Cambios en el órgano dentino-pulpar

• Mayor espesor de dentina.
• Menor cámara pulpar.
• Menor elasticidad y mayor fragilidad.
• Menor permeabilidad y menor diámetro del túbulo.
• Mayor fibrosis pulpar: reducción de células mesenquimatosas indiferenciadas y aumento de fibroblastos.
• Menor cantidad de células, vasos y nervios.
• Presencia de calcificaciones (no se darán en todos los pacientes).

Inervación del órgano dentino-pulpar

Existen dos tipos de fibras nerviosas:

• Fibras nerviosas tipo A (mielinizadas): Diámetro de 1-6 mm, velocidad de 13-30 m/s. Transmiten información procedente de nociceptores de tipo mecánico. Son responsables de la percepción inmediata del dolor tras el estímulo lesivo (primer dolor). Se encuentran a nivel del plexo, en la periferia de la cámara pulpar.
• Fibras tipo C (desmielinizadas): Responsables del segundo dolor (dolor secundario variante). Tienen un diámetro mucho menor que las tipo A. Muchas fibras se encuentran cerca del plexo, el cual está próximo a la dentina (odontoblastos), y pueden llegar a penetrar dentro del túbulo. Entran por vía apical.

Teorías de la sensibilidad dentaria

• Neural: Los nervios penetran dentro de los túbulos; afirma que la dentina tiene nervios que la atraviesan completamente.
• Transducción odontoblástica: Los odontoblastos actúan como receptores nerviosos. Planteaba una similitud entre los odontoblastos y la célula nerviosa (no fue aceptada).
• Teoría hidrodinámica de Brännström: Afirma que los cambios en el flujo del fluido dentinal son captados por las terminaciones nerviosas ubicadas en el plexo de Raschkow. (Es la teoría aceptada).

Permeabilidad dentinaria

La dentina es permeable, es decir, puede ser penetrada por agua u otros fluidos. Su permeabilidad depende del espesor de la misma, su longitud y el número y diámetro de sus túbulos.

Diferencias entre dolor dentinario y dolor pulpar

• Dolor dentinario: Provocado, muy fuerte, localizado; cesa al eliminar la caries.
• Dolor pulpar: Espontáneo, fuerte, localizado, irradiado o difuso; no cesa al eliminar el estímulo.

Hipersensibilidad dentaria

Es una reacción exagerada donde siempre existe molestia. Es un problema crónico que ocurre debido a que:

• La dentina superficial expuesta es permeable (no toda dentina expuesta será permeable).
• Mayor prevalencia en adultos de 30-50 años.
• Respuesta a estímulos térmicos o táctiles.
• Puede presentarse por: abrasión, erosión, abfracción, recesión gingival, tratamientos periodontales, procedimientos de tallado o blanqueamiento dental.

Nota: Puede haber ausencia de todos estos factores y aun así el paciente presentar hipersensibilidad.

Tratamientos

• Por precipitación mineral: Colocación tópica de agentes que formen precipitados insolubles en los túbulos (pastas y geles).
• Por sellado de filtración: Impregnación de los túbulos con sistemas adhesivos y barnices.

Protectores dentino-pulpares

Clasificación

• Directos: Materiales que el odontólogo utiliza para mantener la integridad de la pulpa y no maltratarla.
• Indirectos: Maniobras que el odontólogo realiza para mantener la integridad de la pulpa y no maltratarla.

Factores para la selección del protector

• Diagnóstico pulpar preoperatorio: Importante para determinar la cantidad de estímulos y agresiones previas que pueden llevar a la muerte pulpar.
• Examen clínico y radiográfico.
• Edad del paciente: A mayor edad, la pulpa se reduce en tamaño, disminuye el aporte sanguíneo, se vuelve más fibrótica y su capacidad de respuesta es menor.
• Permeabilidad dentinaria: Relacionada con la edad y la profundidad de la cavidad.
• Espesor de dentina remanente: El mejor protector pulpar es la dentina natural.

Materiales de protección

• Selladores dentinarios: Espesor muy reducido (pocos micrones). Evitan el paso de sustancias químicas, bloquean túbulos, reducen la microfiltración marginal, actúan como aislantes eléctricos y reducen el galvanismo.
• Sistemas adhesivos: Inducen reacción reparadora, actúan como barrera antibacteriana, aislante químico/eléctrico moderado y tienen acción germicida.
• Vidrio ionomérico: Se utiliza en cavidades profundas (no en exposiciones pulpares). Es el único material adhesivo por naturaleza y el que mejor se adhiere a la estructura dentaria.
• Bases cavitarias: Espesor de 0,5 a 2 mm. Brindan aislamiento térmico, químico y eléctrico; sustituyen la dentina perdida y refuerzan la estructura.
• Policarboxilato: Propiedades mecánicas menores, adhesivo, no libera fluoruros y su manipulación es compleja.
• Óxido de zinc-eugenol mejorado: Base muy utilizada en la actualidad.

Aplicación clínica

• Cavidades superficiales (hasta 0,5 mm del límite amelodentinario): Uso de barniz o sistema adhesivo (amalgama) o sistema adhesivo (resina).
• Cavidades de profundidad intermedia (0,5 a 2 mm): Vidrio ionomérico + barniz/sistema adhesivo (amalgama) o sistema adhesivo (resina).
• Cavidades profundas (más de 2 mm): Alto riesgo para la pulpa. Uso de vidrio ionomérico + barniz o adhesivo (amalgama) o vidrio ionomérico + sistema adhesivo (resina).