los siguientes factores:

Hallazgos clínicos del paciente.
Microorganismos más frecuentes asociados a la infección.
Resultados de la prescripción previa.
Características farmacológicas de los antibióticos.
Posibles asociaciones de antibióticos.
Situaciones particulares del paciente (edad, comorbilidades, etc.).
Vías de administración óptimas.
Dosis apropiadas según la edad del paciente.
Duración adecuada del tratamiento.

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS: HALLAZGOS CLÍNICOS

Examen del paciente:

Es fundamental realizar una evaluación clínica completa, incluyendo:

Signos y síntomas.
Resultados de laboratorio: hemograma completo, frotis de sangre periférica, VSG, pruebas hepáticas, función renal, proteínas C, proteinograma electroforético y sedimento urinario.
Radiografía de tórax y electrocardiograma (EKG).

LOCALIZACIÓN DE LAS INFECCIONES

Infecciones de tipo vírico

Ejemplos de infecciones virales comunes:

Infecciones de vías respiratorias: rinovirus, virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial (VRS), gripe.
Virus herpes simple (1 y 2): queratitis herpética, conjuntivitis folicular, gingivoestomatitis, herpes genital, herpes neonatal.
Virus varicela zoster.
Citomegalovirus (CMV).

Infecciones de origen bacteriano

Las infecciones bacterianas pueden ser:

Infección focalizada:

Se debe determinar el tratamiento de elección y las alternativas, considerando la patología de base del paciente (hepática, renal, autoinmune), la presencia de fiebre de origen infeccioso, los estudios microbiológicos y el síndrome de localización.

Infección sin foco:

Se debe investigar la posibilidad de viajes exóticos y la puerta de entrada de la infección (cutánea, respiratoria, herida).

Edad: factor predictivo

Infancia:

Inmadurez enzimática.
Insuficiencia de transporte y competitividad entre sustancias.
Aumento de la permeabilidad vascular.
Microorganismos propios y su agresividad.

Ancianos:

Función defensiva disminuida.
Labilidad orgánica y deshidratación.
Facilidad para desarrollar bacteriemias.

INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Aspectos epidemiológicos

Las enfermedades infecciosas representan una carga significativa para la salud pública:

Causan el 33% del total de muertes en el mundo.
Entre el 40% y el 50% de los pacientes infectados son atendidos por médicos.
Entre el 5% y el 10% de los pacientes hospitalizados adquieren infecciones intrahospitalarias (IIH).
Muchos pacientes reciben antibióticos sin necesidad.

BASES PARA ESTABLECER TRATAMIENTO EMPÍRICO

El tratamiento empírico se basa en:

Diagnóstico clínico de la infección.
Identificación de los microorganismos causantes más probables.
Presunción de la sensibilidad del patógeno al antibiótico.
Conocimiento de que la infección no es curable sin antimicrobianos.

Elección de antimicrobianos más idóneos:

Se debe seleccionar el antibiótico:

Más eficaz contra el patógeno probable.
Con buena farmacocinética para la ubicación de la infección.
Con la dosis más adecuada, por la vía más útil y cómoda, durante el tiempo necesario para curar la infección.
Que permita un tratamiento coadyuvante para acelerar la curación.

Es importante realizar estudios microbiológicos para identificar al agente causal.

Obtención de muestras adecuadas

Las muestras para estudios microbiológicos deben obtenerse:

Lo más precoz posible.
Antes del inicio del tratamiento antibiótico.
En cantidad suficiente para el estudio.
De forma estéril.

Transporte rápido y eficiente de la muestra

Las muestras deben transportarse:

En los medios adecuados.
En la atmósfera correcta.

PASOS EN EL CONTROL DE LABORATORIO DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA

Estudio microscópico y cultivo.
Identificación del microorganismo.
Estudios de sensibilidad de los microorganismos aislados significativos.
En raras ocasiones, estudio de combinaciones de antibióticos.
Ensayo de antibióticos en fluidos orgánicos.
Niveles plasmáticos de antibióticos.

PARÁMETROS DE LABORATORIO DE ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

Antibiograma.
Concentración mínima inhibitoria (CMI) – CMI50/CMI90.
Concentración mínima bactericida (CMB).
Concentración mínima sérica (CMS).
Niveles plasmáticos de fármacos.

Reacción de hipersensibilidad a sulfamidas

Las sulfamidas pueden causar reacciones de hipersensibilidad, incluyendo:

Exantema cutáneo.
Reacciones fotoalérgicas.
Colapso cardiovascular.
Síndrome de Stevens-Johnson (necrólisis epidérmica tóxica).

La desensibilización puede permitir la continuidad del tratamiento en algunos casos.

Factores que influyen en la Distribución Tisular de los Antibióticos

Fisiopatológicos:

Barrera hematoencefálica.
Vegetaciones en válvulas cardíacas.
Irrigación sanguínea del tejido.
Tejido óseo.

Características físico-químicas del antibiótico:

Unión a proteínas plasmáticas.
pH del medio interno.
Grado de ionización.
Liposolubilidad.

TOXICIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS

BETALACTÁMICOS

Reacciones de hipersensibilidad.
Náuseas y vómitos.
Diarreas.

QUINOLONAS

Náuseas y vómitos (1-5%).
Fotosensibilidad (1%).
Efectos en el sistema nervioso central (SNC): cefalea, convulsiones, agitación.
Arritmias.

AMINOGLUCÓSIDOS

Nefrotoxicidad.
Ototoxicidad.

GLUCOPEPTIDOS

Reacciones asociadas a la administración intravenosa: fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre rojo (10%).
Hipersensibilidad.

SULFAMIDAS

Reacciones de hipersensibilidad: exantema, eritema, necrólisis epidérmica tóxica (2-5%).
Alteraciones hematopoyéticas (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
Anemia aplásica (en pacientes con función medular deprimida, VIH (+) o en tratamiento con citostáticos).

MACRÓLIDOS

Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea.
Tromboflebitis durante la administración intravenosa.
Hepatotoxicidad (estolato de eritromicina).

LINCOSAMINAS

Diarrea.
Colitis pseudomembranosa.
Rash.

TETRACICLINAS

Irritación gastrointestinal.
Reacciones de hipersensibilidad.
Fotosensibilidad.
Inhibición del crecimiento óseo y moteado dental en niños menores de 8 años.

ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA DE LOS ANTIMICROBIANOS

ANTIBIÓTICOS BACTERIOSTÁTICOS:

Tetraciclinas.
Macrólidos.
Cloranfenicol.
Sulfamidas.

ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS:

Beta-lactámicos.
Glucopéptidos.
Aminoglucósidos.
Quinolonas.

Indicaciones que justifican la combinación de antibióticos

La combinación de antibióticos puede ser necesaria en casos de:

Infecciones mixtas odontógenas, abdominales, ginecológicas y superficiales.
Infecciones graves de partes blandas: celulitis, miositis, gangrena gaseosa, fascitis necrotizantes.
Pie diabético.
Osteomielitis crónica.
Infecciones de difícil acceso: prostatitis, osteomielitis, infecciones sobre cuerpos extraños, endocarditis.
Infecciones tardías postoperatorias: abscesos, peritonitis terciaria.
Tratamiento de la infección por VIH (+).

Tratamiento de infecciones mixtas anaerobias

MONOTERAPIA ANTIBIÓTICA

Amoxicilina/ácido clavulánico.
Ampicilina/sulbactam.
Piperacilina/tazobactam.
Imipenem.
Meropenem.

COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

Cefalosporina + metronidazol.
Aminoglucósido + metronidazol.
Cefamicinas combinadas con aminoglucósidos y glucopéptidos.

Infecciones graves de partes blandas

Destacan: fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa, miositis, osteomielitis crónicas, pie diabético, abscesos tardíos de cirugía abdominal o peritonitis terciarias, habitualmente con estado general muy deficiente. Requieren terapia combinada y actuación del cirujano general.

Infecciones de difícil acceso

Globo ocular, próstata, meninges, órganos isquémicos, osteomielitis crónica. Son plurimicrobianas o causadas por gérmenes multiresistentes. Se recomienda la combinación de antibióticos utilizados en infecciones mixtas anaerobias con el uso simultáneo de una ciprofloxacina de 2ª, 3ª o 4ª generación con un glucopéptido para los grampositivos multiresistentes.

Infecciones en pacientes graves, con fallos defensivos sin diagnóstico etiológico

Infecciones en granulocitopénicos, trasplantados, pacientes con ventilación asistida, tardías postoperatorias. Se pueden utilizar las siguientes opciones:

Microorganismos Gramnegativos: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + vancomicina o teicoplanina solas o con aminoglucósido si se sospecha grampositivo multirresistente.
Microorganismos Grampositivos: Imipenem o meropenem, piperacilina/tazobactam (también tienen acción contra microorganismos anaerobios).

En algunos pacientes en los que se sospecha infección fúngica o sigue con fiebre el 4º día se añade anfotericina B.

Factor genético

Pacientes con déficit de G-6PDH:

Son propensos a desarrollar anemia hemolítica con antibióticos oxidantes como cloranfenicol, sulfamidas, nitrofurantoína o ácido nalidíxico. Este déficit es común en la raza negra y ocasional en caucasianos.

Velocidad de acetilación:

El metabolismo de la isoniazida se realiza por acetilación hepática y se excreta por orina en forma acetilada y no acetilada. Este proceso está controlado genéticamente, dividiendo a los individuos en acetiladores lentos y acetiladores rápidos. Este hecho es relevante en pacientes que reciben el fármaco en una administración única semanal, para asegurar el cumplimiento del tratamiento.

Embarazo

El embrión humano es más vulnerable a la teratogenicidad durante el primer trimestre. En el segundo trimestre, los antimicrobianos antimetabolitos, como los antagonistas del ácido fólico (sulfamidas, trimetoprima), son los que pueden ocasionar mayor toxicidad en el feto. En el tercer trimestre, existe una menor capacidad metabólica fetal y un mecanismo competitivo entre los fármacos y determinadas sustancias endógenas (bilirrubina) por la unión a proteínas plasmáticas. Los antibióticos que ocasionan problemas relevantes son las tetraciclinas: hepatotoxicidad en la madre y alteraciones en la dentición del niño.

EMBARAZO Y LACTANCIA

Los antibióticos se pueden clasificar durante el embarazo como:

De baja o nula toxicidad: penicilinas, cefalosporinas y fosfomicina.
De uso con precaución: Aminoglucósidos, vancomicina, clindamicina, imipenem, nitrofurantoína.
Contraindicados: Cloranfenicol, estolato de eritromicina, tetraciclina, fluorquinolonas, cotrimoxazol y metronidazol.

Antibióticos con excreción renal mayoritaria

Aminoglucósidos.
Aztreonam.
Cefalosporinas (excepto ceftriaxona).
Fluorquinolonas.
Imipenem.
Meropenem.
Penicilinas y derivados.
Teicoplanina.
Tetraciclinas.
Trimetoprima.
Vancomicina.

Antibióticos con excreción hepática mayoritaria

Cefoperazona.
Claritromicina.
Cloranfenicol.
Clindamicina.
Doxiciclina.
Eritromicina.
Metronidazol.
Sulfametoxazol.

USO CON PRECAUCIÓN:

Ketoconazol.
Itraconazol.
Fluconazol.
Nitrofurantoína.
Pirazinamida.
Isoniacida.
Rifampicina.

Vía de administración

Factores a considerar:

Gravedad de la infección.
Condiciones fisiológicas del paciente: tolerabilidad oral, estado inmunológico.
Lugar de la infección.

Vía parenteral

Vía intravenosa (IV):

Vía de elección cuando se precisa concentraciones plasmáticas terapéuticas en un tiempo mínimo.
Es esencial respetar el tiempo de infusión del antibiótico para evitar posibles reacciones adversas.

Vía intramuscular (IM):

Su administración depende de la absorción intramuscular del antibiótico, la cual viene determinada por la solubilidad del fármaco.
Vía de elección para el tratamiento de infecciones no complicadas o en pacientes ambulatorios, con antibióticos que no se absorben por vía oral.
Vancomicina y Eritromicina son irritantes por lo que no se administran por vía IM.

Perfusión continua:

Se obtiene concentraciones elevadas y mantenidas que favorecen la eficacia del tratamiento antimicrobiano.
Menor aparición de tromboflebitis, ya que la concentración del antibiótico en la perfusión es menor.
Betalactámicos y glucopéptidos para el tratamiento de infecciones de difícil acceso.

Perfusión intermitente:

Antibióticos cuya actividad depende de la obtención de picos séricos elevados (Cmax) y evitar su toxicidad con concentraciones valles (Cmin) disminuidas.
Aminoglucósidos.